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摘 要 目的：比较金属骨针与AO克氏针张力带固定治疗髌骨骨折的临床疗效。方法：收治髌骨骨折患者58例，根据内固定情况分为金属骨针张力带和AO克氏针张力带固定治疗组。两组均采用切开复位内固定方式，比较两组治疗的手术及康复情况。综合以上指标判定两种内固定方式的疗效。结果：两组手术方式治疗髌骨骨折的临床疗效差异有统计学意义（P<0.05）。金属骨针组术后并发症较少，治疗效果优良率、膝关节活动度、骨折愈合优良率均高于AO克氏针张力带组。结论：金属骨针张力带内固定治疗髌骨骨折是一种成熟的技术，适用于髌骨骨折的治疗。符合生物力学内固定的原则，操作简便、固定牢靠、手术时间短、术后并发症少、利于术后早期功能锻炼。
关键词 髌骨骨折 金属骨针 AO克氏针 临床疗效
髌骨是人体最大的籽骨，是膝关节的组成部分。髌骨骨折占全部骨折损伤的1%[1]，大部分髌骨骨折是由直接暴力与间接暴力联合所致，髌骨骨折可造成膝关节伸膝装置连续性丧失及潜在的髌股关节失配。2010年5月-2013年5月收治髌骨骨折患者58例，分别采用金属骨针张力带和AO克氏针张力带固定进行治疗，比较两种内固定方式的疗效，现将结果总结报告如下。
资料与方法
2010年5月-2013年5月收治髌骨骨折患者58例，入院后均通过询问病史、临床症状检查、X线片（必要时三维CT检查）确诊为髌骨骨折。其中男37例，女21例，年龄30～67岁，平均48.5岁。病灶位于右侧36例，左侧22例。自己摔伤40例，交通事故伤10例，高处坠落伤8例。闭合性损伤57例，开放性外伤1例。入选患者根据AO分型标准均为C型骨折，需手术治疗。其中32例采用金属骨针张力带内固定，26例采用AO克氏针张力带内固定治疗。
手术方法：①金属骨针张力带组：仰卧位，患者均采用联合阻滞麻醉，采用前内侧纵弧形切口，膝关节屈曲15°。切开皮肤、皮下，逐层分离各层直至完全暴露骨折块，洗净关节内积血，冲洗关节腔。清理血肿及细小碎骨快。直至骨折面露出新鲜骨面。用巾钳复位骨折块。根据髌骨大小及厚度，选择长度及粗细合适的金属骨针。从髌骨近端向远端平行打入两根金属骨针并从下极穿出。选择粗细合适钢丝从金属骨针针孔穿过。暴露髌骨上极骨面。将金属骨针针孔旋转下拉至髌骨上缘水平。再将近端金属骨针掐腰处掰断。用同样方法在金属骨针远端暴露针尾，将钢丝在髌前做“8”字交叉后绕过金属骨针远端，在髌骨上极附近打结拧紧。金属骨针针尾在下极外保留约5mm剪断。另1根金属骨针同法操作。术后1周行膝关节适当屈伸活动练习。②AO克氏针张力带组：仰卧位，患者均采用联合阻滞麻醉，麻醉生效后，骨折采用髌前纵弧形切口，膝关节屈曲15°。切开皮肤、皮下，逐层分离各层直至完全暴露骨折块，洗净关节内积血，冲洗关节腔。清理骨折块处坏死组织、血肿、及细小碎骨快。直至骨折面露出新鲜骨面。试着用巾钳复位骨折块。根据髌骨大小及厚度，选择长度及粗细合适的AO克氏针。电钻上AO克氏针，膝关节呈屈曲位，用2枚可氏针纵行贯穿骨折线，用钢丝在髌前“8”字交叉，上下绕于克氏针后，收紧扭结，将克氏针近端过长针体剪短并折弯，针体头朝向骨面，以防止钢丝脱落。远端针尾保留略5mm，将多余的剪掉。术后1周行膝关节适当屈伸活动练习。
疗效判断标准：两组病例随访1～2年，根据胥少汀等提出的标准[2]，按骨折复位、骨折愈合、膝关节活动和行走功能及术后并发症等方面评价，将收集的数据进行统计学处理，采用SPSS14.0软件进行分析。
结 果
经χ2检验，两组手术方式的临床疗效及术后并发症差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、2。
讨 论
髌骨骨折占全部骨折的1%，对髌骨骨折的治疗，应最大限度的恢复关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面光滑者给予牢靠内固定，早起活动膝关节恢复其功能，防止膝关节僵硬及创伤性关节炎发生。髌骨骨折移位超过2～3cm，关节面不平整超过2cm，合并伸肌支持带撕裂，最好采用手术治疗[2]。
AO克氏针张力带固定是一种经典的固定方式，可用于髌骨骨折的任一类型。这种方法符合人体的生物力学特性，可任意调整方向，复位比较方便，固定牢靠。一根钢丝绕过克氏针后打结拧紧。钢丝要尽量贴紧髌骨关节面，可防止术后功能练习时髌骨关节面张开。对后方髌骨关节面产生加压作用，抵消了髌骨的弯曲应力，使髌骨关节面达到或接近解剖复位，为髌骨骨折愈合创造了良好的生物力学条件。但是这种方法也有缺点：术中若克氏针尾端剪去太多会导致钢丝滑脱；剪去过少会刺激皮肤，甚至穿出皮肤，引起痛疼或感染。术中克氏针一端需折弯以防止克氏针和钢丝滑动，但术中操作时克氏针保留的长度及折弯的角度不是很好把握。若弯曲过长针端朝向皮肤可以引起皮肤痛疼及滑囊炎，甚至穿破皮肤，引起感染，影响术后功能练习。AO克氏针张力带固定是用1根钢丝绕两根克氏针作髌前8字固定，若术中操作时两根克氏针偏离髌骨中心的距离不相等，在膝关节屈伸活动时会产生侧向应力，使内固定失败导致侧方移位。对于髌骨粉碎性骨折的患者，根据内固定的需要可能需要多根克氏针进行固定，且克氏针的方向及位置有时不规则，用一根钢丝绕克氏针固定可使钢丝受力不均匀，甚至有些克氏针没有与钢丝接触[3]。术后功能练习时易导致克氏针退针。克氏针本身光滑，在功能锻炼过程中反复的屈伸活动及软组织的牵拉可使钢丝与克氏针的滑动导致克氏针移动，反复活动可引起内固定松动，易引起钢丝沿针尾方向滑落，造成侧方移位。二次手术取内固定时手术切口较长，有时甚至需要开几个切口。钢丝取出较困难，有时可导致钢丝折断，增加了创伤及手术时间，甚至可导致髌骨再次骨折，减少了患者下地时间，甚至增加了患者的治疗费用。
金属骨针张力带固定治疗髌骨骨折同样符合生物力学内固定的原则，操作简便、手术时间短、固定牢靠、术后并发症少、有利于术后早期功能锻炼。此金属骨针应用于髌骨骨折的治疗，有各种不同长短及粗细的型号可供选择。使用起来方便、快捷。术中钢丝从针孔穿过，贴近髌骨，使骨针不可能上下滑动。骨针不滑动，钢丝就不会脱落。骨针带孔一端设计合理，从掐腰处掰断后，剩余部分较短。针尾端根据需要仅留2～3mm，不会刺激皮肤，更不会穿出皮肤引起痛疼及感染。骨针不需要弯曲，不存在旋转问题，克服了AO克氏针张力带固定中因克氏针旋转导致钢丝滑脱问题。金属骨针与钢丝构成的结构独立性较高。此种方法不会因为骨针在髌骨中的位置不对称而失去稳定性，克服了在两根钢丝间产生扭矩力量的弊病。骨针带孔端做小切口将钢丝紧贴骨面，避免了软组织在骨折复位固定中及患者术后行膝关节屈伸活动时可导致钢丝及骨针松动的影响，使内固定更加牢靠。有学者认为克氏针折弯是导致钢丝滑脱、克氏针退针等并发症的重要原因[4，5]，针尾尽量剪短，不需要折弯。可大大降低此类并发症的发生。应用此种术式恰恰都避免了上述并发症的发生。二次手术取出内固定物时，因我们在一次手术中将钢丝打结处和骨针针孔放在同一端，取内固定物时，只需在骨针针孔端做一小切口，就可将骨针及钢丝都取出。且在局部麻醉下门诊手术室即可完成。减轻了患者因手术导致的恐惧感及创伤痛苦，也减少了患者治疗费用和家庭经济负担[6]。此术式对于髌骨粉碎性骨折的患者也同样适应。避免了髌骨切除而导致术后恢复不良后果。综上所述，金属骨针张力带固定治疗髌骨骨折比较简单实用，手术操作时间短，术后并发症少，术后可早期行功能练习，二次手术取内固定时手术损伤小，值得应用。
参考文献
1 Spring or um HP，Siewe J，Dar gel J，et al.Classification and treatment of patella fractures[J].Orthopade，2011，40（10）：877-880.
2 戴建辉，吴育俊，林海滨，等.预剪断式带孔克氏针系统内固定髌骨骨折的临床疗效[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（12）：1116-1117.
3 刘威，冯峰，朱海明，等.克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折并发症及失败原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（3）：205-206.
4 Chalidis BE，Tsiridis E，Tragas，et al.Management of periprosthetie patellar fractures.A systematic review of literature[J].Injury，2007，38（6）：714-724.
5 刘爱峰，金鸿宾，王志彬，等.髌骨骨折固定研究进展[J].中国矫形外科杂志，2010，18（2）：128-131.
6 郑泽锋，叶茂，张金金.两种内固定术对髌骨骨折治疗的比较[J].中国现代医生，2008，46（19）：32.
关键词 髌骨骨折 金属骨针 AO克氏针 临床疗效
髌骨是人体最大的籽骨，是膝关节的组成部分。髌骨骨折占全部骨折损伤的1%[1]，大部分髌骨骨折是由直接暴力与间接暴力联合所致，髌骨骨折可造成膝关节伸膝装置连续性丧失及潜在的髌股关节失配。2010年5月-2013年5月收治髌骨骨折患者58例，分别采用金属骨针张力带和AO克氏针张力带固定进行治疗，比较两种内固定方式的疗效，现将结果总结报告如下。
资料与方法
2010年5月-2013年5月收治髌骨骨折患者58例，入院后均通过询问病史、临床症状检查、X线片（必要时三维CT检查）确诊为髌骨骨折。其中男37例，女21例，年龄30～67岁，平均48.5岁。病灶位于右侧36例，左侧22例。自己摔伤40例，交通事故伤10例，高处坠落伤8例。闭合性损伤57例，开放性外伤1例。入选患者根据AO分型标准均为C型骨折，需手术治疗。其中32例采用金属骨针张力带内固定，26例采用AO克氏针张力带内固定治疗。
手术方法：①金属骨针张力带组：仰卧位，患者均采用联合阻滞麻醉，采用前内侧纵弧形切口，膝关节屈曲15°。切开皮肤、皮下，逐层分离各层直至完全暴露骨折块，洗净关节内积血，冲洗关节腔。清理血肿及细小碎骨快。直至骨折面露出新鲜骨面。用巾钳复位骨折块。根据髌骨大小及厚度，选择长度及粗细合适的金属骨针。从髌骨近端向远端平行打入两根金属骨针并从下极穿出。选择粗细合适钢丝从金属骨针针孔穿过。暴露髌骨上极骨面。将金属骨针针孔旋转下拉至髌骨上缘水平。再将近端金属骨针掐腰处掰断。用同样方法在金属骨针远端暴露针尾，将钢丝在髌前做“8”字交叉后绕过金属骨针远端，在髌骨上极附近打结拧紧。金属骨针针尾在下极外保留约5mm剪断。另1根金属骨针同法操作。术后1周行膝关节适当屈伸活动练习。②AO克氏针张力带组：仰卧位，患者均采用联合阻滞麻醉，麻醉生效后，骨折采用髌前纵弧形切口，膝关节屈曲15°。切开皮肤、皮下，逐层分离各层直至完全暴露骨折块，洗净关节内积血，冲洗关节腔。清理骨折块处坏死组织、血肿、及细小碎骨快。直至骨折面露出新鲜骨面。试着用巾钳复位骨折块。根据髌骨大小及厚度，选择长度及粗细合适的AO克氏针。电钻上AO克氏针，膝关节呈屈曲位，用2枚可氏针纵行贯穿骨折线，用钢丝在髌前“8”字交叉，上下绕于克氏针后，收紧扭结，将克氏针近端过长针体剪短并折弯，针体头朝向骨面，以防止钢丝脱落。远端针尾保留略5mm，将多余的剪掉。术后1周行膝关节适当屈伸活动练习。
疗效判断标准：两组病例随访1～2年，根据胥少汀等提出的标准[2]，按骨折复位、骨折愈合、膝关节活动和行走功能及术后并发症等方面评价，将收集的数据进行统计学处理，采用SPSS14.0软件进行分析。
结 果
经χ2检验，两组手术方式的临床疗效及术后并发症差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、2。
讨 论
髌骨骨折占全部骨折的1%，对髌骨骨折的治疗，应最大限度的恢复关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面光滑者给予牢靠内固定，早起活动膝关节恢复其功能，防止膝关节僵硬及创伤性关节炎发生。髌骨骨折移位超过2～3cm，关节面不平整超过2cm，合并伸肌支持带撕裂，最好采用手术治疗[2]。
AO克氏针张力带固定是一种经典的固定方式，可用于髌骨骨折的任一类型。这种方法符合人体的生物力学特性，可任意调整方向，复位比较方便，固定牢靠。一根钢丝绕过克氏针后打结拧紧。钢丝要尽量贴紧髌骨关节面，可防止术后功能练习时髌骨关节面张开。对后方髌骨关节面产生加压作用，抵消了髌骨的弯曲应力，使髌骨关节面达到或接近解剖复位，为髌骨骨折愈合创造了良好的生物力学条件。但是这种方法也有缺点：术中若克氏针尾端剪去太多会导致钢丝滑脱；剪去过少会刺激皮肤，甚至穿出皮肤，引起痛疼或感染。术中克氏针一端需折弯以防止克氏针和钢丝滑动，但术中操作时克氏针保留的长度及折弯的角度不是很好把握。若弯曲过长针端朝向皮肤可以引起皮肤痛疼及滑囊炎，甚至穿破皮肤，引起感染，影响术后功能练习。AO克氏针张力带固定是用1根钢丝绕两根克氏针作髌前8字固定，若术中操作时两根克氏针偏离髌骨中心的距离不相等，在膝关节屈伸活动时会产生侧向应力，使内固定失败导致侧方移位。对于髌骨粉碎性骨折的患者，根据内固定的需要可能需要多根克氏针进行固定，且克氏针的方向及位置有时不规则，用一根钢丝绕克氏针固定可使钢丝受力不均匀，甚至有些克氏针没有与钢丝接触[3]。术后功能练习时易导致克氏针退针。克氏针本身光滑，在功能锻炼过程中反复的屈伸活动及软组织的牵拉可使钢丝与克氏针的滑动导致克氏针移动，反复活动可引起内固定松动，易引起钢丝沿针尾方向滑落，造成侧方移位。二次手术取内固定时手术切口较长，有时甚至需要开几个切口。钢丝取出较困难，有时可导致钢丝折断，增加了创伤及手术时间，甚至可导致髌骨再次骨折，减少了患者下地时间，甚至增加了患者的治疗费用。
金属骨针张力带固定治疗髌骨骨折同样符合生物力学内固定的原则，操作简便、手术时间短、固定牢靠、术后并发症少、有利于术后早期功能锻炼。此金属骨针应用于髌骨骨折的治疗，有各种不同长短及粗细的型号可供选择。使用起来方便、快捷。术中钢丝从针孔穿过，贴近髌骨，使骨针不可能上下滑动。骨针不滑动，钢丝就不会脱落。骨针带孔一端设计合理，从掐腰处掰断后，剩余部分较短。针尾端根据需要仅留2～3mm，不会刺激皮肤，更不会穿出皮肤引起痛疼及感染。骨针不需要弯曲，不存在旋转问题，克服了AO克氏针张力带固定中因克氏针旋转导致钢丝滑脱问题。金属骨针与钢丝构成的结构独立性较高。此种方法不会因为骨针在髌骨中的位置不对称而失去稳定性，克服了在两根钢丝间产生扭矩力量的弊病。骨针带孔端做小切口将钢丝紧贴骨面，避免了软组织在骨折复位固定中及患者术后行膝关节屈伸活动时可导致钢丝及骨针松动的影响，使内固定更加牢靠。有学者认为克氏针折弯是导致钢丝滑脱、克氏针退针等并发症的重要原因[4，5]，针尾尽量剪短，不需要折弯。可大大降低此类并发症的发生。应用此种术式恰恰都避免了上述并发症的发生。二次手术取出内固定物时，因我们在一次手术中将钢丝打结处和骨针针孔放在同一端，取内固定物时，只需在骨针针孔端做一小切口，就可将骨针及钢丝都取出。且在局部麻醉下门诊手术室即可完成。减轻了患者因手术导致的恐惧感及创伤痛苦，也减少了患者治疗费用和家庭经济负担[6]。此术式对于髌骨粉碎性骨折的患者也同样适应。避免了髌骨切除而导致术后恢复不良后果。综上所述，金属骨针张力带固定治疗髌骨骨折比较简单实用，手术操作时间短，术后并发症少，术后可早期行功能练习，二次手术取内固定时手术损伤小，值得应用。
参考文献
1 Spring or um HP，Siewe J，Dar gel J，et al.Classification and treatment of patella fractures[J].Orthopade，2011，40（10）：877-880.
2 戴建辉，吴育俊，林海滨，等.预剪断式带孔克氏针系统内固定髌骨骨折的临床疗效[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（12）：1116-1117.
3 刘威，冯峰，朱海明，等.克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折并发症及失败原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（3）：205-206.
4 Chalidis BE，Tsiridis E，Tragas，et al.Management of periprosthetie patellar fractures.A systematic review of literature[J].Injury，2007，38（6）：714-724.
5 刘爱峰，金鸿宾，王志彬，等.髌骨骨折固定研究进展[J].中国矫形外科杂志，2010，18（2）：128-131.
6 郑泽锋，叶茂，张金金.两种内固定术对髌骨骨折治疗的比较[J].中国现代医生，2008，46（19）：32.