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关键词：名医经验；王莒生；个体化治疗；白癜风
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.10.036
中图分类号：R275.984.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）10-0083-02
白癜风是一种常见的色素脱失性皮肤黏膜疾病，其病因及发病机理尚不明确，目前还没有一种成熟的治疗方法及药物，临床上易诊难疗。本院王莒生教授是国家中医药管理局第四批老中医药专家学术经验传承工作指导老师，师承北京中医医院已故中医皮外科泰斗赵炳南老先生，并对赵老的学术思想和临床经验予以发扬和提高。笔者有幸跟随王老师学习，获益匪浅，现将老师治疗白癜风的经验总结如下。
1 个体化治疗
流行病学研究表明，本病多见于青少年[1]。王师临证依据本病的发病特点和青少年的不同生理病理状态，制定了相应的个体化治疗原则。
1.1 儿童注意调脾
小儿脏腑娇嫩，形气未充。清代著名儿科医家万全曾提出小儿“三有余，四不足”之说，即“肝常有余，心常有余，阳常有余；脾常不足，肺常不足，肾常虚，阴常不足”。《幼科发挥》云：“肝常有余，脾常不足者，此都是本脏之气也，盖肝乃小阳之气，儿之初生，如木方萌，乃小阳生长之气以渐而壮，故有余也。肠胃脆薄，谷气未充，此脾所以不足也。”脾胃共居中州，主运化水谷精华，为后天之本，气血生化之源。小儿常饮食不节，或暴饮暴食、过食肥甘厚味，或偏食、厌食，均可致脾胃运化转输功能失常；过食肥甘厚味又可助湿、生热、生痰等，形成致病因素，阻碍气机，影响脾胃功能，导致脾胃虚弱，气血生化乏源，肌肤络脉不充，皮毛失于荣养，则致皮肤蕴生白斑。脾开窍于口，其华在唇。足阳明胃经环绕口唇，故皮损多发于面部及口唇处。
研究表明，儿童白癜风多发生在春季[1]。肝气旺，肝旺克于脾土，加之小儿易肝旺脾虚，表现为白斑颜色萎黄，病情发展比较缓慢，多伴有纳食减少、脘腹胀满、身倦乏力、面色微黄，舌淡，苔白或腻，脉虚弱或滑。因此，王师治疗多采用健脾消导之法，喜用炒白术（大便干时可用生白术）、茯苓、焦三仙等强健脾胃、除湿消食，结合小儿阳常有余的特点，佐以连翘、黄连等，清肠胃之积热。
1.2 青年注意调肝
七情是人体对外界环境产生的一种生理性表现，正常情况下不会致病。但青年人的情感常持续处于过度兴奋或抑制状态，伤及五脏，使机体的平衡状态被打乱，气机紊乱、气血失和，若风邪乘虚而入，滞留于皮肤腠理之间，阻滞经脉，肌肤失养，则可促成白斑。皮损表现为白斑色泽明暗不一，无固定好发部位，白斑或圆或长，或为不规则云片状，皮损可有发红及痒痛感。发病可急可缓，多随精神情绪变化而加剧或减轻。通常伴有急躁易怒、胸胁胀满、善太息等，舌偏红或黯红，苔薄黄，脉弦。青年白癜风患者多发生在春夏两季[1]。因此，王师在治疗上多采用理气和血之法，喜用柴胡、郁金、香附、合欢皮、玫瑰花等疏理肝气、调和气血之品。
2 标本兼治，善调和气血
王师在临床上观察到白癜风患者多伴有免疫功能紊乱，机体抗病能力下降，邪气乘虚而入，致本病的发生或加重。认为本病以肝肾不足、脾胃虚弱为本，外感六淫、内伤七情、饮食失调致使气血失调而成本病。临床常采用补益肝肾、调理脾胃、祛风通络、调和气血的治疗方法。常用生黄芪、白术健脾益气，脾胃健则营气充，中焦固则卫气和，生黄芪尚可祛风固表，合防风有玉屏风散之意，安内攘外也。补骨脂、黑芝麻、首乌藤、鸡血藤补肝肾益精血，藤类药物既可通络，又可使全方补而不滞。《诸病源候论》认为白癜风是因“风邪搏于肌肤，血气不和所生”。故王师常用白芷、蒺藜、白僵蚕、桑白皮治疗白癜风，祛内外之风，散结通滞。麻黄主入肺经，为肺经要药，王师认为麻黄开肺，善祛表皮之风，合防风既可祛邪御邪，又可引诸药入肺经、达皮毛。
3 经络辨证，善用引经药
王师认为，在皮肤病的诊疗过程中一定不能忽视皮损部位的经络辨证。《素问·皮部论篇》云：“皮者，脉之部也。邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于脏腑也。”反之，当机体内脏有病时，亦可通过经脉、络脉而反映于皮部，根据皮部的病理反应来推断脏腑病证。尤在泾《读书笔记》云：“兵无向导，则不达贼境；药无佐使，则不通病所。”因此，王师根据发病部位常选用一些引经药物。如发于头部常用藁本或川芎，藁本、川芎性味辛散，可上达巅顶，祛内外之风；发于眉棱骨或胃经常用白芷，借其辛散之力，入阳明经而祛风散邪，入阳明腑可调理肠胃；发于胸胁及肝经常用柴胡、郁金、香附，既可疏肝调气血，又可引诸药作用于病处；发于上肢常用姜黄，善行上肢，活血行气，引诸药直达病所；发于下肢常用川牛膝，借其引血下行之力引药下行；发于四肢常用桑枝等。
4 中西合参
目前，有关白癜风的发病机制虽不十分清楚，但王师参考大量文献，根据白癜风可能的发病机理，结合中药药理的作用，从调节免疫功能、激活酪氨酸酶活性、促进黑素细胞形成、增强光敏感、富含微量元素、活血化瘀改善微循环药物方面对常用中药进行研究和筛选，形成了独特的临床常用药。如黄芪、白术、茯苓、女贞子可以明显提高机体免疫力，白芷可以增加皮肤的光敏感性，蒺藜可以激活酪氨酸酶活性，补骨脂兼有这两种作用，浮萍、牡蛎富含微量元素，当归、川芎、牡丹皮活血化瘀、改善微循环。
5 重视心理和精神调护
白癜风患者多因本病难治而普遍存在对治疗失去信心的心理特征，焦虑、抑郁、自卑等心理又会导致病情加重。研究表明，对患者进行心理咨询和治疗可以缩小白癜风皮损、减缓病情的发展[2]。在临床中，王师一方面善用郁金、香附、合欢皮、玫瑰花、月季花等药物疏肝解郁、理气活血；另一方面，对患者进行有针对性的心理疏导，给予安慰、同情、支持和帮助，提高对疾病的认识，解除精神紧张，减轻焦虑情绪，同时与其家属及朋友进行交流，积极争取患者身边人的配合，引导他们在患者面前保持良好的心境，帮助患者树立战胜疾病的信心。 6 典型病例
患儿，男，15岁，2011年9月7日初诊。2年前，患儿右侧下颌出现一个米粒大小白斑。曾于外院诊为“白癜风”，予口服螺旋藻胶囊、甘草锌颗粒，外用复方卡里孜然酊，效果不显。现鼻部、双侧下颌部可见3处指甲大小色素脱失班、边界清晰、无痛痒，纳可，眠尚安，偶心烦、腹胀，二便调，舌尖红，苔白，脉弦滑。患儿平日厌食蔬菜，喜食甜食及膨化食品。中医诊断：白驳风。辨证：脾胃失调，气血失和。治以健脾和胃、调和气血、祛风通络。方药：白芷10 g，白僵蚕20 g，蒺藜10 g，桑白皮15 g，补骨脂10 g，荆芥10 g，防风10 g，山药15 g，白术10 g，焦三仙30 g，连翘10 g，淡竹叶10 g，浙贝母20 g，侧柏叶10 g，全蝎6 g，牡蛎20 g，麻黄3 g。水煎服，每日1剂，连服30剂。同时给予患者及家属心理和精神方面的辅导。
2011年10月5日二诊：面部白斑已变淡，自述体质量减轻，无其他不适。上方去焦三仙、淡竹叶，加制何首乌15 g、化橘红10 g。继服30剂。
2011年11月9日三诊：面部白斑可见色素岛形成。上方去荆芥、山药、麻黄，加女贞子10 g、川芎10 g。继服2个半月后，于2012年1月11号复诊，面部白斑已消退。随访2个月未见复发。
按：本案患儿正处于生长发育时期，饮食失调，脾胃运化功能紊乱，气血生化不足，而生湿、生痰，阻碍气机，致气血失调，发为本病。《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁约太阳之脉，下循鼻外……循颐后下廉，出大迎循颊车，上耳前，过客主人。”该患儿的皮损位于双侧下颌部及鼻部，正是胃经所过之处。方中山药、白术、焦三仙促进脾胃运化；麻黄、补骨脂、连翘、淡竹叶、侧柏叶调和营卫；白芷、白僵蚕、蒺藜、桑白皮、荆芥、防风、全蝎祛风通络；脾胃虚弱则肉不坚、腠理疏，白术合防风可固正气、御外风；白芷引诸药内行于脾胃，麻黄引诸药外行于表皮。全方共奏强健脾胃、调和营卫、祛风通络，标本兼治；而且，补骨脂、白芷可增加皮肤的光敏感性，因而疗效显著。
参考文献：
[1] 王红艳，王再兴，林达，等.1315例儿童白癜风临床分析[J].安徽医科大学学报，2008，43（5）：582-584.
[2] Papadopoulos L， Bor R， Legg C， et al. Coping with the disfiguring effects of vitiligo：a preliminary investigation into the effects of cognitive-behavioural therapy[J]. Br J Pschol，1999，72（3）：385-396.
（收稿日期：2012-12-25，编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.10.036
中图分类号：R275.984.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）10-0083-02
白癜风是一种常见的色素脱失性皮肤黏膜疾病，其病因及发病机理尚不明确，目前还没有一种成熟的治疗方法及药物，临床上易诊难疗。本院王莒生教授是国家中医药管理局第四批老中医药专家学术经验传承工作指导老师，师承北京中医医院已故中医皮外科泰斗赵炳南老先生，并对赵老的学术思想和临床经验予以发扬和提高。笔者有幸跟随王老师学习，获益匪浅，现将老师治疗白癜风的经验总结如下。
1 个体化治疗
流行病学研究表明，本病多见于青少年[1]。王师临证依据本病的发病特点和青少年的不同生理病理状态，制定了相应的个体化治疗原则。
1.1 儿童注意调脾
小儿脏腑娇嫩，形气未充。清代著名儿科医家万全曾提出小儿“三有余，四不足”之说，即“肝常有余，心常有余，阳常有余；脾常不足，肺常不足，肾常虚，阴常不足”。《幼科发挥》云：“肝常有余，脾常不足者，此都是本脏之气也，盖肝乃小阳之气，儿之初生，如木方萌，乃小阳生长之气以渐而壮，故有余也。肠胃脆薄，谷气未充，此脾所以不足也。”脾胃共居中州，主运化水谷精华，为后天之本，气血生化之源。小儿常饮食不节，或暴饮暴食、过食肥甘厚味，或偏食、厌食，均可致脾胃运化转输功能失常；过食肥甘厚味又可助湿、生热、生痰等，形成致病因素，阻碍气机，影响脾胃功能，导致脾胃虚弱，气血生化乏源，肌肤络脉不充，皮毛失于荣养，则致皮肤蕴生白斑。脾开窍于口，其华在唇。足阳明胃经环绕口唇，故皮损多发于面部及口唇处。
研究表明，儿童白癜风多发生在春季[1]。肝气旺，肝旺克于脾土，加之小儿易肝旺脾虚，表现为白斑颜色萎黄，病情发展比较缓慢，多伴有纳食减少、脘腹胀满、身倦乏力、面色微黄，舌淡，苔白或腻，脉虚弱或滑。因此，王师治疗多采用健脾消导之法，喜用炒白术（大便干时可用生白术）、茯苓、焦三仙等强健脾胃、除湿消食，结合小儿阳常有余的特点，佐以连翘、黄连等，清肠胃之积热。
1.2 青年注意调肝
七情是人体对外界环境产生的一种生理性表现，正常情况下不会致病。但青年人的情感常持续处于过度兴奋或抑制状态，伤及五脏，使机体的平衡状态被打乱，气机紊乱、气血失和，若风邪乘虚而入，滞留于皮肤腠理之间，阻滞经脉，肌肤失养，则可促成白斑。皮损表现为白斑色泽明暗不一，无固定好发部位，白斑或圆或长，或为不规则云片状，皮损可有发红及痒痛感。发病可急可缓，多随精神情绪变化而加剧或减轻。通常伴有急躁易怒、胸胁胀满、善太息等，舌偏红或黯红，苔薄黄，脉弦。青年白癜风患者多发生在春夏两季[1]。因此，王师在治疗上多采用理气和血之法，喜用柴胡、郁金、香附、合欢皮、玫瑰花等疏理肝气、调和气血之品。
2 标本兼治，善调和气血
王师在临床上观察到白癜风患者多伴有免疫功能紊乱，机体抗病能力下降，邪气乘虚而入，致本病的发生或加重。认为本病以肝肾不足、脾胃虚弱为本，外感六淫、内伤七情、饮食失调致使气血失调而成本病。临床常采用补益肝肾、调理脾胃、祛风通络、调和气血的治疗方法。常用生黄芪、白术健脾益气，脾胃健则营气充，中焦固则卫气和，生黄芪尚可祛风固表，合防风有玉屏风散之意，安内攘外也。补骨脂、黑芝麻、首乌藤、鸡血藤补肝肾益精血，藤类药物既可通络，又可使全方补而不滞。《诸病源候论》认为白癜风是因“风邪搏于肌肤，血气不和所生”。故王师常用白芷、蒺藜、白僵蚕、桑白皮治疗白癜风，祛内外之风，散结通滞。麻黄主入肺经，为肺经要药，王师认为麻黄开肺，善祛表皮之风，合防风既可祛邪御邪，又可引诸药入肺经、达皮毛。
3 经络辨证，善用引经药
王师认为，在皮肤病的诊疗过程中一定不能忽视皮损部位的经络辨证。《素问·皮部论篇》云：“皮者，脉之部也。邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于脏腑也。”反之，当机体内脏有病时，亦可通过经脉、络脉而反映于皮部，根据皮部的病理反应来推断脏腑病证。尤在泾《读书笔记》云：“兵无向导，则不达贼境；药无佐使，则不通病所。”因此，王师根据发病部位常选用一些引经药物。如发于头部常用藁本或川芎，藁本、川芎性味辛散，可上达巅顶，祛内外之风；发于眉棱骨或胃经常用白芷，借其辛散之力，入阳明经而祛风散邪，入阳明腑可调理肠胃；发于胸胁及肝经常用柴胡、郁金、香附，既可疏肝调气血，又可引诸药作用于病处；发于上肢常用姜黄，善行上肢，活血行气，引诸药直达病所；发于下肢常用川牛膝，借其引血下行之力引药下行；发于四肢常用桑枝等。
4 中西合参
目前，有关白癜风的发病机制虽不十分清楚，但王师参考大量文献，根据白癜风可能的发病机理，结合中药药理的作用，从调节免疫功能、激活酪氨酸酶活性、促进黑素细胞形成、增强光敏感、富含微量元素、活血化瘀改善微循环药物方面对常用中药进行研究和筛选，形成了独特的临床常用药。如黄芪、白术、茯苓、女贞子可以明显提高机体免疫力，白芷可以增加皮肤的光敏感性，蒺藜可以激活酪氨酸酶活性，补骨脂兼有这两种作用，浮萍、牡蛎富含微量元素，当归、川芎、牡丹皮活血化瘀、改善微循环。
5 重视心理和精神调护
白癜风患者多因本病难治而普遍存在对治疗失去信心的心理特征，焦虑、抑郁、自卑等心理又会导致病情加重。研究表明，对患者进行心理咨询和治疗可以缩小白癜风皮损、减缓病情的发展[2]。在临床中，王师一方面善用郁金、香附、合欢皮、玫瑰花、月季花等药物疏肝解郁、理气活血；另一方面，对患者进行有针对性的心理疏导，给予安慰、同情、支持和帮助，提高对疾病的认识，解除精神紧张，减轻焦虑情绪，同时与其家属及朋友进行交流，积极争取患者身边人的配合，引导他们在患者面前保持良好的心境，帮助患者树立战胜疾病的信心。 6 典型病例
患儿，男，15岁，2011年9月7日初诊。2年前，患儿右侧下颌出现一个米粒大小白斑。曾于外院诊为“白癜风”，予口服螺旋藻胶囊、甘草锌颗粒，外用复方卡里孜然酊，效果不显。现鼻部、双侧下颌部可见3处指甲大小色素脱失班、边界清晰、无痛痒，纳可，眠尚安，偶心烦、腹胀，二便调，舌尖红，苔白，脉弦滑。患儿平日厌食蔬菜，喜食甜食及膨化食品。中医诊断：白驳风。辨证：脾胃失调，气血失和。治以健脾和胃、调和气血、祛风通络。方药：白芷10 g，白僵蚕20 g，蒺藜10 g，桑白皮15 g，补骨脂10 g，荆芥10 g，防风10 g，山药15 g，白术10 g，焦三仙30 g，连翘10 g，淡竹叶10 g，浙贝母20 g，侧柏叶10 g，全蝎6 g，牡蛎20 g，麻黄3 g。水煎服，每日1剂，连服30剂。同时给予患者及家属心理和精神方面的辅导。
2011年10月5日二诊：面部白斑已变淡，自述体质量减轻，无其他不适。上方去焦三仙、淡竹叶，加制何首乌15 g、化橘红10 g。继服30剂。
2011年11月9日三诊：面部白斑可见色素岛形成。上方去荆芥、山药、麻黄，加女贞子10 g、川芎10 g。继服2个半月后，于2012年1月11号复诊，面部白斑已消退。随访2个月未见复发。
按：本案患儿正处于生长发育时期，饮食失调，脾胃运化功能紊乱，气血生化不足，而生湿、生痰，阻碍气机，致气血失调，发为本病。《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁约太阳之脉，下循鼻外……循颐后下廉，出大迎循颊车，上耳前，过客主人。”该患儿的皮损位于双侧下颌部及鼻部，正是胃经所过之处。方中山药、白术、焦三仙促进脾胃运化；麻黄、补骨脂、连翘、淡竹叶、侧柏叶调和营卫；白芷、白僵蚕、蒺藜、桑白皮、荆芥、防风、全蝎祛风通络；脾胃虚弱则肉不坚、腠理疏，白术合防风可固正气、御外风；白芷引诸药内行于脾胃，麻黄引诸药外行于表皮。全方共奏强健脾胃、调和营卫、祛风通络，标本兼治；而且，补骨脂、白芷可增加皮肤的光敏感性，因而疗效显著。
参考文献：
[1] 王红艳，王再兴，林达，等.1315例儿童白癜风临床分析[J].安徽医科大学学报，2008，43（5）：582-584.
[2] Papadopoulos L， Bor R， Legg C， et al. Coping with the disfiguring effects of vitiligo：a preliminary investigation into the effects of cognitive-behavioural therapy[J]. Br J Pschol，1999，72（3）：385-396.
（收稿日期：2012-12-25，编辑：梅智胜）