论文部分内容阅读
【摘 要】慢性肾小球肾炎是肾脏内科最常见的慢性疾病，最终发展为慢性肾衰竭，目前该病的病因未完全明确，故缺乏明确的诊疗指南。西药治疗缺少规范用药指南。本文根据目前相关文献资料，对西药治疗慢性肾小球肾炎进行综述。
【关键词】慢性肾小球肾炎；治疗；西药；
【中图分类号】R58 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0068—01
慢性肾小球肾炎（Chronic glomerulonephritis）简称慢性肾炎，指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病【1】。中国在内的发展中国家，原发性肾小球肾炎是慢性肾衰竭病因之首，是世界面臨的重要公共卫生问题。但是，原发性肾小球肾炎的病因尚未完全明确，故目前临床上缺乏对慢性肾小球肾炎规范的诊疗指南。免疫反应介导炎症损伤是肾小球疾病发生的始动和主要因素【2】，非免疫机制如髙血压、蛋白尿、髙脂血症、微血栓形成等因素也是肾小球疾病慢性进展过程中病变持续与恶化的重要因素。目前临床上主要采取综合治疗措施，在药物治疗中，西药治疗较中药治疗更具有确切的疗效【3】，但西药治疗暂无明确指南。笔者拟就慢性肾小球肾炎的西药治疗的研究进展，包括药物种类、药物机理及目前代表用药等问题，进行综述如下。
1 ACEI或ARB类降压药
控制高血压和减少尿蛋白是治疗慢性肾炎的两个重要环节。阻断血管紧张素有利于抑制肾素-血管紧张素系统过度兴奋所造成的肾组织纤维化。血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）对血浆中的ACE有直接抑制作用，降低血浆中的血管紧张素Ⅱ和醛固酮浓度，另对血浆外的局部组织肾血管壁中的ACE活性也有抑制作用【4】。ACEI能增加肾血流量，增加肾小球滤过率。血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB），能有效对肾脏局部的RAS系统最后通路进行抑制，从而使肾小球内的毛细血管压降低，进一步使炎性介质和细胞生长因子受限，最终使尿蛋白量减少。ACEI或ARB除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用【5】。通过改变肾小球血流动力学的特殊调节作用，对出球小动脉扩张作用强于入球小动脉，降低肾小球内高压力、高灌注、高滤过。该类药还能通过非血流动力学作用，如抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积，起到延缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用，为治疗慢性肾炎高血压和（或）减少尿蛋白的首选药物。厄贝沙坦为血管紧张素Ⅱ受体拮抗药，能控制血压的同时减少尿蛋白。
2 免疫抑制剂：
免疫反应介导炎症损伤是肾小球疾病发生的始动和主要因素，有部分临床研究使用新型免疫抑制剂，例如用来氟米特治疗慢性肾小球肾炎，并有一定疗效。来氟米特为新型小分子免疫抑制剂，免疫调节机制是抑制炎性细胞附着于内皮，抑制酪氨酸磷酸化及嘧啶核苷酸的合成，抑制淋巴细胞增殖，抑制T和B淋巴细胞活化；抑制白介素2激发酪氨酸激酶活性，抑制尿苷的生物合成，抑制生长因子刺激所致平滑肌细胞增殖，抑制免疫刺激细胞活素的产生及促进免疫抑制性细胞活素的产生，影响DNA和RNA合成，减少免疫球蛋白的产生，使增生活跃的细胞受抑制，但对正常的细胞无影响。它也使自身免疫性抗体的数量及免疫复合物在肾小球的沉积数量减少，能抑制蛋白尿，使尿蛋白恢复正常水平【6】。但该药对不同病理类型的慢性肾小球肾炎作用效果差异较大，有明显个体差异，值得进一步研究。
3 他汀类降脂药：
慢性肾小球肾炎患者中，常伴有血脂水平的改变，脂质异常可加促肾病进展。他汀类药物是经典和有效的降脂药物，近年大量的试验表明他汀类药物具有非依赖降脂的肾保护作用，可降低血压，减少肾小球的损伤。药物通过调节细胞增殖/凋亡平衡，从而抑制系膜外基质沉积及免疫抑制机制来减轻肾脏血管损伤，从而保护肾脏功能【7】。阿托伐他汀降低血液中的LDL水平，减少肾脏系膜区和小管间质中脂质蛋白的沉积，降低肾小球毛细血管袢内压力，改善肾脏局部异常的血液流变学。并且因降低体循环的血脂总体水平，间接地对肾脏产生多方面的保护。通过抑制生长因子，减轻肾小球的肥大及防止肾脏纤维化，从而减少蛋白尿的排泄。抑制了肾小管细胞对管腔内蛋白的重吸收，在一定程度上减轻肾小管间质的炎症反应。
4 内皮素拮抗剂
内皮素（ET）是具有强烈收缩血管作用的多肽， 研究发现ET在肾性高血压和肾脏病进展中起主要作用。促进细胞外基质堆积，导致肾小球慢性损伤及硬化【8】。肾脏是合成ET的主要场所，ET增加肾血管阻力，减少肾血流量，降低肾小球滤过率。ET还可直接引起系膜细胞收缩和分泌前列腺素类物质，通过强烈收缩肾血管，引起肾缺血再灌注损伤，产生氧自由基类有害性物质，从而进一步损害肾小球的细胞膜性结构及功能；此外升高的血内皮素作为一种炎症介质，可以趋化、激活炎症细胞与肾小球固有细胞，产生更多的炎症介质和细胞外基质，促进肾小球硬化。阿魏酸钠为一新的非肽类内皮素受体拮抗剂，拮抗内皮素，调节内源性血管活性物质平衡，减轻血管内皮继发性损伤，干预内皮素对肾脏疾病的作用，具有保护血管内皮、调节免疫等多种药理作用。还原型谷胱甘肽具有拮抗内皮素、清除自由基、稳定细胞膜等作用。阿拓莫兰的活性成分是还原谷胱甘肽，能参与体内氧化还原过程，稳定细胞膜；还能清除自由基，以减少自由基对肾脏的损害【9】。还可以对抗内皮素引起的肾血管收缩，抑制肾小球固有细胞增殖及细胞外基质分泌，中断免疫反应及炎症损害，从而达到减少尿蛋白、保护肾功能目标。
5 前列腺素E：
前列腺素是调节肾脏功能的主要激素之一，与肾脏病的发生、发展有关。前列腺素E具有免疫抑制作用，抑制免疫复合物和抗体的形成，抑制炎症细胞的浸润的功能，从而减轻肾脏的炎性反应，起到保护肾脏的作用。前列腺素大多有选择性直接作用肾血管，扩张小动脉的作用，能改善肾实质供血，使肾有效血流量增加。前列腺素E可使肾血流增加，降低肾血管阻力，降低肾小球毛细血管压力，改善肾小球内血管高凝状态，更有利于减少尿蛋白，纠正低蛋白血症，改善肾功能。前列地尔属于天然前列腺素，是一种前列腺素E脂微球载体制剂，通过静脉注射使用，能迅速扩张血管，对血小板的聚集进行抑制【10】。能够明显地抑制血小板聚集、扩张血管，能够改善机体微循环，增加肾脏血液供给， 减少慢性肾炎尿蛋白的排泄，改善肾功能，减少肾衰竭。
【关键词】慢性肾小球肾炎；治疗；西药；
【中图分类号】R58 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0068—01
慢性肾小球肾炎（Chronic glomerulonephritis）简称慢性肾炎，指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病【1】。中国在内的发展中国家，原发性肾小球肾炎是慢性肾衰竭病因之首，是世界面臨的重要公共卫生问题。但是，原发性肾小球肾炎的病因尚未完全明确，故目前临床上缺乏对慢性肾小球肾炎规范的诊疗指南。免疫反应介导炎症损伤是肾小球疾病发生的始动和主要因素【2】，非免疫机制如髙血压、蛋白尿、髙脂血症、微血栓形成等因素也是肾小球疾病慢性进展过程中病变持续与恶化的重要因素。目前临床上主要采取综合治疗措施，在药物治疗中，西药治疗较中药治疗更具有确切的疗效【3】，但西药治疗暂无明确指南。笔者拟就慢性肾小球肾炎的西药治疗的研究进展，包括药物种类、药物机理及目前代表用药等问题，进行综述如下。
1 ACEI或ARB类降压药
控制高血压和减少尿蛋白是治疗慢性肾炎的两个重要环节。阻断血管紧张素有利于抑制肾素-血管紧张素系统过度兴奋所造成的肾组织纤维化。血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）对血浆中的ACE有直接抑制作用，降低血浆中的血管紧张素Ⅱ和醛固酮浓度，另对血浆外的局部组织肾血管壁中的ACE活性也有抑制作用【4】。ACEI能增加肾血流量，增加肾小球滤过率。血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB），能有效对肾脏局部的RAS系统最后通路进行抑制，从而使肾小球内的毛细血管压降低，进一步使炎性介质和细胞生长因子受限，最终使尿蛋白量减少。ACEI或ARB除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用【5】。通过改变肾小球血流动力学的特殊调节作用，对出球小动脉扩张作用强于入球小动脉，降低肾小球内高压力、高灌注、高滤过。该类药还能通过非血流动力学作用，如抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积，起到延缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用，为治疗慢性肾炎高血压和（或）减少尿蛋白的首选药物。厄贝沙坦为血管紧张素Ⅱ受体拮抗药，能控制血压的同时减少尿蛋白。
2 免疫抑制剂：
免疫反应介导炎症损伤是肾小球疾病发生的始动和主要因素，有部分临床研究使用新型免疫抑制剂，例如用来氟米特治疗慢性肾小球肾炎，并有一定疗效。来氟米特为新型小分子免疫抑制剂，免疫调节机制是抑制炎性细胞附着于内皮，抑制酪氨酸磷酸化及嘧啶核苷酸的合成，抑制淋巴细胞增殖，抑制T和B淋巴细胞活化；抑制白介素2激发酪氨酸激酶活性，抑制尿苷的生物合成，抑制生长因子刺激所致平滑肌细胞增殖，抑制免疫刺激细胞活素的产生及促进免疫抑制性细胞活素的产生，影响DNA和RNA合成，减少免疫球蛋白的产生，使增生活跃的细胞受抑制，但对正常的细胞无影响。它也使自身免疫性抗体的数量及免疫复合物在肾小球的沉积数量减少，能抑制蛋白尿，使尿蛋白恢复正常水平【6】。但该药对不同病理类型的慢性肾小球肾炎作用效果差异较大，有明显个体差异，值得进一步研究。
3 他汀类降脂药：
慢性肾小球肾炎患者中，常伴有血脂水平的改变，脂质异常可加促肾病进展。他汀类药物是经典和有效的降脂药物，近年大量的试验表明他汀类药物具有非依赖降脂的肾保护作用，可降低血压，减少肾小球的损伤。药物通过调节细胞增殖/凋亡平衡，从而抑制系膜外基质沉积及免疫抑制机制来减轻肾脏血管损伤，从而保护肾脏功能【7】。阿托伐他汀降低血液中的LDL水平，减少肾脏系膜区和小管间质中脂质蛋白的沉积，降低肾小球毛细血管袢内压力，改善肾脏局部异常的血液流变学。并且因降低体循环的血脂总体水平，间接地对肾脏产生多方面的保护。通过抑制生长因子，减轻肾小球的肥大及防止肾脏纤维化，从而减少蛋白尿的排泄。抑制了肾小管细胞对管腔内蛋白的重吸收，在一定程度上减轻肾小管间质的炎症反应。
4 内皮素拮抗剂
内皮素（ET）是具有强烈收缩血管作用的多肽， 研究发现ET在肾性高血压和肾脏病进展中起主要作用。促进细胞外基质堆积，导致肾小球慢性损伤及硬化【8】。肾脏是合成ET的主要场所，ET增加肾血管阻力，减少肾血流量，降低肾小球滤过率。ET还可直接引起系膜细胞收缩和分泌前列腺素类物质，通过强烈收缩肾血管，引起肾缺血再灌注损伤，产生氧自由基类有害性物质，从而进一步损害肾小球的细胞膜性结构及功能；此外升高的血内皮素作为一种炎症介质，可以趋化、激活炎症细胞与肾小球固有细胞，产生更多的炎症介质和细胞外基质，促进肾小球硬化。阿魏酸钠为一新的非肽类内皮素受体拮抗剂，拮抗内皮素，调节内源性血管活性物质平衡，减轻血管内皮继发性损伤，干预内皮素对肾脏疾病的作用，具有保护血管内皮、调节免疫等多种药理作用。还原型谷胱甘肽具有拮抗内皮素、清除自由基、稳定细胞膜等作用。阿拓莫兰的活性成分是还原谷胱甘肽，能参与体内氧化还原过程，稳定细胞膜；还能清除自由基，以减少自由基对肾脏的损害【9】。还可以对抗内皮素引起的肾血管收缩，抑制肾小球固有细胞增殖及细胞外基质分泌，中断免疫反应及炎症损害，从而达到减少尿蛋白、保护肾功能目标。
5 前列腺素E：
前列腺素是调节肾脏功能的主要激素之一，与肾脏病的发生、发展有关。前列腺素E具有免疫抑制作用，抑制免疫复合物和抗体的形成，抑制炎症细胞的浸润的功能，从而减轻肾脏的炎性反应，起到保护肾脏的作用。前列腺素大多有选择性直接作用肾血管，扩张小动脉的作用，能改善肾实质供血，使肾有效血流量增加。前列腺素E可使肾血流增加，降低肾血管阻力，降低肾小球毛细血管压力，改善肾小球内血管高凝状态，更有利于减少尿蛋白，纠正低蛋白血症，改善肾功能。前列地尔属于天然前列腺素，是一种前列腺素E脂微球载体制剂，通过静脉注射使用，能迅速扩张血管，对血小板的聚集进行抑制【10】。能够明显地抑制血小板聚集、扩张血管，能够改善机体微循环，增加肾脏血液供给， 减少慢性肾炎尿蛋白的排泄，改善肾功能，减少肾衰竭。