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生产安全事故是企业生产经营活动过程发生的偏离目标任务导致人员伤害、财产损失、环境污染等危害后果的严重事件。事故调查的主要目的是了解事故发生的起因、过程、造成的危害,进而改善风险控制与管理系统不足之处。本文通过调查一起未遂高风险事件,发现了在该事件的上锁挂牌程序执行过程中存在的漏洞,提出:上锁挂牌的程序需要通过确切的方式进行能量隔离确认。