冯兴华治疗风湿类疾病用药经验介绍

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  关键词:名医经验;冯兴华;风湿病;中医疗法
  中图分类号:R259.932 文献标识码:A 文章编号:1005-5304(2013)10-0085-02
  冯兴华教授是中国中医科学院广安门医院风湿科主任医师、博士研究生导师、博士后导师、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医教学、临床及科研工作40余载,积累了丰富的临床经验,尤其对风湿类疾病的治疗用药有独到见解,兹介绍如下。
  1 类风湿关节炎——专病专方,解毒活血,兼顾病位
  类风湿关节炎主要临床表现为局部关节肿胀疼痛,甚至畸形,活动受限。该病属中医“痹证”范畴,多因邪气入侵,阻滞局部,导致脉络痹阻,气血运行不畅。因病程较长,导致病机错综复杂,多呈现表里寒热虚实同病,风寒湿痰瘀夹杂。对此,冯老常用《验方新编》中的四神煎:黄芪30~100 g、石斛30 g、牛膝30 g、金银花30 g、远志肉10~15 g,全方从气、血、痰、瘀多角度入手,有益气养阴、活血化瘀、清热祛痰的功效。临床中,冯老也将此方用于治疗以膝关节病变为主要表现的患者。方中以黄芪为君,用量较大,意在扶助正气,鼓动机体正气流贯,以更好地祛邪外出,同时黄芪本身有益气利水消肿之功。另外,临床中亦常见典型的湿热内蕴证,患者关节红肿,舌红,苔黄腻。若关节局部皮温明显升高,热象显著,冯老常用白虎加苍术汤加减;若关节以肿胀为主,湿邪较重,则用四妙散加减。
  由于本病缠绵难愈,邪气郁阻于局部,日久入络,郁而化热。对此,冯老常用多种清热解毒和活血化瘀药物,如金银花、连翘、蒲公英、夏枯草,既可清宣透邪,又可散血中郁火。久病者。用山慈菇加大清热解毒之力,湿重者用土茯苓。活血化瘀药常用当归、川芎、赤芍、丹参、红花等。若久病局部关节色黯、刺痛者,加莪术、三棱,以破血消癥;疼痛甚者,加蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等虫类药物,通络止痛。
  另外,冯老针对不同病变部位,给予不同药物。如表现为手指小关节、腕关节及肘关节肿痛者,常用羌活、秦艽、防风三味药物,取其味辛,辛散行气,祛风胜湿止痛,且有引经之意;肩关节病变为主者加用姜黄。
  案例1:患者,女,59岁,2012年3月6日就诊。患者半年前无明显诱因双膝关节肿痛,于某医院诊断为“类风湿关节炎”,口服止痛药物治疗,但症状反复发作,且进行性加重。刻诊:患者双膝及双踝关节肿痛,活动受限,蹲起困难,无晨僵,无雷诺现象,纳眠可,二便调。专科检查:双膝关节、双踝关节肿胀,压痛,局部皮温升高,舌淡红,苔黄厚,脉滑。2012年2月21日查红细胞沉降率(ESR)67 mm/h、类风湿因子(RF)300 IU/mL、C反应蛋白(CRP)57.58 mg/L,肝、肾功能正常。X线片示符合类风湿关节炎改变。辨证:湿热内蕴,瘀血阻络。治法:清热利湿、活血解毒。处方:黄芪60 g,川牛膝30 g,石斛30 g,制远志15 g,金银花30 g,连翘15 g,土茯苓30 g,山慈菇15 g,夏枯草15 g,黄柏15 g,当归15 g,川芎15 g,醋莪术15 g,泽泻30 g,猪苓15 g,萆薢15 g。水煎服,每日1剂。服药14剂后,患者膝关节、踝关节疼痛明显好转,肿亦见消退。
  2 干燥综合征——培补阴津,解毒化瘀
  干燥综合征常见临床表现为口眼干燥,病久可累及内脏及神经系统。冯老认为,本病主要病机为内因或外因导致阴亏液耗而成燥。治疗以培补阴液、养阴生津为主。因上焦肺胃之阴与下焦肝肾之阴相互关联,互相滋补,故培补阴津时甘寒与咸寒药物并用[1],方选玄麦甘桔汤加减,药用玄参、麦冬、桔梗、天花粉、石斛以润肺、益胃、滋肾;若患者口干,唾液少,伴进食困难,加北沙参以养阴生津。此病日久则燥盛成毒,阴虚血燥,脉道涩滞则脉络瘀滞。故冯老在培补阴津的同时,佐以清燥解毒、化瘀通络。常用连翘、金银花、蒲公英、漏芦、夏枯草以清热解毒。依据瘀象的严重程度,选用丹参、当归、赤芍、穿山甲、三棱、莪术,以活血化瘀,瘀去则津液运行通畅,正如《血证论》曰:“瘀去则不渴。”因肝开窍于目,患者眼干,冯老常用当归、白芍以滋养肝血润目。
  若眼干严重,伴泪液减少,加菊花、密蒙花清热平肝养肝以润目。本病以中年女性患者居多,中年女子本易成肝肾亏虚证,故冯老常加女贞子、墨旱莲、山萸肉以补肾阴,意在滋水涵木。又阴虚生内热,上焦热盛,眼眵多、鼻干者加黄芩;中焦热盛,口苦、胃中嘈杂、苔黄腻者,加黄连;下焦热盛,五心烦热者,加黄柏、知母。若伴乏力、气短,有气津不足的表现,则加党参、太子参益气健脾。
  案例2:患者,女,48岁,2012年4月10日初诊。主诉:口干、眼干1年。患者口眼干燥,进食固体困难,无泪液,咽干,鼻干,外阴干,有多个龋齿,无皮疹,纳可,眠差,大便不成形,舌红,少苔,脉沉细。2011年12月曾于外院查:RF 48 IU/mL、抗核抗体1∶80(++)、抗干燥综合征A抗原抗体(+++)、抗干燥综合征B抗原抗体(-),唾液流率0 mL/min。腮腺导管造影示:主导管正常,分支部显影,末梢导管小球状扩张,排空不完全。诊断:干燥综合征。辨证:肝肾不足,阴亏液耗。治以滋补肝肾、养阴生津。处方:玄参10 g,麦冬10 g,桔梗15 g,石斛15 g,天花粉15 g,菊花15 g,密蒙花10 g,当归10 g,白芍15 g,女贞子10 g,山萸肉10 g,墨旱莲10 g,黄柏10 g,知母10 g,穿山甲(先煎)10 g,乌梅15 g,五味子10 g,橘叶10 g,酸枣仁10 g。水煎服,每日1剂。服药2个月后,患者诸症好转,口干眼干明显缓解。
  3 痛风——分期论治,责之于脾
  冯老认为,此病主要由于现代人饮食不节,平日饱餐饮酒,嗜食肥甘厚腻,损伤脾胃,脾失健运,湿热内生,脾之升清降浊功能失调而引起。临床中,患者多于急性发作期就诊,主要表现为局部关节红肿热痛,证候以湿热为主。对此,冯老强调“急则治标”,以利湿清热、消肿止痛为要,方选四妙散加减,药用:苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、山慈菇、土茯苓、金银花、连翘。若患者病程日久,反复发作,肿胀处色黯,加虎杖以清热解毒、活血化瘀。肿痛缓解后则应治本,以健脾理气燥湿为主,药用黄芪、党参、茯苓、白术、山药,加陈皮、枳壳、苦参等碱性药物助降尿酸。青风藤和秦皮也有降尿酸作用,因青风藤易致过敏,故应嘱咐患者包煎。肿胀较严重者,加泽泻、萆薢、防己、石韦利水消肿;疼痛明显者,用威灵仙、秦艽以祛风湿通络止痛。   案例3:患者,男,48岁,2012年2月11日初诊。有10年痛风病史,反复发作,近2年每半个月发作1次。1周前,患者右足第一跖趾关节疼肿痛,累及右膝关节游走性疼痛,服用秋水仙碱及消炎痛后症状缓解,纳食可,多梦易醒,二便调,舌质黯红,苔黄厚腻,脉滑。辨证:湿热内盛。治法:清热利湿、消肿止痛。处方:苍术15 g,黄柏15 g,薏苡仁30 g,川牛膝15 g,金银花30 g,连翘15 g,蒲公英15 g,土茯苓30 g,山慈菇15 g,虎杖10 g,秦艽15 g,秦皮10 g,萆薢15 g,牡丹皮10 g,威灵仙15 g,石斛10 g。水煎服,每日1剂。服药1个月后,患者疼痛未再发作,口不干,纳可,二便调,舌淡红,苔黄,脉滑沉细。专科检查:右足第一跖趾关节红肿较前明显消退,色黯红。考虑患者急性期已过,但仍有热象,“缓则治本”,故以健脾利湿为主,兼顾清热,并配伍碱性药物以降尿酸。处方:黄芪30 g,党参10 g,白术10 g,茯苓35 g,山药15 g,薏苡仁30 g,金银花30 g,连翘15 g,苍术15 g,陈皮12 g,枳壳12 g,青风藤15 g,秦皮10 g,秦艽15 g,泽泻30 g,猪苓15 g,石斛10 g。继服2个月后,病情未复发。
  4 强直性脊柱炎——明辨标本,分期论治,注重活血
  强直性脊柱炎主要临床表现为骶髂关节、胸腰椎甚至颈椎关节僵直疼痛,活动受限。腰为肾之府,督脉行于背正中,“至虚之处,必是邪留之所”。所以,冯老认为,本病根本病机在于肾虚督亏。该病活动期最常见湿热痹阻证。冯老常用四妙丸加苦参、茵陈、萆薢以清热利湿、燥湿,另加金银花、连翘、土茯苓以清热解毒。湿热祛除后,应治其本。冯老强调填补肝肾之精血和温壮督肾之阳气,两种方法并用。药用牛膝、杜仲、续断、淫羊藿、骨碎补、枸杞子、菟丝子,阴阳兼顾。本病患者常表现为彻夜疼痛、痛处固定不移、夜间翻身困难。冯老认为,此为邪气入络、瘀血阻滞的表现,故常用多种活血化瘀药,重用丹参,取其祛瘀生新、行而不破的特点,再配伍赤芍、川芎、当归、桃仁、红花;对顽固疼痛者,加莪术、三棱、蜈蚣、全蝎、乳香、没药、延胡索。
  案例4:患者,男,41岁,2012年1月12日初诊。有10年强直性脊柱炎病史。患者现腰背疼痛,活动受限,颈部及髋关节、胸肋部活动受限,夜间翻身受限,舌红,苔薄黄,脉滑。专科检查示:胸廓活动受限,双侧“4”字试验(+),脊柱前伸、侧弯、后伸均受限。髋关节活动受限。腰骶部CT示:腰椎骨桥形成,左髋关节间隙变窄。辨证:肾虚督亏,瘀血阻滞。治法:培补督肾、活血止痛。处方:牛膝15 g,杜仲10 g,续断15 g,淫羊藿15 g,骨碎补10 g,枸杞子10 g,菟丝子10 g,丹参30 g,川芎15 g,赤芍15 g,红花10 g,莪术12 g,桃仁6 g,全蝎5 g,蜈蚣2条,薏苡仁30 g,羌活10 g,黄柏10 g。水煎服,每日1剂。服药2个月后,患者疼痛明显好转。
  5 系统性红斑狼疮——滋补肝肾,扶正祛邪
  冯老认为,本病病机之本在于肝肾亏虚。该病好发于15~40岁年轻女性,女性本易肝肾阴虚,若再加先天禀赋不足,后天劳倦过度,则阴虚愈甚而发病。故治疗应注重滋补肝肾之阴,冯老常用二至丸加生地黄、熟地黄、山萸肉、菟丝子、枸杞子以滋补肾阴,用当归、白芍养肝柔肝。若火热炽盛,表现为高热伴面部红斑者,用犀角地黄汤合清营汤加减,并加金银花、连翘、青蒿、白花蛇舌草,内以清热解毒,外以清宣透热;阴虚火旺者,用青蒿鳖甲汤加减;阳虚水泛者,用五苓散加金匮肾气丸加减;久病邪气不盛,正气耗伤,以扶正为要,用党参、白术、茯苓、黄芪、山药益气健脾,补后天之本;伴有白细胞减少者,常用黄芪、太子参、白术、茯苓、黄精、仙鹤草以升高白细胞。
  案例5:患者,女,56岁,2011年10月29日初诊。有系统性红斑狼疮病史2年余。自2011年8月始,患者开始脱发,皮肤瘙痒,自感乏力,汗出。口服白芍总苷、羟氯喹、甲强龙,但效果不佳。现查:补体C3 0.44 g/L、补体C4 0.13 g/L、抗核抗体1∶64、抗双链DNA抗体(+)、抗核糖核蛋白/Sm抗体(+)、抗Sm抗体(-)、抗中性粒细胞胞浆抗体(-)。血常规示:白细胞3.65×109/L,余正常。尿常规未见异常。纳眠可,二便调,舌质淡红,苔薄白,脉滑。辨证:肝肾亏虚,气血不足。治法:滋补肝肾,益气养血。处方:黄芪30 g,太子参10 g,白术10 g,茯苓15 g,黄精15 g,当归15 g,白芍15 g,女贞子10 g,墨旱莲15 g,熟地黄15 g,山萸肉10 g,枸杞子12 g,石斛10 g,丹参15 g,仙鹤草30 g,甘草10 g。水煎服,每日1剂。服药1个月后,患者诸症明显好转,复查血白细胞8.9×109/L。
  6 小结
  冯老治疗风湿类疾病时,在辨病辨证的基础上,注重分析病机之标本,治标为先,缓图治本。标多为热毒、湿热、瘀血,故常用清热解毒、燥湿、利湿清热、活血通络之品,同时兼顾正气,通过扶助正气以更好地祛邪。本虚多为脾、肝、肾之不足,故多用益气健脾、培补肝肾之品。遣方用药时,冯老重视药物的局部作用,并巧妙结合现代药理作用,擅长专病专症用药。治疗主次分明,阶段清晰,故疗效显著。
  参考文献:
  [1] 王海隆,张显彬.冯兴华治疗干燥综合征经验[J].中国中医药信息杂志,2007,14(5):85.
  (收稿日期:2012-09-11)
  (修回日期:2012-09-23,编辑:梅智胜)
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