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[摘要] 目的 分析颈椎单开门椎管扩大成形术（CL）两种不同椎板固定方法治疗多节段脊髓型颈椎病（CSM）的临床效果。 方法 选择2009年7月～2013年7月在我院接受手术多节段CSM患者80例，分为采用微型钛板固定的观察组和采用传统的丝线悬吊方法固定的对照组，每组各40例。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后1周的JOA评分等。 结果 两组的手术时间、术中出血量差异不显著（P均>0.05）；观察组术后1周的JOA评分[（10.32±2.18）]高于对照组[（9.01±1.09）]，观察组患者改善率≥25%有36例，高于对照组的28例；观察组并发症发生率为7.50%，明显低于对照组的25.00%（P<0.05）。 结论 CL术结合微型钛板内固定方法治疗多节段CSM术后疗效良好，且并发症少，值得推广。
[关键词] 椎管扩大成形术；脊髓型颈椎病；微型钛板固定
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）08-0012-03
[Abstract] Objective To analyze the clinical effects of two fixing approaches of vertebral plate in cervical vertebra open-door expansive laminoplasty in the treatment of multi-segmental cervical spondylotic myelopathy （CSM）. Methods Eighty patients with multi-segmental CSM who received surgery in our hospital from July 2009 and July 2013 were selected. They were allocated to an observation group who received fixation of miniature titanium plates and a control group who received conventional approach of silk hanging， 40 patients in each group. Surgical time， volume of bleeding during surgery， and JOA scores 1 week after the surgery in the two groups were collected. Results Surgical time and volume of bleeding in the two groups were not statistically significant （all P>0.05）； JOA scores 1 week after the surgery [（10.32±2.18）] in the observation group was higher than that [（9.01±1.09）] in the control group. Improvement rate of 36 patients in the observation group was ≥25%， and the number of patients was more than that of 28 patients in the control group； incidence of complications in the observation group was 7.50%， significantly lower than that of 25.00% in the control group （P<0.05）. Conclusion Expansive laminoplasty combined with fixation of miniature titanium plates in the treatment of multi-segmental CSM has a favorable postoperative effect and rare complications， which is worthy of clinical promotion.
[Key words] Expansive laminoplasty； Cervical spondylotic myelopathy（CSM）； Fixation of miniature titanium plates
脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是一种由于颈椎或其他相邻组织出现退行性改变，突出的颈椎间盘或骨赘引起和血管慢性压迫，进而产生脊髓神经的感觉、运动、反射及排便功能障碍[1]。CSM占颈椎病的10%～15%，多发于40～60岁，常表现为：手足无力、活动不灵活、行走不稳，手持物易坠落，有时感四肢麻木，严重者可出现二便困难或失禁，甚至发生四肢痉挛性瘫痪[2]。“单开门”椎管扩大术是一种安全有效的治疗颈椎疾患的方法，单开门手术后颈后部的解剖结构仍保存好，手术并发症低，效果确切、返修率低。颈椎后路单开门椎板成形术治疗脊髓型颈椎病临床疗效确切，操作简单，但术后也常出现一些并发症，如轴性症状、C5神经根性症状、椎板开门角度丢失或再关门、颈椎生理曲度及活动度丢失、“门轴”植骨粒不融合等[3，4]。本文随机选择2009年7月～2013年7月在我院接受治疗的患者80例，按固定方式将其分为两组，通过比较这两种手术治疗方式的疗效，为多节段CSM的治疗方法提供理论参考依据。
1 对象与方法 1.1 研究对象
选择2009年7月～2013年7月在我院进行微型钛板固定和采用传统的丝线悬吊方法治疗的多节段CSM患者80例。纳入标准：①符合CSM的临床诊断标准，临床表现与影像学改变相符合；②脊椎的生理曲度存在或消失，无后凸畸形及颈椎滑脱；③脊椎无不稳定表现，椎体间水平位移变化≤3 mm；④MRI显示，病变节段≥3个多节段性脊髓型颈椎病。排除标准：①病例资料不全及随访脱落者；②患有其他心肺肾功能异常、血压控制不理想者；③病变节段小于3个或存在颈椎滑脱、不稳或后凸畸形者；④存在颈椎骨折、脱位、感染、肿瘤等。全部患者随机分为观察组（微型钛板固定治疗）40例：男24例，女16例，年龄50～85岁，平均（62.0±8.6）岁；对照组（传统丝线悬吊方法固定）40例，男22例，女18例，年龄52～86岁，平均（63.0±8.8）岁。两组患者的性别、年龄、致病原因、骨折类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
患者采用俯卧位，将胸部稍微垫高使颈部微屈位，手术过程中采用气管插管全身麻醉。观察组即微型钛板固定组：选用C2～T1后正中切口，切开剥离，使C3～C7椎板及侧块显露，切除C6、C7等椎体部分刺突，先在症状较轻或椎管狭窄较轻的一侧C3～C7关节突与椎板交界处用磨钻将椎板外侧磨去，再在另一侧用磨钻及椎板咬骨钳将全层椎板咬除。切除C2/C3、C7/T1间的棘间韧带后，在侧椎板侧块上用合适的微型钛板固定C3、C5、C7椎板外侧。冲洗、止血后在C3～C7的椎板外侧植入已咬下的自体棘突骨粒，放置引流管、逐层缝合切口。
传统丝线悬吊固定组即对照组：在C3～C7的棘突基部打孔，通过棘突打孔引线，将引线缝合到关节突后外侧关节囊和肌腱附着点，将缝线打结固定椎板。
1.3指标评价
①采用日本矫形外科学会（JOA）评分[5]标准记录患者术前术后随访结果；13～16分为颈脊髓轻度损害，8～12分为中度损害，7分以下为重度损害。参考Hirabayashi法公式评定疗效：改善率=（随访评分-术前评分）/（正常评分-术前评分）×100%，改善≥80%为优，50%～79%为良，25%～49%为一般，<25%为差。
②术后并发症：观察有无颈部伤口血肿，喉上神经损伤，食道、气管损伤，内固定物松动断裂，脊髓或神经根损伤，椎动脉损伤，交感神经干或节损伤，椎管内血肿等。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0进行统计学分析，两组独立样本数据计量资料比较采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术情况比较
两组的手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组患者JOA评分比较
两组患者JOA评分术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后1周JOA评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），术后1周观察组的JOA评分（10.32±2.18）高于对照组的（9.01±1.09），两组JOA评分术后1周比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示利用微型钛板固定治疗的效果优于传统的丝线悬吊固定。
2.3 两组患者术后改善率比较
观察组的改善率≥25%的有36例（90%），高于对照组的28例（70%），两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 两组患者并发症发生情况比较
单开门椎管扩大成形结合内固定治疗多节段CSM的一些并发症主要包括颈部伤口血肿，食道、气管损伤，固定物松动断裂，脊髓或神经根损伤等。观察组的并发症发生率为7.50%（3/40），明显低于对照组的25.00%（10/40），两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
CSM是各种类型颈椎病中危害最严重的，对患者的生活有很大的影响。多节段CSM（MCSM）是指累计3个或3个以上节段，对脊髓的压迫更为严重。多节段多脊髓的压迫使其代偿能力大大减小，一旦出现症状发展迅速，致残率极高[6]。过去对MCSM的治疗多采用前路减压植骨固定和后路椎板切除术。但前路法存在固定节段上下椎间盘加速退变等问题，而后路椎板切除术存在颈椎不稳定等问题[7，8]。而大量研究表明：应用单开门椎管扩大形成术治疗CSM能解决单纯后路椎板切除所致的颈椎管再度狭窄以及颈椎不稳定的问题[9]。“单开门”椎管扩大术能够减压彻底，使脊髓后移，从而使脊髓前方间接减压，为脊髓功能的恢复创造良好的条件；且不会破坏椎间关节的稳定性，术后不会出现颈椎的后凸畸形，保留了颈椎的活动度[10，11]。
本文通过对2009年7月～2013年7月在我院接受手术的多节段CSM患者80例进行了临床研究，并对传统丝线悬吊固定治疗和微型钛板固定的治疗效果进行了分析比较。我们的研究发现，两种手术方式在手术时间、术中出血量、以及术前JOA评分差异不显著。但观察组的术后1周的JOA评分高于对照组；同时，两种手术的术后1周JOA评分均高于术前，且差异均具有统计学意义（P<0.05）。从评判手术临床效果的关键指标上可以看出，利用微型钛板固定治疗的效果优于传统的丝线悬吊固定。也有学者报道微型钛板固定椎板可防止颈椎曲度丢失、避免颈后肌群处于生物力学不利状态而产生的疲劳、疼痛等临床症状，同时利于术后神经功能的恢复[12]。术后利用Hirabayashi法公式评定疗效对两组患者改善率进行评估，结果我们发现：接受微型钛板固定治疗的观察组中40例患者的改善率≥25%的有36例，要高于对照组的28例。这可能由于单开门椎管扩大成形结合微型钛板内固定有如下优点：微型钛板能提供有力的支撑，有效保护其下方的脊髓神经；能最大限度地维持颈椎后柱的稳定性，有利于改善颈椎的活动度；同时避免了传统丝线悬吊固定刺激脊髓神经及颈肩部肌肉疼痛；甚至还能防止术后疤痕组织侵入椎管压迫脊髓，避免复发[13-14]。 进一步对单开门椎管扩大成形结合内固定治疗多节段CSM的主要并发症进行统计：微型钛板固定治疗引起的颈部伤口血肿，食道、气管损伤，固定物松动断裂，脊髓或神经根损伤等并发症例数要明显低于对照组。可以看出微型钛板内固定更为安全、有效，对颈椎的稳定性破坏小。对于CSM的手术入路选择，应综合参考患者身体素质、基本病情、经济条件、术者经验等各种因素，以期能选择最为适宜和有效的手术方式。而无论采用哪种手术方式，进行充分减压和可靠的植骨内固定是稳定颈椎序列，保持后伸曲度，有效维持减压和防止并发症的可靠手段[15]。有学者认为该手术是以牺牲颈椎部分曲度和活动度的代价以获得较大的减压空间和较高的术后缓解率[16]。
综上所述，颈椎单开门椎管扩大成形结合微型钛板内固定方法在治疗多节段CSM，术后JOA评分更高，术后疗效改善效果更好，且术后并发症发病率较少，值得临床上推广应用。
[参考文献]
[1] 李玉伟，王海蛟，严晓云，等. 颈椎单开门椎管扩大成形术不同椎板固定方法治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效分析[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2013，23（11）：973-978.
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[6] 孙海东.改良单开门椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病的临床效果[J]. 中国当代医药，2014，21（28）：29-31.
[7] Fehlings MG，Smith JS，Kopjar B，et al. Perioperative and delayed complications associated with the surgical treatment of cervical spondylotic myelopathy based on 302 patients from the AOSpine North America Cervical Spondylotic Myelopathy Study： Clinical article[J]. Journal of Neurosurgery： Spine，2012，16（5）：425-432.
[8] 刘长营，孙伯香，聂林，等. 颈椎单开门椎管成形术结合微型钛板内固定治疗多节段脊髓型颈椎病[J]. 中国骨科临床与基础研究杂志，2013，（3）：159-164.
[9] Miyamoto H，Maeno K，Uno K，et al. Outcomes of surgical intervention for cervical spondylotic myelopathy accompanying local kyphosis（comparison between laminoplasty alone and posterior reconstruction surgery using the screw-rod system）[J]. European Spine Journal，2014，23（2）：341-346.
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（收稿日期：2014-11-05）
[关键词] 椎管扩大成形术；脊髓型颈椎病；微型钛板固定
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）08-0012-03
[Abstract] Objective To analyze the clinical effects of two fixing approaches of vertebral plate in cervical vertebra open-door expansive laminoplasty in the treatment of multi-segmental cervical spondylotic myelopathy （CSM）. Methods Eighty patients with multi-segmental CSM who received surgery in our hospital from July 2009 and July 2013 were selected. They were allocated to an observation group who received fixation of miniature titanium plates and a control group who received conventional approach of silk hanging， 40 patients in each group. Surgical time， volume of bleeding during surgery， and JOA scores 1 week after the surgery in the two groups were collected. Results Surgical time and volume of bleeding in the two groups were not statistically significant （all P>0.05）； JOA scores 1 week after the surgery [（10.32±2.18）] in the observation group was higher than that [（9.01±1.09）] in the control group. Improvement rate of 36 patients in the observation group was ≥25%， and the number of patients was more than that of 28 patients in the control group； incidence of complications in the observation group was 7.50%， significantly lower than that of 25.00% in the control group （P<0.05）. Conclusion Expansive laminoplasty combined with fixation of miniature titanium plates in the treatment of multi-segmental CSM has a favorable postoperative effect and rare complications， which is worthy of clinical promotion.
[Key words] Expansive laminoplasty； Cervical spondylotic myelopathy（CSM）； Fixation of miniature titanium plates
脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是一种由于颈椎或其他相邻组织出现退行性改变，突出的颈椎间盘或骨赘引起和血管慢性压迫，进而产生脊髓神经的感觉、运动、反射及排便功能障碍[1]。CSM占颈椎病的10%～15%，多发于40～60岁，常表现为：手足无力、活动不灵活、行走不稳，手持物易坠落，有时感四肢麻木，严重者可出现二便困难或失禁，甚至发生四肢痉挛性瘫痪[2]。“单开门”椎管扩大术是一种安全有效的治疗颈椎疾患的方法，单开门手术后颈后部的解剖结构仍保存好，手术并发症低，效果确切、返修率低。颈椎后路单开门椎板成形术治疗脊髓型颈椎病临床疗效确切，操作简单，但术后也常出现一些并发症，如轴性症状、C5神经根性症状、椎板开门角度丢失或再关门、颈椎生理曲度及活动度丢失、“门轴”植骨粒不融合等[3，4]。本文随机选择2009年7月～2013年7月在我院接受治疗的患者80例，按固定方式将其分为两组，通过比较这两种手术治疗方式的疗效，为多节段CSM的治疗方法提供理论参考依据。
1 对象与方法 1.1 研究对象
选择2009年7月～2013年7月在我院进行微型钛板固定和采用传统的丝线悬吊方法治疗的多节段CSM患者80例。纳入标准：①符合CSM的临床诊断标准，临床表现与影像学改变相符合；②脊椎的生理曲度存在或消失，无后凸畸形及颈椎滑脱；③脊椎无不稳定表现，椎体间水平位移变化≤3 mm；④MRI显示，病变节段≥3个多节段性脊髓型颈椎病。排除标准：①病例资料不全及随访脱落者；②患有其他心肺肾功能异常、血压控制不理想者；③病变节段小于3个或存在颈椎滑脱、不稳或后凸畸形者；④存在颈椎骨折、脱位、感染、肿瘤等。全部患者随机分为观察组（微型钛板固定治疗）40例：男24例，女16例，年龄50～85岁，平均（62.0±8.6）岁；对照组（传统丝线悬吊方法固定）40例，男22例，女18例，年龄52～86岁，平均（63.0±8.8）岁。两组患者的性别、年龄、致病原因、骨折类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
患者采用俯卧位，将胸部稍微垫高使颈部微屈位，手术过程中采用气管插管全身麻醉。观察组即微型钛板固定组：选用C2～T1后正中切口，切开剥离，使C3～C7椎板及侧块显露，切除C6、C7等椎体部分刺突，先在症状较轻或椎管狭窄较轻的一侧C3～C7关节突与椎板交界处用磨钻将椎板外侧磨去，再在另一侧用磨钻及椎板咬骨钳将全层椎板咬除。切除C2/C3、C7/T1间的棘间韧带后，在侧椎板侧块上用合适的微型钛板固定C3、C5、C7椎板外侧。冲洗、止血后在C3～C7的椎板外侧植入已咬下的自体棘突骨粒，放置引流管、逐层缝合切口。
传统丝线悬吊固定组即对照组：在C3～C7的棘突基部打孔，通过棘突打孔引线，将引线缝合到关节突后外侧关节囊和肌腱附着点，将缝线打结固定椎板。
1.3指标评价
①采用日本矫形外科学会（JOA）评分[5]标准记录患者术前术后随访结果；13～16分为颈脊髓轻度损害，8～12分为中度损害，7分以下为重度损害。参考Hirabayashi法公式评定疗效：改善率=（随访评分-术前评分）/（正常评分-术前评分）×100%，改善≥80%为优，50%～79%为良，25%～49%为一般，<25%为差。
②术后并发症：观察有无颈部伤口血肿，喉上神经损伤，食道、气管损伤，内固定物松动断裂，脊髓或神经根损伤，椎动脉损伤，交感神经干或节损伤，椎管内血肿等。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0进行统计学分析，两组独立样本数据计量资料比较采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术情况比较
两组的手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组患者JOA评分比较
两组患者JOA评分术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后1周JOA评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），术后1周观察组的JOA评分（10.32±2.18）高于对照组的（9.01±1.09），两组JOA评分术后1周比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示利用微型钛板固定治疗的效果优于传统的丝线悬吊固定。
2.3 两组患者术后改善率比较
观察组的改善率≥25%的有36例（90%），高于对照组的28例（70%），两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 两组患者并发症发生情况比较
单开门椎管扩大成形结合内固定治疗多节段CSM的一些并发症主要包括颈部伤口血肿，食道、气管损伤，固定物松动断裂，脊髓或神经根损伤等。观察组的并发症发生率为7.50%（3/40），明显低于对照组的25.00%（10/40），两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
CSM是各种类型颈椎病中危害最严重的，对患者的生活有很大的影响。多节段CSM（MCSM）是指累计3个或3个以上节段，对脊髓的压迫更为严重。多节段多脊髓的压迫使其代偿能力大大减小，一旦出现症状发展迅速，致残率极高[6]。过去对MCSM的治疗多采用前路减压植骨固定和后路椎板切除术。但前路法存在固定节段上下椎间盘加速退变等问题，而后路椎板切除术存在颈椎不稳定等问题[7，8]。而大量研究表明：应用单开门椎管扩大形成术治疗CSM能解决单纯后路椎板切除所致的颈椎管再度狭窄以及颈椎不稳定的问题[9]。“单开门”椎管扩大术能够减压彻底，使脊髓后移，从而使脊髓前方间接减压，为脊髓功能的恢复创造良好的条件；且不会破坏椎间关节的稳定性，术后不会出现颈椎的后凸畸形，保留了颈椎的活动度[10，11]。
本文通过对2009年7月～2013年7月在我院接受手术的多节段CSM患者80例进行了临床研究，并对传统丝线悬吊固定治疗和微型钛板固定的治疗效果进行了分析比较。我们的研究发现，两种手术方式在手术时间、术中出血量、以及术前JOA评分差异不显著。但观察组的术后1周的JOA评分高于对照组；同时，两种手术的术后1周JOA评分均高于术前，且差异均具有统计学意义（P<0.05）。从评判手术临床效果的关键指标上可以看出，利用微型钛板固定治疗的效果优于传统的丝线悬吊固定。也有学者报道微型钛板固定椎板可防止颈椎曲度丢失、避免颈后肌群处于生物力学不利状态而产生的疲劳、疼痛等临床症状，同时利于术后神经功能的恢复[12]。术后利用Hirabayashi法公式评定疗效对两组患者改善率进行评估，结果我们发现：接受微型钛板固定治疗的观察组中40例患者的改善率≥25%的有36例，要高于对照组的28例。这可能由于单开门椎管扩大成形结合微型钛板内固定有如下优点：微型钛板能提供有力的支撑，有效保护其下方的脊髓神经；能最大限度地维持颈椎后柱的稳定性，有利于改善颈椎的活动度；同时避免了传统丝线悬吊固定刺激脊髓神经及颈肩部肌肉疼痛；甚至还能防止术后疤痕组织侵入椎管压迫脊髓，避免复发[13-14]。 进一步对单开门椎管扩大成形结合内固定治疗多节段CSM的主要并发症进行统计：微型钛板固定治疗引起的颈部伤口血肿，食道、气管损伤，固定物松动断裂，脊髓或神经根损伤等并发症例数要明显低于对照组。可以看出微型钛板内固定更为安全、有效，对颈椎的稳定性破坏小。对于CSM的手术入路选择，应综合参考患者身体素质、基本病情、经济条件、术者经验等各种因素，以期能选择最为适宜和有效的手术方式。而无论采用哪种手术方式，进行充分减压和可靠的植骨内固定是稳定颈椎序列，保持后伸曲度，有效维持减压和防止并发症的可靠手段[15]。有学者认为该手术是以牺牲颈椎部分曲度和活动度的代价以获得较大的减压空间和较高的术后缓解率[16]。
综上所述，颈椎单开门椎管扩大成形结合微型钛板内固定方法在治疗多节段CSM，术后JOA评分更高，术后疗效改善效果更好，且术后并发症发病率较少，值得临床上推广应用。
[参考文献]
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（收稿日期：2014-11-05）