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摘要：目的 ：探讨预见性护理在恶性梗阻性黄疸患者介入治疗中的应用效果。方法 ：自行设计预见性护理方法，于2013年7月-2014年6月对我院恶性梗阻性黄疸患者须行介入治疗的134例病人进行了常规护理和预见性护理比较研究，2014.1-6月的68例设为观察组采取预见性护理方法，2013.7-12月66例设为对照组采取常规护理方法。比较2组患者相关并发症的发生率及对护理服务的满意度。结果：相关并发症的发生率，观察组为32.5% ，对照组为57.6%，观察组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）；对护理服务的满意度，观察组对护理服务的满意度明显高于对照组（P<0.05）。结论： 在恶性梗阻性黄疸患者介入治疗中应用预见性护理可以明显降低相关并发症的发生率，提高患者对护理服务的满意度，提高治疗质量，优化护患关系，值得应用推广。
关键词：恶性梗阻性黄疸；预见性护理；介入治疗；应用效果
恶性梗阻性黄疸是指由原发性胆管癌、壶腹癌、胰腺癌、肝癌或其它部位癌肿转移压迫胆道而引起的梗阻性黄疽[1]。恶性梗阻性黄疸由于各种恶性肿瘤侵犯和压迫，引起胆道不同部位的压迫和闭塞，导致肝功能迅速衰竭，确诊时常已失去手术治疗时机，近年来随着介入放射学兴起，经皮肝穿刺胆道支架置入术与引流术（PTCD）为治疗胆道狭窄、闭塞提供了全新治疗手段。然而PTCD的术后并发症直接影响术后疗效及生存期，因此更好的预防和治疗并发症显得尤为重要[2]。为提高恶性梗阻性黄疸介入治疗的护理质量，降低术后并发症的发生率，笔者在查阅大量文献的基础上自行设计预见性护理方法，于2014年1月-2014年6月对本院恶性梗阻性黄疸行介入治疗的患者进行预见性护理研究，取得不错的效果，现报导如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2013年7月至2013年12月在我院住院的66例恶性梗阻性黄疸行介入手术治疗的患者设为对照组，其中男32例，女34 例；年龄32 ～ 76 岁，平均（55.28±8.91）岁。2014 年1月至2014 年6月住院的68例患者设为观察组，其中男36 例，女32 例；年龄34 ～ 75 岁，平均（56.45±9.51）岁。两组一般资料差异无统计学意义（ > 0.05）。
1.2 研究方法 对照组采取常规护理方法，观察组在常规护理的基础上针对患者术后常见并发症实施预见性护理。
1.2.1 护理方法
1.2.1.1 出血 PTCD术后引起出血的原因多为穿刺造成血管损伤所致。术前：（1） 动态监测患者的血色素值，PLT 值，出、凝血时间，凝血酶原时间等。（2） 确保按时按量正确给药，减少不必要穿刺，注射部位应加压止血。（3） 术前补充维生素 K及足量的维生素B、C及微量元素。（4） 重度黄疸患者禁止患者刷牙，应用2%硼酸水或0.5%甲硝唑溶液漱口，每日5次，或给予口腔护理。（4）术前做好随时输血的准备。术后：（1） 床旁备出血常用的抢救药品及器械，并处于良好的备用状态。（2） 术中出血多的患者在术中和术后及时补充各种凝血因子、血小板等促凝物质和抑肽酶、止血环酸等抗纤溶药物。（3） 术后一周内保持两条外周静脉通路或一条中心静脉通路。（4） 加强术后生命体征的监测，术后前三天每小时测一次血压、脉搏、呼吸，如遇病情变化随时增加检测次数，病情稳定后每天测四次血压、脉搏、呼吸，直至病人出院。手术后监测患者CVP，若CVP低于0.49kPa（5cmH2O），则立即报告医生，判断是否有出血发生。（5） 密切观察患者的引流液、面色、腹部体征及生命体征等（6） 必要时根据医嘱预防性使用止血药物（如激活因子 VII 等）治疗。
1.2.1.2 胆道感染 胆道感染是最常见的并发症，术前：应使用大剂量有效抗生素。术后：保证胆道通畅的前提下积极行胆汁细菌培养及血培养并根据培养结果及时调整抗生素，对于外引流患者可尝试经引流管行胆道冲洗。
1.2.1.3 肾功能不全 术前：（1） 给予适当输血、补液，纠正低血容量，维持水电解质及酸碱平衡。（2） 饮食治疗：患者术前应进食高热量、高维生素、优质低蛋白饮食。术后：（1）术后 1、3、5、7 日晨查血生化，密切监测患者血尿素氮、血肌酐和血钾等实验室指标变化情况。（2） 合理输液、输血，保持充足的血容量及输液量，使血压稳定，以确保肾脏足够的血液灌注。（3） 密切观察和记录尿量。（4）预防性应用药物保护肾功能。（5） 密切观察生命体征，定时测 T、P、R、BP，一旦出现少尿、无尿、电解质紊乱等肾功能衰竭的先兆时，应立即通知医生。（6） 合理应用抗生素。应绝对禁止使用影响肾功能或产生肾毒性的药物。（7） 补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢。
1.2.1.4 其他 术前：（1）黄疸严重者应勤洗澡，更换衣服，并劝导其尽量避免搔抓皮肤，以免继发感染。（2）对伴有心、肺、肝、肾等重要脏器慢性病者（尤其是高血压及糖尿病患者）术前应积极治疗。（3） 心理护理：耐心向患者及家属讲解治疗的目的、方法技术中配合注意事项，尽量帮助患者摆脱不良的心情，使患者积极配合治疗，达到稳定、平衡的健康心态，为手术的顺利进展创造良好的基础，使其主动配合治疗和护理。（4） 宣教：由责任护士针对患者进行宣教如术后疼痛的性质及预防，术后营养支持、术后的卧位及功能锻炼的方法，预防泌尿系感染和坠积性肺炎的方法等。（5）营养支持：合理给予高糖、高蛋白（肾功能不全高危组除外）、高维生素饮食。（6）预防泌尿系感染：每天用洗必泰棉球或碘伏棉球擦洗尿道外口及周围导尿管2 次；根据其尿意或膀胱充盈度决定放尿时间；拔除导尿管后嘱其多饮水以达到自行冲洗膀胱的目的。（7）预防便秘的护理：进食后嘱患者多饮水，多吃水果、蔬菜等粗纤维食物；每日定时排便。（8）预防坠积性肺炎的护理：对术后患者每日翻身叩背>4 次，及时排痰，每日行口腔护理，并经常开窗换气，保持室内空气清新，温度保持在 22℃-25℃，湿度在50%-60%左右，鼓励患者多做深呼吸，帮助患者做扩胸运动，翻身拍背，保持呼吸道通畅，必要时行雾化吸入。 1.3 评价方法 患者出院时，比较两组患者的并发症发生率及患者满意度。患者满意度调查采用自行设计的患者满意度调查问卷。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 18.0 统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验。 P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后并发症发生率比较：观察组出血6 例，肾功能不全8 例，胆道感染4 例，其他4 例，发生率为32.5% ；对照组出血 12 例，肾功能不全12 例，胆道感染 8 例，其他 6 例，发生率为 57.6% 。观察组并发症发生率低于对照组（X2=4.29，P<0.05）。见表1.
2.2 两组患者满意度比较 观察组患者满意度高于对照组（X2= 1.958，P<0.05）。见表2。
表1 两组患者并发症比较
表2 两组患者满意度比较
3 讨论
3.1预见性护理有利于降低术后并发症发生率 恶性梗阻性黄疸患者实施介入手术过程中，因患者一般情况差、肝功能不全等原因，导致并发症较多，有研究报道其发生率为 25%～40%[3]。实施预见性护理后，针对患者各项指标予以对症处理，使患者一般情况得到改善，以比较良好的状态接受介入治疗，有效的降低了患者并发症的发生率。
3.2预见性护理有利于提高患者满意度 护理人员预见性护理措施的实施，使护理工作由被动变为主动，调动了护理人员工作的积极性，密切了护患之间的联系，使患者及家属得到人性化的关怀，使患者满意度得到提高。
3.3预见性护理有助于提高患者生活质量 并发症的减少有利于患者躯体功能的恢复、疼痛的减轻，能使患者的生活质量得到有效地提高。本研究实验组患者躯体功能、情绪功能、疼痛以及整体生活质量得分均优于对照组。
4 结论
预见性护理是根据疾病的发展规律、变化特点、预料可能发生的潜在问题以及根据该病需要的治疗方式作出准确的护理判断，予以切实可行的护理手段进行干预的护理方法，是降低患者围手术期并发症发生率及病死率、缩短监护时间及降低术后费用的重要手段[4]。在恶性梗阻性黄疸患者介入治疗中应用预见性护理降低了患者介入治疗后并发症的发生率，提高了患者的生活质量及患者的满意度，同时，预见性护理使护理工作由被动变为主动，体现护士的自身价值，减少医疗服务成本。
参考文献：
[1] Oran NT， Oran I， Memis A. Managemento of patients with malignant obstructive jaundice.Nursing perspective from the interventional adiology room. Cancer-Nurs， 2000， 23（2）：128-133
[2]李 伟.周 政.朱晓黎.等.恶性梗阻性黄疸介入治疗并发症的分析及处理[J].当代医学，2011，17：81-83.
[3] Jang JY， Kim SW， Park SJ， et al. Compari-son of the functional outcome after pylo-rus-preserving pancreatoduodenectomy：pancreatogastrostomy and pancreatojejunos-tomy[J]. Word J Surg ，2002， 26（3）：366-371.
[4]王若乔.恶性梗阻性黄疸患者围手术期常见并发症评分系统的研发及预见性护理方案研究[D].第二军医大学，2009，5.
[5]姚燕.原发性肝癌TACE术常见并发症的评估及预见性护理[J].中国医药指南，2010，01：145-147.
[6]姚惠，徐琴鸿.预见性护理在恶性梗阻性黄疸患者中的应用[J].现代实用医学，2014，03：367-368.
[7]马从凤，庞永慧，罗春华，符冰.肝癌合并糖尿病介入治疗的预见性护理[J].蛇志，2013，03：293-294.
关键词：恶性梗阻性黄疸；预见性护理；介入治疗；应用效果
恶性梗阻性黄疸是指由原发性胆管癌、壶腹癌、胰腺癌、肝癌或其它部位癌肿转移压迫胆道而引起的梗阻性黄疽[1]。恶性梗阻性黄疸由于各种恶性肿瘤侵犯和压迫，引起胆道不同部位的压迫和闭塞，导致肝功能迅速衰竭，确诊时常已失去手术治疗时机，近年来随着介入放射学兴起，经皮肝穿刺胆道支架置入术与引流术（PTCD）为治疗胆道狭窄、闭塞提供了全新治疗手段。然而PTCD的术后并发症直接影响术后疗效及生存期，因此更好的预防和治疗并发症显得尤为重要[2]。为提高恶性梗阻性黄疸介入治疗的护理质量，降低术后并发症的发生率，笔者在查阅大量文献的基础上自行设计预见性护理方法，于2014年1月-2014年6月对本院恶性梗阻性黄疸行介入治疗的患者进行预见性护理研究，取得不错的效果，现报导如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2013年7月至2013年12月在我院住院的66例恶性梗阻性黄疸行介入手术治疗的患者设为对照组，其中男32例，女34 例；年龄32 ～ 76 岁，平均（55.28±8.91）岁。2014 年1月至2014 年6月住院的68例患者设为观察组，其中男36 例，女32 例；年龄34 ～ 75 岁，平均（56.45±9.51）岁。两组一般资料差异无统计学意义（ > 0.05）。
1.2 研究方法 对照组采取常规护理方法，观察组在常规护理的基础上针对患者术后常见并发症实施预见性护理。
1.2.1 护理方法
1.2.1.1 出血 PTCD术后引起出血的原因多为穿刺造成血管损伤所致。术前：（1） 动态监测患者的血色素值，PLT 值，出、凝血时间，凝血酶原时间等。（2） 确保按时按量正确给药，减少不必要穿刺，注射部位应加压止血。（3） 术前补充维生素 K及足量的维生素B、C及微量元素。（4） 重度黄疸患者禁止患者刷牙，应用2%硼酸水或0.5%甲硝唑溶液漱口，每日5次，或给予口腔护理。（4）术前做好随时输血的准备。术后：（1） 床旁备出血常用的抢救药品及器械，并处于良好的备用状态。（2） 术中出血多的患者在术中和术后及时补充各种凝血因子、血小板等促凝物质和抑肽酶、止血环酸等抗纤溶药物。（3） 术后一周内保持两条外周静脉通路或一条中心静脉通路。（4） 加强术后生命体征的监测，术后前三天每小时测一次血压、脉搏、呼吸，如遇病情变化随时增加检测次数，病情稳定后每天测四次血压、脉搏、呼吸，直至病人出院。手术后监测患者CVP，若CVP低于0.49kPa（5cmH2O），则立即报告医生，判断是否有出血发生。（5） 密切观察患者的引流液、面色、腹部体征及生命体征等（6） 必要时根据医嘱预防性使用止血药物（如激活因子 VII 等）治疗。
1.2.1.2 胆道感染 胆道感染是最常见的并发症，术前：应使用大剂量有效抗生素。术后：保证胆道通畅的前提下积极行胆汁细菌培养及血培养并根据培养结果及时调整抗生素，对于外引流患者可尝试经引流管行胆道冲洗。
1.2.1.3 肾功能不全 术前：（1） 给予适当输血、补液，纠正低血容量，维持水电解质及酸碱平衡。（2） 饮食治疗：患者术前应进食高热量、高维生素、优质低蛋白饮食。术后：（1）术后 1、3、5、7 日晨查血生化，密切监测患者血尿素氮、血肌酐和血钾等实验室指标变化情况。（2） 合理输液、输血，保持充足的血容量及输液量，使血压稳定，以确保肾脏足够的血液灌注。（3） 密切观察和记录尿量。（4）预防性应用药物保护肾功能。（5） 密切观察生命体征，定时测 T、P、R、BP，一旦出现少尿、无尿、电解质紊乱等肾功能衰竭的先兆时，应立即通知医生。（6） 合理应用抗生素。应绝对禁止使用影响肾功能或产生肾毒性的药物。（7） 补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢。
1.2.1.4 其他 术前：（1）黄疸严重者应勤洗澡，更换衣服，并劝导其尽量避免搔抓皮肤，以免继发感染。（2）对伴有心、肺、肝、肾等重要脏器慢性病者（尤其是高血压及糖尿病患者）术前应积极治疗。（3） 心理护理：耐心向患者及家属讲解治疗的目的、方法技术中配合注意事项，尽量帮助患者摆脱不良的心情，使患者积极配合治疗，达到稳定、平衡的健康心态，为手术的顺利进展创造良好的基础，使其主动配合治疗和护理。（4） 宣教：由责任护士针对患者进行宣教如术后疼痛的性质及预防，术后营养支持、术后的卧位及功能锻炼的方法，预防泌尿系感染和坠积性肺炎的方法等。（5）营养支持：合理给予高糖、高蛋白（肾功能不全高危组除外）、高维生素饮食。（6）预防泌尿系感染：每天用洗必泰棉球或碘伏棉球擦洗尿道外口及周围导尿管2 次；根据其尿意或膀胱充盈度决定放尿时间；拔除导尿管后嘱其多饮水以达到自行冲洗膀胱的目的。（7）预防便秘的护理：进食后嘱患者多饮水，多吃水果、蔬菜等粗纤维食物；每日定时排便。（8）预防坠积性肺炎的护理：对术后患者每日翻身叩背>4 次，及时排痰，每日行口腔护理，并经常开窗换气，保持室内空气清新，温度保持在 22℃-25℃，湿度在50%-60%左右，鼓励患者多做深呼吸，帮助患者做扩胸运动，翻身拍背，保持呼吸道通畅，必要时行雾化吸入。 1.3 评价方法 患者出院时，比较两组患者的并发症发生率及患者满意度。患者满意度调查采用自行设计的患者满意度调查问卷。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 18.0 统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验。 P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后并发症发生率比较：观察组出血6 例，肾功能不全8 例，胆道感染4 例，其他4 例，发生率为32.5% ；对照组出血 12 例，肾功能不全12 例，胆道感染 8 例，其他 6 例，发生率为 57.6% 。观察组并发症发生率低于对照组（X2=4.29，P<0.05）。见表1.
2.2 两组患者满意度比较 观察组患者满意度高于对照组（X2= 1.958，P<0.05）。见表2。
表1 两组患者并发症比较
表2 两组患者满意度比较
3 讨论
3.1预见性护理有利于降低术后并发症发生率 恶性梗阻性黄疸患者实施介入手术过程中，因患者一般情况差、肝功能不全等原因，导致并发症较多，有研究报道其发生率为 25%～40%[3]。实施预见性护理后，针对患者各项指标予以对症处理，使患者一般情况得到改善，以比较良好的状态接受介入治疗，有效的降低了患者并发症的发生率。
3.2预见性护理有利于提高患者满意度 护理人员预见性护理措施的实施，使护理工作由被动变为主动，调动了护理人员工作的积极性，密切了护患之间的联系，使患者及家属得到人性化的关怀，使患者满意度得到提高。
3.3预见性护理有助于提高患者生活质量 并发症的减少有利于患者躯体功能的恢复、疼痛的减轻，能使患者的生活质量得到有效地提高。本研究实验组患者躯体功能、情绪功能、疼痛以及整体生活质量得分均优于对照组。
4 结论
预见性护理是根据疾病的发展规律、变化特点、预料可能发生的潜在问题以及根据该病需要的治疗方式作出准确的护理判断，予以切实可行的护理手段进行干预的护理方法，是降低患者围手术期并发症发生率及病死率、缩短监护时间及降低术后费用的重要手段[4]。在恶性梗阻性黄疸患者介入治疗中应用预见性护理降低了患者介入治疗后并发症的发生率，提高了患者的生活质量及患者的满意度，同时，预见性护理使护理工作由被动变为主动，体现护士的自身价值，减少医疗服务成本。
参考文献：
[1] Oran NT， Oran I， Memis A. Managemento of patients with malignant obstructive jaundice.Nursing perspective from the interventional adiology room. Cancer-Nurs， 2000， 23（2）：128-133
[2]李 伟.周 政.朱晓黎.等.恶性梗阻性黄疸介入治疗并发症的分析及处理[J].当代医学，2011，17：81-83.
[3] Jang JY， Kim SW， Park SJ， et al. Compari-son of the functional outcome after pylo-rus-preserving pancreatoduodenectomy：pancreatogastrostomy and pancreatojejunos-tomy[J]. Word J Surg ，2002， 26（3）：366-371.
[4]王若乔.恶性梗阻性黄疸患者围手术期常见并发症评分系统的研发及预见性护理方案研究[D].第二军医大学，2009，5.
[5]姚燕.原发性肝癌TACE术常见并发症的评估及预见性护理[J].中国医药指南，2010，01：145-147.
[6]姚惠，徐琴鸿.预见性护理在恶性梗阻性黄疸患者中的应用[J].现代实用医学，2014，03：367-368.
[7]马从凤，庞永慧，罗春华，符冰.肝癌合并糖尿病介入治疗的预见性护理[J].蛇志，2013，03：293-294.