论文部分内容阅读
【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0034-02
【摘要】目的： 探讨腹部闭合性损伤的诊治策略，提高腹部外伤的治疗水平?方法：对我院 2006年8月至2013年8月收治的 172例腹部闭合性损伤患者的诊治过程做回顾性分析?结果：诊断性腹腔穿刺?CT和B超的阳性率分别为94.3%，86.4%，90.2%；166例手术，术后16例死亡，63例保守治愈出院?结论：诊断性腹腔穿剌，CT和B超是腹部闭合性损伤有效的诊断措施，2个以上脏器损伤多见?
【关键词】腹部损伤；腹腔穿刺；外科手术
回顾性分析总结本院2006年8月～ 2013年8月收治的172例腹部闭合性损伤病人，就此对诊治策略做一些分析?
一?临床治疗
1.一般资料
本组共 172例，其中男 138例，女 34例?年龄最小9岁，最大77岁?损伤类型：车祸140例（81.4%），高空坠落20例（11.6%），斗殴 12例（6.9%）?损伤后就诊时间 30分钟～2小时?
2.临床表现
主要表现为腹痛（172例），休克（108例），昏迷（18例），呕吐，气促等，体检发现腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张?单一脏器损伤病人36例（20.9%），多发性脏器损伤的病人136例（79.1%）?
3.辅助检查
血红蛋白<100g/L 者84例，提示实质性脏器损伤?尿中红细胞（++）以上者12例，提示泌尿道损伤?腹腔穿刺 81次，阳性率94.3%，抽出不凝血?浑浊或粪汁样液体?腹部CT检查 108例次，阳性率为86.4%，B超检查 32次，阳性率为90.2%?
4.治疗
本组手术治疗166例，非手术治疗6例，其中肝破裂2例，脾破裂4例，就诊时一般情况较好，无昏迷?休克等?
二?结果
本组病例中，166例手术治疗，其中 150例治愈出院，死亡16例，死亡原因主要是脑干损伤并发脑疝12例，出血性休克4例?6例非手术治疗病人经严密观察治愈出院?本组病例治疗过程中出现各种并发症有成人呼吸窘迫综合征ARDS 6例次，肺部感染16例次，腹腔脓肿6例次，切口感染24例次，脑疝12例次，粘连性肠梗阻4例次，应激性溃疡2例次?
三?讨论
腹部闭合性损伤的患者大多为暴力致伤，致伤原因多样，伤情重，多发性损伤的病人较多，因此，必需快速做出正确的诊断?急诊外科医生须在短时间内了解受伤经过和部位，结合生命体征变化与腹部体征及其他部位的情况，对病情迅速做出判断?对生命体征平稳?神志清楚者，可以腹腔诊断性穿刺?腹部CT检查和B超扫描，以明确诊断?本组腹腔诊断性穿刺?CT检查?B超扫描的正确率分别为94.3%?86.4%?90.2%，对腹腔脏器损伤的诊断有很大的帮助?如若病人处于昏迷?休克状态，立即予抗休克治疗，保持呼吸道通畅，同时进行诊断性腹腔穿刺或胸腔穿刺，穿刺阳性者立即采取相应措施；如果病人抗休克治疗有效且情况允许，可以进行CT或B超检查，以明确病变部位指导治疗方案的选择?
1.病人就诊时如出现休克，应立即建立快速静脉输液通道，快速?大量补充血容量，补充的量要达到估计损失量的2倍以上，同时做好术前准备，万不可希望通过补液和应用升压药物来纠正休克，待病情稳定后再行手术治疗，因为在没有通过手术有效控制腹腔内出血的情况下，补液或升压药物纠正休克的手段是很难达到目的的[1]?当患者有下列情况之一者应剖腹探查：①腹腔穿刺阳性?②CT或B超提示腹腔积血或积液?③膈下有游离气体?④动态观察腹部体征无改善或加重?⑤难以纠正的休克?⑥有腹膜刺激征者?
2.肝脏损伤治疗的基本处理措施是清创?缝合，大网膜或明胶海绵等局部填塞止血，另加引流以减少肝外伤后并发症?近肝静脉损伤（JHVI）不能控制出血是早期死亡的主要原因，本组肝损伤1例死于此因?文献报道对严重肝外伤大出血的病人可先用大网膜铺覆于肝创面，再于其上填塞纱垫压迫以止血，且纱布垫尾端另戳孔引出体外，则能避免再次剖腹取纱布及取纱布时的继发大出血[2]?脾脏具有免疫功能，切脾后少数人可导致脾切除后凶险性感染[OPSI][3]?脾损伤的治疗原则应在确保生命安全的前提下尽量保脾，其次考虑切除?
3.胃?小肠的损伤根据情况决定作修补或切除，如不能確定损伤组织能否存活，均应切除?结肠损伤穿孔者，腹腔污染较轻，可以作修补或Ⅰ期切除后吻合?如腹腔污染严重，应作结肠造瘘?勿遗漏十二指肠损伤，当小肠系膜根部有胆汁染色或捻发感时，腹膜后十二指肠损伤可能性极大，单纯十二指肠损伤，经修补引流，必要时辅以十二指肠憩室化手术，可治愈?腹部手术后要留置有效的引流管，便于观察和指导治疗?
4.多发性损伤的处理十分棘手，损伤累及的器官越多，病人的并发症发生率明显增加，住院时间延长，预后愈差?多发性损伤的治疗应优先处理危及生命的问题，如张力性气胸予以胸腔闭式引流?出血性休克应快速输液?输血和手术止血；脑疝即刻开颅减压等?病情相对稳定后处理其他损伤?另外，多发性损伤的病人大多无法进食，必须给予足够营养支持和抗感染治疗?
参考文献
[1] 万建华，费苏平，张维斌. 379例闭合性腹外伤急救措施控讨. 中国实用外科杂志， 1997，17（5）： 290-291.
[2] 刘承训， 刘峥嵘， 张锦瑜. 纱布填塞在肝外伤中的应用. 中国实用外科杂志， 1999， 19（7）： 394-395.
[3] 姜洪池， 关英辉. 保留性脾手术预防术后凶险感染. 中国实用外科杂志， 2000， 20： 243-244.
【摘要】目的： 探讨腹部闭合性损伤的诊治策略，提高腹部外伤的治疗水平?方法：对我院 2006年8月至2013年8月收治的 172例腹部闭合性损伤患者的诊治过程做回顾性分析?结果：诊断性腹腔穿刺?CT和B超的阳性率分别为94.3%，86.4%，90.2%；166例手术，术后16例死亡，63例保守治愈出院?结论：诊断性腹腔穿剌，CT和B超是腹部闭合性损伤有效的诊断措施，2个以上脏器损伤多见?
【关键词】腹部损伤；腹腔穿刺；外科手术
回顾性分析总结本院2006年8月～ 2013年8月收治的172例腹部闭合性损伤病人，就此对诊治策略做一些分析?
一?临床治疗
1.一般资料
本组共 172例，其中男 138例，女 34例?年龄最小9岁，最大77岁?损伤类型：车祸140例（81.4%），高空坠落20例（11.6%），斗殴 12例（6.9%）?损伤后就诊时间 30分钟～2小时?
2.临床表现
主要表现为腹痛（172例），休克（108例），昏迷（18例），呕吐，气促等，体检发现腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张?单一脏器损伤病人36例（20.9%），多发性脏器损伤的病人136例（79.1%）?
3.辅助检查
血红蛋白<100g/L 者84例，提示实质性脏器损伤?尿中红细胞（++）以上者12例，提示泌尿道损伤?腹腔穿刺 81次，阳性率94.3%，抽出不凝血?浑浊或粪汁样液体?腹部CT检查 108例次，阳性率为86.4%，B超检查 32次，阳性率为90.2%?
4.治疗
本组手术治疗166例，非手术治疗6例，其中肝破裂2例，脾破裂4例，就诊时一般情况较好，无昏迷?休克等?
二?结果
本组病例中，166例手术治疗，其中 150例治愈出院，死亡16例，死亡原因主要是脑干损伤并发脑疝12例，出血性休克4例?6例非手术治疗病人经严密观察治愈出院?本组病例治疗过程中出现各种并发症有成人呼吸窘迫综合征ARDS 6例次，肺部感染16例次，腹腔脓肿6例次，切口感染24例次，脑疝12例次，粘连性肠梗阻4例次，应激性溃疡2例次?
三?讨论
腹部闭合性损伤的患者大多为暴力致伤，致伤原因多样，伤情重，多发性损伤的病人较多，因此，必需快速做出正确的诊断?急诊外科医生须在短时间内了解受伤经过和部位，结合生命体征变化与腹部体征及其他部位的情况，对病情迅速做出判断?对生命体征平稳?神志清楚者，可以腹腔诊断性穿刺?腹部CT检查和B超扫描，以明确诊断?本组腹腔诊断性穿刺?CT检查?B超扫描的正确率分别为94.3%?86.4%?90.2%，对腹腔脏器损伤的诊断有很大的帮助?如若病人处于昏迷?休克状态，立即予抗休克治疗，保持呼吸道通畅，同时进行诊断性腹腔穿刺或胸腔穿刺，穿刺阳性者立即采取相应措施；如果病人抗休克治疗有效且情况允许，可以进行CT或B超检查，以明确病变部位指导治疗方案的选择?
1.病人就诊时如出现休克，应立即建立快速静脉输液通道，快速?大量补充血容量，补充的量要达到估计损失量的2倍以上，同时做好术前准备，万不可希望通过补液和应用升压药物来纠正休克，待病情稳定后再行手术治疗，因为在没有通过手术有效控制腹腔内出血的情况下，补液或升压药物纠正休克的手段是很难达到目的的[1]?当患者有下列情况之一者应剖腹探查：①腹腔穿刺阳性?②CT或B超提示腹腔积血或积液?③膈下有游离气体?④动态观察腹部体征无改善或加重?⑤难以纠正的休克?⑥有腹膜刺激征者?
2.肝脏损伤治疗的基本处理措施是清创?缝合，大网膜或明胶海绵等局部填塞止血，另加引流以减少肝外伤后并发症?近肝静脉损伤（JHVI）不能控制出血是早期死亡的主要原因，本组肝损伤1例死于此因?文献报道对严重肝外伤大出血的病人可先用大网膜铺覆于肝创面，再于其上填塞纱垫压迫以止血，且纱布垫尾端另戳孔引出体外，则能避免再次剖腹取纱布及取纱布时的继发大出血[2]?脾脏具有免疫功能，切脾后少数人可导致脾切除后凶险性感染[OPSI][3]?脾损伤的治疗原则应在确保生命安全的前提下尽量保脾，其次考虑切除?
3.胃?小肠的损伤根据情况决定作修补或切除，如不能確定损伤组织能否存活，均应切除?结肠损伤穿孔者，腹腔污染较轻，可以作修补或Ⅰ期切除后吻合?如腹腔污染严重，应作结肠造瘘?勿遗漏十二指肠损伤，当小肠系膜根部有胆汁染色或捻发感时，腹膜后十二指肠损伤可能性极大，单纯十二指肠损伤，经修补引流，必要时辅以十二指肠憩室化手术，可治愈?腹部手术后要留置有效的引流管，便于观察和指导治疗?
4.多发性损伤的处理十分棘手，损伤累及的器官越多，病人的并发症发生率明显增加，住院时间延长，预后愈差?多发性损伤的治疗应优先处理危及生命的问题，如张力性气胸予以胸腔闭式引流?出血性休克应快速输液?输血和手术止血；脑疝即刻开颅减压等?病情相对稳定后处理其他损伤?另外，多发性损伤的病人大多无法进食，必须给予足够营养支持和抗感染治疗?
参考文献
[1] 万建华，费苏平，张维斌. 379例闭合性腹外伤急救措施控讨. 中国实用外科杂志， 1997，17（5）： 290-291.
[2] 刘承训， 刘峥嵘， 张锦瑜. 纱布填塞在肝外伤中的应用. 中国实用外科杂志， 1999， 19（7）： 394-395.
[3] 姜洪池， 关英辉. 保留性脾手术预防术后凶险感染. 中国实用外科杂志， 2000， 20： 243-244.