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内镜黏膜下剥离术(ESD)是内镜下黏膜切除术(EMR)的基础上发展而来的新技术，其通过完整彻底的切除整块病变，从而使得更多的消化道病变能够一次性的在内镜下大块完整切除，实现根治消化道管壁黏膜及黏膜下病变的效果。ESD能使 部分患者免除了传统手术的风险及术后对生活质量的严重影响。治疗方法是先用VIO海博刀系統氩气刀模式在病变周围2—5mm处标记，后用0．1％盐酸肾上腺素lml+0．4％亚甲蓝+生理盐水100ml混合液在压力为30-50bar注射于黏膜下层至病灶隆起，用海博刀I型刀切开病变周围黏膜(切圆)再沿着切开黏膜剥离病灶，待病灶剥离完毕取出物送病理。它具有创伤性小、住院时间短、疗效与外科手术相当等优点，充分体现了微创治疗的优越性。[1]ESD治疗在消化内镜中心进行，为了保证手术的顺利和患者安全，患者均需由麻醉师在气管插管后全麻下进行ESD治疗，但是，ESD仍是一项高难度和高风险的治疗手段，可能发生出血、穿孔等并发症。我院2011年7月—2012年4月共计66例次ESD，其中出现并发症10例。经过积极的治疗和护理，取得满意效果，现将护理体会汇报如下。
1 临床资料
本组10例，男6例，女4例；年龄25—76岁；术前经超声内镜检查及病理检查诊断为：胃窦早癌1例，食管黏膜下平滑肌瘤4例；食管黏膜下脂肪瘤3例；胃良性肿瘤2例；手术时间60-240分。本组8例发生出血的患者中（小血管渗血7例，出血量10—50ml；较粗血管出血1例，出血量大于50ml），2例发生穿孔，1例胃穿孔，1例食管穿孔。8例出血患者均采用热活检钳电凝止血以及金属止血夹夹闭止血等措施。2例穿孔患者采取金属夹夹闭，穿孔患者术后1—2周康复出院。
2 护理
2.1 术前并发症的预防及护理
2.1.1 术前评估
ESD在国内开展的时间相对较短。内镜室护士接到手术预约通知单后要对患者进行术前护理评估，详细介绍治疗过程(手术医生，配合护士、麻醉方式、手术方法及术前注意事项)。让患者及家属充分认识治疗的必要性和可能出现并发症的风险。护士正确回答患者的疑问，介绍成功病例，使患者消除恐惧、紧张、焦虑等负性心理，使患者心情放松，增加治疗信心。
2.1.2药物指导
护士在术前详细询问患者有无服抗凝药物史，是否有出血倾向，术前要检查凝血酶原时间（PT）、激活的部分凝血活酶时间（PTT）、血小板数目及出血时间等。对于平时服用降压药的患者，嘱其按麻醉师的指导服药使血压降至可控水平，减轻术中出血风险。[1]
2.1.3 消化道准备
上消化道治疗的患者手术前ld进软食，手术当日禁食水。
2.1.4 器械、物品准备
器械护士术前检查，器械：电子胃镜OLYMPS公司GIF-2TQ260M、GIF-Q260J、GIF-H260型胃镜 海博刀系统、 透明帽 、止血钳、止血夹、喷洒管等器械的性能良好保证术中正常运行。药物：0．1％盐酸肾上腺素lml+0．4％亚甲蓝+生理盐水100ml混合液、生理盐水、及2％去甲肾上腺素盐水溶液(表面喷洒止血用)等。
2.2 术中并发症的护理配合
2.2.1 术中出血的护理配合
术中器械护士和巡回护士与医生密切配合．在准确判定出血部位和血管走向后。器械护士快速准确传递电止血钳夹住出血的血管略向上提拉。电凝止血后将钳瓣松开，不要过度牵拉黏膜，避免引起再出血。巡回护士密切观察病情，如发现患者血压明显下降提示失血较多应及时通知医生并遵医嘱给予输血、补液及静滴止血药物[2]。本组8例发生出血的患者中（小血管渗血7例，给予电止血钳夹止血；较粗血管出血1例，给予金属夹子夹闭止血。同时巡回护士遵医嘱随时调整海博刀系统参数，保证剥离黏膜时凝切效果。
2.2.2 术中穿孔的护理配合
穿孔是ESD的常见并发症，进行消化道ESD时由于食管壁较薄，过度通电电凝止血以及操作空间小，会导致迟发性穿孔，治疗时护士应密切观察镜下图像和患者的生命体征。以便及时准确判定出是否发生消化道穿孔。本组2例1例胃穿孔，1例食管穿孔。1例胃穿孔术中观察发现患者腹腔胀气较轻，由巡回护士给予腹部按压。患者的血氧饱和度无明显下降。病灶切下后立即给予金属夹夹闭，并用注射器进行腹部穿刺放气。1例行ESD治疗后患者出现粘膜切开深至粘膜下层暴露肌层，引发纵隔气肿，患者血氧饱和度明显下降，即遵医嘱给予直径细的微型夹子夹闭后禁食、胃肠减压、止痛、抗炎等保守治疗处理，微型夹子的尖端不会损伤肌层，过多使用金属夹子夹闭会增加纵隔气肿的恶性程度，故食管穿孔部位不建议使用金属夹子夹闭。[1]
2.3 并发症处理后的护理
2.3.1 做好麻醉复苏后护理
ESD术治疗后待患者麻醉复苏后．详细记好术中护理记录，将患者安全送回病房与病房护士详细交接：①注意观察患者有无呕血及黑便，以及血压、脉搏、呼吸、体温的变化。尤其是体温的变化，如体温明显升高，考虑感染加重，通知医生。②对于穿孔的患者继续观察有无腹痛加剧、呼吸困难及血压下降的症状，必要时可转至外科手术。如患者出现呕血、大量黑便或鲜血便、血红蛋白和血压持续下降可行急诊内镜检查及内镜下止血。[2]遵医嘱患者给予卧床24—72h，3d后适当活动，避免剧烈活动，因剧烈活动可使焦痂过早脱落而出血，本组未发生迟发性出血。
2.3.2 饮食护理
一般ESD术中止血术后禁食水48～72 h，避免食物与创面摩擦，间接减少胃酸对创面的侵害，创面大且并发出血者，延长禁食时间72～96 h，然后改为流质(可食米汤、清淡不油腻的汤、脱脂牛奶)，逐渐过渡到半流质(如粥、面、蒸蛋等)，注意补充足够的营养，食物温度应适中，不宜太烫，嘱患者定期胃镜下随诊1-12月[3]。如发生穿孔后应视穿孔后的治疗效果嘱患者禁食3—5d．同时给予胃肠减压。应以静脉营养为主，下消化道穿孔禁食7—14d。
参考文献：
[1] 姚礼庆，周平红.内镜黏膜下剥离术[M].复旦大学出版社,2009，4.
[2] 赵丽霞，张永红，王萍，殷积美，刘冰熔.12例内镜黏膜下剥离术并发症的观察及护理 [J].中华护理杂志,2010年第9期.
[3] 刘欣,杨晓钟,王成玲.26例内镜下消化道粘膜剥离术的护理配合[J].中外健康文摘, 2010年第07卷第23期.
1 临床资料
本组10例，男6例，女4例；年龄25—76岁；术前经超声内镜检查及病理检查诊断为：胃窦早癌1例，食管黏膜下平滑肌瘤4例；食管黏膜下脂肪瘤3例；胃良性肿瘤2例；手术时间60-240分。本组8例发生出血的患者中（小血管渗血7例，出血量10—50ml；较粗血管出血1例，出血量大于50ml），2例发生穿孔，1例胃穿孔，1例食管穿孔。8例出血患者均采用热活检钳电凝止血以及金属止血夹夹闭止血等措施。2例穿孔患者采取金属夹夹闭，穿孔患者术后1—2周康复出院。
2 护理
2.1 术前并发症的预防及护理
2.1.1 术前评估
ESD在国内开展的时间相对较短。内镜室护士接到手术预约通知单后要对患者进行术前护理评估，详细介绍治疗过程(手术医生，配合护士、麻醉方式、手术方法及术前注意事项)。让患者及家属充分认识治疗的必要性和可能出现并发症的风险。护士正确回答患者的疑问，介绍成功病例，使患者消除恐惧、紧张、焦虑等负性心理，使患者心情放松，增加治疗信心。
2.1.2药物指导
护士在术前详细询问患者有无服抗凝药物史，是否有出血倾向，术前要检查凝血酶原时间（PT）、激活的部分凝血活酶时间（PTT）、血小板数目及出血时间等。对于平时服用降压药的患者，嘱其按麻醉师的指导服药使血压降至可控水平，减轻术中出血风险。[1]
2.1.3 消化道准备
上消化道治疗的患者手术前ld进软食，手术当日禁食水。
2.1.4 器械、物品准备
器械护士术前检查，器械：电子胃镜OLYMPS公司GIF-2TQ260M、GIF-Q260J、GIF-H260型胃镜 海博刀系统、 透明帽 、止血钳、止血夹、喷洒管等器械的性能良好保证术中正常运行。药物：0．1％盐酸肾上腺素lml+0．4％亚甲蓝+生理盐水100ml混合液、生理盐水、及2％去甲肾上腺素盐水溶液(表面喷洒止血用)等。
2.2 术中并发症的护理配合
2.2.1 术中出血的护理配合
术中器械护士和巡回护士与医生密切配合．在准确判定出血部位和血管走向后。器械护士快速准确传递电止血钳夹住出血的血管略向上提拉。电凝止血后将钳瓣松开，不要过度牵拉黏膜，避免引起再出血。巡回护士密切观察病情，如发现患者血压明显下降提示失血较多应及时通知医生并遵医嘱给予输血、补液及静滴止血药物[2]。本组8例发生出血的患者中（小血管渗血7例，给予电止血钳夹止血；较粗血管出血1例，给予金属夹子夹闭止血。同时巡回护士遵医嘱随时调整海博刀系统参数，保证剥离黏膜时凝切效果。
2.2.2 术中穿孔的护理配合
穿孔是ESD的常见并发症，进行消化道ESD时由于食管壁较薄，过度通电电凝止血以及操作空间小，会导致迟发性穿孔，治疗时护士应密切观察镜下图像和患者的生命体征。以便及时准确判定出是否发生消化道穿孔。本组2例1例胃穿孔，1例食管穿孔。1例胃穿孔术中观察发现患者腹腔胀气较轻，由巡回护士给予腹部按压。患者的血氧饱和度无明显下降。病灶切下后立即给予金属夹夹闭，并用注射器进行腹部穿刺放气。1例行ESD治疗后患者出现粘膜切开深至粘膜下层暴露肌层，引发纵隔气肿，患者血氧饱和度明显下降，即遵医嘱给予直径细的微型夹子夹闭后禁食、胃肠减压、止痛、抗炎等保守治疗处理，微型夹子的尖端不会损伤肌层，过多使用金属夹子夹闭会增加纵隔气肿的恶性程度，故食管穿孔部位不建议使用金属夹子夹闭。[1]
2.3 并发症处理后的护理
2.3.1 做好麻醉复苏后护理
ESD术治疗后待患者麻醉复苏后．详细记好术中护理记录，将患者安全送回病房与病房护士详细交接：①注意观察患者有无呕血及黑便，以及血压、脉搏、呼吸、体温的变化。尤其是体温的变化，如体温明显升高，考虑感染加重，通知医生。②对于穿孔的患者继续观察有无腹痛加剧、呼吸困难及血压下降的症状，必要时可转至外科手术。如患者出现呕血、大量黑便或鲜血便、血红蛋白和血压持续下降可行急诊内镜检查及内镜下止血。[2]遵医嘱患者给予卧床24—72h，3d后适当活动，避免剧烈活动，因剧烈活动可使焦痂过早脱落而出血，本组未发生迟发性出血。
2.3.2 饮食护理
一般ESD术中止血术后禁食水48～72 h，避免食物与创面摩擦，间接减少胃酸对创面的侵害，创面大且并发出血者，延长禁食时间72～96 h，然后改为流质(可食米汤、清淡不油腻的汤、脱脂牛奶)，逐渐过渡到半流质(如粥、面、蒸蛋等)，注意补充足够的营养，食物温度应适中，不宜太烫，嘱患者定期胃镜下随诊1-12月[3]。如发生穿孔后应视穿孔后的治疗效果嘱患者禁食3—5d．同时给予胃肠减压。应以静脉营养为主，下消化道穿孔禁食7—14d。
参考文献：
[1] 姚礼庆，周平红.内镜黏膜下剥离术[M].复旦大学出版社,2009，4.
[2] 赵丽霞，张永红，王萍，殷积美，刘冰熔.12例内镜黏膜下剥离术并发症的观察及护理 [J].中华护理杂志,2010年第9期.
[3] 刘欣,杨晓钟,王成玲.26例内镜下消化道粘膜剥离术的护理配合[J].中外健康文摘, 2010年第07卷第23期.