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摘要：近年研究表明,无创通气在慢性阻塞性肺疾病、心源性肺水肿以及有创-无创序贯治疗等方面的应用日趋广泛,其技术、经验渐趋成熟,但在急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、严重急性呼吸综合征等方面的应用研究较少,且应用效果尚有一定争议。本文对无创通气的一些临床应用进行阐述。
关键词：呼吸衰竭 无创通气 临床应用
【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)08-0209-02
机械通气在各种严重呼吸衰竭的抢救和治疗已被广泛应用,其中有创通气需建立人工气道,给患者带来一定的痛苦,也引起多种并发症,因此尽管其疗效肯定,临床上存在严重呼吸衰竭时,才会考虑应用。自1989年Meudri应用无创通气（NPPV)治疗急性呼衰后,无创通气已成为治疗各种原因导致的呼吸衰竭的一线治疗方法。
1 无创通气的概念
无创通气(NIV)是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称,本文所指NIV主要系经口、鼻面罩实施的持续气道正压通气(CPAP)和间歇正压通气(IPPV)。近10余年来经过大规模的随机临床对照研究,进一步证实了NIV的有效性和可依从性,正在成为急性呼吸功能衰竭的一线治疗方法。NIV可避免气管插管及相关并发症,提高了通气治疗的成功率,缩短了通气治疗和住院的时间,降低了医疗费用。但NIV只是可以避免气管插管的一种方法,并不能取代有创通气,二者各有利弊,关键是选好适应证。
2 无创通气的临床应用
2.1 在睡眠呼吸障碍性疾病的应用。NPPV特别是持续气道正压通气(CPAP)技术已成为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)较为常用的治疗手段之一,近年,尽管更为舒适、更符合生理过程的双水平呼吸道正压通气(BiPAP)机及自动CPAP机(Auto2CPAP)也有应用,但CPAP仍然是临床治疗OSAHS的首选方法。临床研究表明,长期应用NPPV不但可以减轻或完全缓解鼾声、呼吸暂停、睡眠低氧血症和睡眠结构紊乱,还可以控制或治愈OSAHS引发的多系统并发症,提高患者的生活和生存质量。近期研究显示,积极治疗睡眠呼吸障碍对心血管疾病有特异和无法取代的作用。治疗睡眠呼吸障碍可以预防和治疗患者合并的高血压、心力衰竭等心血管并发病,CPAP治疗后,低氧血症被纠正,交感神经兴奋性降低到正常水平,血管张力下降,高血压得到不同程度的控制,而BiPAP适用于伴有高碳酸血症呼吸衰竭和不能适应或耐受CPAP的患者。
2.2 慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期的应用。COPD急性加重期的患者由于气道弹性受限,气道阻力增加及内源性呼气末正压(PEEPi)的影响,使其呼吸肌功耗增加,產生呼吸肌疲劳,继而出现低氧、高碳酸血症及一系列临床表现,无创通气在患者吸气相给予一个正压支持,增加肺通气量,减轻呼吸肌疲劳,改善通气泵功能,在呼气相给予一个压力对抗PEEPi,增加功能残气量,改善氧合,因此,无创通气在COPD急性加重期有很大应用价值。目前无创通气在COPD急性加重期应用的研究较多,多数研究结果基本一致,认为其疗效确切,但所做的研究样本量均较小,其中以Plant等的随机多中心实验影响较大,且样本量较大,Plant等选择来自14所医院的236名中重度急性加重期患者,其中118例接受标准药物治疗及NPPV治疗,治疗前两组的有着相似的血气结果,治疗后插管例数,无创组18例,对照组32例(P=0.22),死亡例数无创组12例,对照组24例(P=0.05),治疗4h后pH,PaCO2及呼吸频率改善明显(P<0.01)在另一项多中心实验中,Brochard将85例COPD急性加重期患者分为标准组42例,无创组43例,治疗1h后无创组血气指标明显改善,且插管率、并发症发生率、病死率、住院时间等指标均明显低于标准组,故目前认为COPD急性加重期,应用无创通气可显著降低插管率、病死率、并发症发生率、改善血气及临床症状,但也有相反的报道,Barbe将20例COPD急性加重期患者分为无创组及对照组各10例,治疗后无创组与对照组比较,插管率、病死率及住院时间并无下降,但两组均无死亡及插管病例,这可能与两组患者病情较轻有关。
2.3 在免疫功能低下患者的应用。随着人口老龄化,恶性肿瘤等慢性疾病的增加,免疫功能低下患者并发肺部感染越来越多,有不少患者最终发展为呼吸衰竭,需要机械通气治疗。由于重度免疫缺陷患者有创通气极易发生与之相关的高危并发症,故NPPV特别适用于此类患者,并取得了较好效果,对因高龄、虚弱等不适用有创通气的急性呼吸衰竭(ARF)患者应用NPPV治疗总的成功率可达60%～70%,治疗成功的患者气体交换迅速改善,即使呼吸衰竭未获得纠正,NPPV也可缓解呼吸困难症状。
2.4 在限制性通气障碍疾病的应用。对由神经肌肉性疾病或胸廓异常引起胸壁顺应性减低导致的慢性呼吸衰竭患者,IPPV是支持通气的第一选择。在急性加重时可持续应用IPPV,并配合人工辅助排痰,这样可减少住院需要。对限制性肺疾病如肺间质纤维化,由于在终末期的严重低氧血症和低肺顺应性,IPPV无太多作用,除非有急性可逆性情况作为恶化的诱因。
3 小结
NPPV技术是人工呼吸支持技术发展的方向之一,其临床应用指征在逐渐扩大,给各种类型的呼吸衰竭增添了新的治疗手段,提高了抢救成功率。但无创通气也有不足之处,如通气时死腔气量较大,压力较高时容易发生鼻(面)罩漏气。对于支气管肺感染严重,呼吸道分泌物多,中枢神经系统受到严重抑制的患者则难以产生满意的疗效。
参考文献
[1] HilbertG,GrusonD,VargasF,et al.Noninvasive ventilation in immunosuppressed patien tswithpulmonary in filtrates,fever,and acute respiratory failure[J].NEnglJMed,2001,344:481-487
关键词：呼吸衰竭 无创通气 临床应用
【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)08-0209-02
机械通气在各种严重呼吸衰竭的抢救和治疗已被广泛应用,其中有创通气需建立人工气道,给患者带来一定的痛苦,也引起多种并发症,因此尽管其疗效肯定,临床上存在严重呼吸衰竭时,才会考虑应用。自1989年Meudri应用无创通气（NPPV)治疗急性呼衰后,无创通气已成为治疗各种原因导致的呼吸衰竭的一线治疗方法。
1 无创通气的概念
无创通气(NIV)是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称,本文所指NIV主要系经口、鼻面罩实施的持续气道正压通气(CPAP)和间歇正压通气(IPPV)。近10余年来经过大规模的随机临床对照研究,进一步证实了NIV的有效性和可依从性,正在成为急性呼吸功能衰竭的一线治疗方法。NIV可避免气管插管及相关并发症,提高了通气治疗的成功率,缩短了通气治疗和住院的时间,降低了医疗费用。但NIV只是可以避免气管插管的一种方法,并不能取代有创通气,二者各有利弊,关键是选好适应证。
2 无创通气的临床应用
2.1 在睡眠呼吸障碍性疾病的应用。NPPV特别是持续气道正压通气(CPAP)技术已成为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)较为常用的治疗手段之一,近年,尽管更为舒适、更符合生理过程的双水平呼吸道正压通气(BiPAP)机及自动CPAP机(Auto2CPAP)也有应用,但CPAP仍然是临床治疗OSAHS的首选方法。临床研究表明,长期应用NPPV不但可以减轻或完全缓解鼾声、呼吸暂停、睡眠低氧血症和睡眠结构紊乱,还可以控制或治愈OSAHS引发的多系统并发症,提高患者的生活和生存质量。近期研究显示,积极治疗睡眠呼吸障碍对心血管疾病有特异和无法取代的作用。治疗睡眠呼吸障碍可以预防和治疗患者合并的高血压、心力衰竭等心血管并发病,CPAP治疗后,低氧血症被纠正,交感神经兴奋性降低到正常水平,血管张力下降,高血压得到不同程度的控制,而BiPAP适用于伴有高碳酸血症呼吸衰竭和不能适应或耐受CPAP的患者。
2.2 慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期的应用。COPD急性加重期的患者由于气道弹性受限,气道阻力增加及内源性呼气末正压(PEEPi)的影响,使其呼吸肌功耗增加,產生呼吸肌疲劳,继而出现低氧、高碳酸血症及一系列临床表现,无创通气在患者吸气相给予一个正压支持,增加肺通气量,减轻呼吸肌疲劳,改善通气泵功能,在呼气相给予一个压力对抗PEEPi,增加功能残气量,改善氧合,因此,无创通气在COPD急性加重期有很大应用价值。目前无创通气在COPD急性加重期应用的研究较多,多数研究结果基本一致,认为其疗效确切,但所做的研究样本量均较小,其中以Plant等的随机多中心实验影响较大,且样本量较大,Plant等选择来自14所医院的236名中重度急性加重期患者,其中118例接受标准药物治疗及NPPV治疗,治疗前两组的有着相似的血气结果,治疗后插管例数,无创组18例,对照组32例(P=0.22),死亡例数无创组12例,对照组24例(P=0.05),治疗4h后pH,PaCO2及呼吸频率改善明显(P<0.01)在另一项多中心实验中,Brochard将85例COPD急性加重期患者分为标准组42例,无创组43例,治疗1h后无创组血气指标明显改善,且插管率、并发症发生率、病死率、住院时间等指标均明显低于标准组,故目前认为COPD急性加重期,应用无创通气可显著降低插管率、病死率、并发症发生率、改善血气及临床症状,但也有相反的报道,Barbe将20例COPD急性加重期患者分为无创组及对照组各10例,治疗后无创组与对照组比较,插管率、病死率及住院时间并无下降,但两组均无死亡及插管病例,这可能与两组患者病情较轻有关。
2.3 在免疫功能低下患者的应用。随着人口老龄化,恶性肿瘤等慢性疾病的增加,免疫功能低下患者并发肺部感染越来越多,有不少患者最终发展为呼吸衰竭,需要机械通气治疗。由于重度免疫缺陷患者有创通气极易发生与之相关的高危并发症,故NPPV特别适用于此类患者,并取得了较好效果,对因高龄、虚弱等不适用有创通气的急性呼吸衰竭(ARF)患者应用NPPV治疗总的成功率可达60%～70%,治疗成功的患者气体交换迅速改善,即使呼吸衰竭未获得纠正,NPPV也可缓解呼吸困难症状。
2.4 在限制性通气障碍疾病的应用。对由神经肌肉性疾病或胸廓异常引起胸壁顺应性减低导致的慢性呼吸衰竭患者,IPPV是支持通气的第一选择。在急性加重时可持续应用IPPV,并配合人工辅助排痰,这样可减少住院需要。对限制性肺疾病如肺间质纤维化,由于在终末期的严重低氧血症和低肺顺应性,IPPV无太多作用,除非有急性可逆性情况作为恶化的诱因。
3 小结
NPPV技术是人工呼吸支持技术发展的方向之一,其临床应用指征在逐渐扩大,给各种类型的呼吸衰竭增添了新的治疗手段,提高了抢救成功率。但无创通气也有不足之处,如通气时死腔气量较大,压力较高时容易发生鼻(面)罩漏气。对于支气管肺感染严重,呼吸道分泌物多,中枢神经系统受到严重抑制的患者则难以产生满意的疗效。
参考文献
[1] HilbertG,GrusonD,VargasF,et al.Noninvasive ventilation in immunosuppressed patien tswithpulmonary in filtrates,fever,and acute respiratory failure[J].NEnglJMed,2001,344:481-487