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[摘 要] 目的 探讨颅内血肿微创清除术围术期临床护理要点。方法 对56例颅内血肿微创清除术患者制定并实施合理术前、术中和术后的心理护理、引流管 护理，以及生命体征和并发症等护理管理方法。结果 治疗56例，随访半 年，术后明显好转22例，好转31例，未愈或死亡3例。经配对样本t检验，治疗前后Glasgow 评分具有显著统计学差异。结论 提高颅内血肿微创清除术围术期护理质 量可使颅内血肿患者病死率和致残率明显下降，提高生存质量。
[关键词] 围术期护理 微创术 脑出血
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1009-6019 -(2011)02-22-03
颅内血肿，是脑损伤中最常见、最严重的继发性病变，致死及致残率都很高。近年来 ，国内 临床中开展了一种清除颅内血肿的新方法，即微创清除术，其原理是在CT定位血肿部位后， 利用电钻驱动，应用针形血肿粉碎器及生化酶技术将固态血肿降解液化成悬液，通过引流清 除血肿[1]。然而，微创血肿清除术临床疗效的实现离不开围手术期护理，围术期 精心有效的护理对患者的转归起着至关重要的作用。我院自2008年1月至2010年12月，对56 例颅内血肿患者实施微创血肿清除术，通过有效的治疗及护理，取得了良好的临床效果。为 进一步提高此类患者的围手术期护理质量，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组患者来自于我院神经外科2008年1月至2010年12月收治实施颅内血肿微创引流清除术患 者56例。其中男34例，女22例。均有高血压病史。年龄为37～78岁，平均60.73±8.44岁 。所有患者经头颅CT检查估算出血量在30～90mL，出血部位在基底节区29例，额枕叶皮质下 血肿9例，脑室内出血11例，丘脑出血6例，小脑出血1例。出血量30～50mL 18例，50～70mL26例，70～90mL 12例。
2 护理方法
2.1 术前护理
2.1.1 术前环境准备 手术前，保持术区清洁，术前1小时对术区进行紫 外空气灭菌。根据手术医嘱，确保所有抢救、检测仪器呈备用状态，备齐所有药品及颅骨穿 刺用品，建立静脉通道，迅速做好备皮，术前检查、交叉配血、留置导尿管，保证手术顺利 进行，协助医生完善各类辅助检查，并记录患者术前生命体征。
2.1.2 患者准备 了解并评估患者意识状态、认知感知、感觉运动等方面 信息，向患者和家属详细解释疾病相关知识并简要介绍手术治疗相关过程及效果，讲解术前 、术中、术后的风险、注意事项和预后，对患者家属及意识清醒患者有针对性开导以消除恐 惧与紧张心理，稳定其情绪，建立治疗信心，取得患者和家属信任和积极配合；对昏迷患者 保持呼吸道通畅，给予吸氧，随时监测患者心率、血压等变化。
2.2 术中配合 协助患者卧于手术床上并固定其体位，根据CT报告，常规 消毒穿刺部位。术中严密观察患者意识状态、瞳孔及肢体活动状况，密切观察呼吸、脉搏、 血压等生命体征的变化，保持呼吸通畅，加强对呼吸道的管理，安抚患者维持稳定情绪，避 免患者情绪激动引发血压升高加重病情，记录抽出血液颜色及量的情况，根据出血凝固情况 注入尿激酶，做好引流护理，一旦发现异常及时报告处理。
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察 者取平卧或健侧卧位，保持安静，待生命体征平稳后， 微抬高床头10°～15°，防止误吸，记录并监测患者生命体征。严密监测患者血压，确保血 压维持出血前原有水平。血压略高可通过微调高床头至30°～45°，血压略低可微调低床头 ，血压高者，则使用降压药物，降压期间每隔15～30分钟测量血压一次，保持降压平稳；根 据患者呕吐、结膜水肿、眼底检查及头颅CT判断是否出现颅内压升高、颅内水肿及水肿程度 ，并提供脱水药物；接受微创术的患者，常见体温升高。术后每日测量体温4次，体温在39 ℃以上，使用电脑控制降温仪，或0.9%冰盐水保留灌肠，体温于38℃～39℃之间，可给予 物理降温，降温期间每30分钟测量体温1次，并观察患者皮肤颜色及降温效果；每15～30分 钟查看患者瞳孔及意识状态，如发现瞳孔大小变化，或意识由清醒转为障碍，或障碍加深， 提示病情加重；定时查心电图，必要时持续心电监护，一旦发现异常应及时报告并处理 [2]。
2.3.2 呼吸道护理 注意观察患者呼吸节律和频率变化，保持呼吸道通 畅，给予吸氧，定时翻身、拍背，及时清除呼吸道分泌物，防止呼吸道分泌物阻塞气道，遇 痰液粘稠不易抽吸者给予超声雾化吸收，对昏迷患者及舌后坠者，必要时尽早行气管切开术 ，并按气管切开术后护理。
2.3.3 引流管与穿刺管护理：严密观察并记录引流液的量与颜色，引流 管高度固定在穿刺点以下，保持引流通畅，如发现引流不畅，检查有无管道扭曲、受压和血 块阻塞及引流管脱落情况发生，发现问题及时处理，引流管的观察要遵循“二严格、二注意 、二防止、二认真、二按时”的护理重点[3]；避免引流液逆流，防止逆流感染， 更换引流袋式严格遵守无菌操作，确保穿刺针上敷料干燥无污染。
2.4.4 并发症护理 头部进行亚低温治疗，以降低脑代谢率，减少耗氧量 ，以减少脑水肿、脑疝的发生；严密监测患者是否有颅内再出血，观察患者是否有意识障碍 加重、烦燥不安、头痛或头痛加剧、恶心、呕吐等临床指征，并观察引流液有无新鲜出血指 征，并在护理过程中注意防范一切可能引起血压或颅内压增高的因素，一经发现异常及时报 告；对患者每次冲洗、换药严格执行无菌操作，采用湿法清扫，定期开窗通风，并严格限制 探视，预防性使用抗生素以减少造成颅内感染的可能，一旦确诊颅内感染，足量使用高敏感 性抗生素；护理过程中保持床铺干燥平整，并根据皮肤情况定时翻身，按摩受压部位，避免 发生褥疮。
2.3.5 饮食护理 术后待患者恢复肠鸣音时，清醒患者可进流食，昏迷 患者鼻饲饮食。食物温度控制在39℃～41℃之间为宜。鼻饲之前充分吸痰，鼻饲速度不可过 快，防止发生鼻饲饮食反流。鼻饲后短时间内尽量不吸痰与扣背，避免引起呕吐。吞咽反射 恢复后，用勺喂水确定吞咽功能正常后逐渐进半流食至普食。
2.3.6 指导康复训练 术后待患者生命体征及神经意识状态改善后，及早 对患者进行康复指导，以降低致残率，从而减轻家庭和社会负担。康复锻炼应循序渐进，由 易到难。
3 结果
本组患者术后半年随访，明显好转22例，好转31例，未愈或死亡3例，其中1例死于多脏器衰 竭，1例死于肺部感染，1例死于心脏疾病。无1例血肿复发。应用统计软件SPSS18.0对该组 资料治疗前后Glasgow评分[5]进行统计，治疗前Glasgow评分平均为9.37±3.69 ，治疗后Glasgow评分平均为12.85±1.80，经配对样本t检验，t=4.019，P＜0.01 ，差异具有显著性。
4 讨论
颅内血肿微创清除术有效地引流血肿，迅速缓解血肿压迫，降低颅内压，手术风险低、损伤 小、安全性高，然而，微创血肿清除术临床疗效的实现离不开的围手术期护理。在本研究中 发现，患者术后恢复情况与并发症发生情况取决于精心与严密围术期护理过程，提高颅内血 肿微创清除术围术期护理质量可使颅内血肿患者病死率和致残率明显下降，提高生存质量。
5 参考文献
[1]王秋生，马修尧，李永奇等.穿刺液化技术在颅内血肿中的应用[J].中国 微侵袭神经外科杂志，2003，8(4)：186
[2]赵群，外科护理学.[M].上海：上海科学技术出版社，2010：140
[3]关宪生，冯力，陈建中.颅脑外科术后引流护理[J].国外医学•护理学分 册，1997，13(6)：106
[4]陈文彬，潘祥林.诊断学[M].北京：人民卫生出版社2004：213
[5]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：252
[收稿日期：2011-01-14]
[关键词] 围术期护理 微创术 脑出血
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1009-6019 -(2011)02-22-03
颅内血肿，是脑损伤中最常见、最严重的继发性病变，致死及致残率都很高。近年来 ，国内 临床中开展了一种清除颅内血肿的新方法，即微创清除术，其原理是在CT定位血肿部位后， 利用电钻驱动，应用针形血肿粉碎器及生化酶技术将固态血肿降解液化成悬液，通过引流清 除血肿[1]。然而，微创血肿清除术临床疗效的实现离不开围手术期护理，围术期 精心有效的护理对患者的转归起着至关重要的作用。我院自2008年1月至2010年12月，对56 例颅内血肿患者实施微创血肿清除术，通过有效的治疗及护理，取得了良好的临床效果。为 进一步提高此类患者的围手术期护理质量，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组患者来自于我院神经外科2008年1月至2010年12月收治实施颅内血肿微创引流清除术患 者56例。其中男34例，女22例。均有高血压病史。年龄为37～78岁，平均60.73±8.44岁 。所有患者经头颅CT检查估算出血量在30～90mL，出血部位在基底节区29例，额枕叶皮质下 血肿9例，脑室内出血11例，丘脑出血6例，小脑出血1例。出血量30～50mL 18例，50～70mL26例，70～90mL 12例。
2 护理方法
2.1 术前护理
2.1.1 术前环境准备 手术前，保持术区清洁，术前1小时对术区进行紫 外空气灭菌。根据手术医嘱，确保所有抢救、检测仪器呈备用状态，备齐所有药品及颅骨穿 刺用品，建立静脉通道，迅速做好备皮，术前检查、交叉配血、留置导尿管，保证手术顺利 进行，协助医生完善各类辅助检查，并记录患者术前生命体征。
2.1.2 患者准备 了解并评估患者意识状态、认知感知、感觉运动等方面 信息，向患者和家属详细解释疾病相关知识并简要介绍手术治疗相关过程及效果，讲解术前 、术中、术后的风险、注意事项和预后，对患者家属及意识清醒患者有针对性开导以消除恐 惧与紧张心理，稳定其情绪，建立治疗信心，取得患者和家属信任和积极配合；对昏迷患者 保持呼吸道通畅，给予吸氧，随时监测患者心率、血压等变化。
2.2 术中配合 协助患者卧于手术床上并固定其体位，根据CT报告，常规 消毒穿刺部位。术中严密观察患者意识状态、瞳孔及肢体活动状况，密切观察呼吸、脉搏、 血压等生命体征的变化，保持呼吸通畅，加强对呼吸道的管理，安抚患者维持稳定情绪，避 免患者情绪激动引发血压升高加重病情，记录抽出血液颜色及量的情况，根据出血凝固情况 注入尿激酶，做好引流护理，一旦发现异常及时报告处理。
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察 者取平卧或健侧卧位，保持安静，待生命体征平稳后， 微抬高床头10°～15°，防止误吸，记录并监测患者生命体征。严密监测患者血压，确保血 压维持出血前原有水平。血压略高可通过微调高床头至30°～45°，血压略低可微调低床头 ，血压高者，则使用降压药物，降压期间每隔15～30分钟测量血压一次，保持降压平稳；根 据患者呕吐、结膜水肿、眼底检查及头颅CT判断是否出现颅内压升高、颅内水肿及水肿程度 ，并提供脱水药物；接受微创术的患者，常见体温升高。术后每日测量体温4次，体温在39 ℃以上，使用电脑控制降温仪，或0.9%冰盐水保留灌肠，体温于38℃～39℃之间，可给予 物理降温，降温期间每30分钟测量体温1次，并观察患者皮肤颜色及降温效果；每15～30分 钟查看患者瞳孔及意识状态，如发现瞳孔大小变化，或意识由清醒转为障碍，或障碍加深， 提示病情加重；定时查心电图，必要时持续心电监护，一旦发现异常应及时报告并处理 [2]。
2.3.2 呼吸道护理 注意观察患者呼吸节律和频率变化，保持呼吸道通 畅，给予吸氧，定时翻身、拍背，及时清除呼吸道分泌物，防止呼吸道分泌物阻塞气道，遇 痰液粘稠不易抽吸者给予超声雾化吸收，对昏迷患者及舌后坠者，必要时尽早行气管切开术 ，并按气管切开术后护理。
2.3.3 引流管与穿刺管护理：严密观察并记录引流液的量与颜色，引流 管高度固定在穿刺点以下，保持引流通畅，如发现引流不畅，检查有无管道扭曲、受压和血 块阻塞及引流管脱落情况发生，发现问题及时处理，引流管的观察要遵循“二严格、二注意 、二防止、二认真、二按时”的护理重点[3]；避免引流液逆流，防止逆流感染， 更换引流袋式严格遵守无菌操作，确保穿刺针上敷料干燥无污染。
2.4.4 并发症护理 头部进行亚低温治疗，以降低脑代谢率，减少耗氧量 ，以减少脑水肿、脑疝的发生；严密监测患者是否有颅内再出血，观察患者是否有意识障碍 加重、烦燥不安、头痛或头痛加剧、恶心、呕吐等临床指征，并观察引流液有无新鲜出血指 征，并在护理过程中注意防范一切可能引起血压或颅内压增高的因素，一经发现异常及时报 告；对患者每次冲洗、换药严格执行无菌操作，采用湿法清扫，定期开窗通风，并严格限制 探视，预防性使用抗生素以减少造成颅内感染的可能，一旦确诊颅内感染，足量使用高敏感 性抗生素；护理过程中保持床铺干燥平整，并根据皮肤情况定时翻身，按摩受压部位，避免 发生褥疮。
2.3.5 饮食护理 术后待患者恢复肠鸣音时，清醒患者可进流食，昏迷 患者鼻饲饮食。食物温度控制在39℃～41℃之间为宜。鼻饲之前充分吸痰，鼻饲速度不可过 快，防止发生鼻饲饮食反流。鼻饲后短时间内尽量不吸痰与扣背，避免引起呕吐。吞咽反射 恢复后，用勺喂水确定吞咽功能正常后逐渐进半流食至普食。
2.3.6 指导康复训练 术后待患者生命体征及神经意识状态改善后，及早 对患者进行康复指导，以降低致残率，从而减轻家庭和社会负担。康复锻炼应循序渐进，由 易到难。
3 结果
本组患者术后半年随访，明显好转22例，好转31例，未愈或死亡3例，其中1例死于多脏器衰 竭，1例死于肺部感染，1例死于心脏疾病。无1例血肿复发。应用统计软件SPSS18.0对该组 资料治疗前后Glasgow评分[5]进行统计，治疗前Glasgow评分平均为9.37±3.69 ，治疗后Glasgow评分平均为12.85±1.80，经配对样本t检验，t=4.019，P＜0.01 ，差异具有显著性。
4 讨论
颅内血肿微创清除术有效地引流血肿，迅速缓解血肿压迫，降低颅内压，手术风险低、损伤 小、安全性高，然而，微创血肿清除术临床疗效的实现离不开的围手术期护理。在本研究中 发现，患者术后恢复情况与并发症发生情况取决于精心与严密围术期护理过程，提高颅内血 肿微创清除术围术期护理质量可使颅内血肿患者病死率和致残率明显下降，提高生存质量。
5 参考文献
[1]王秋生，马修尧，李永奇等.穿刺液化技术在颅内血肿中的应用[J].中国 微侵袭神经外科杂志，2003，8(4)：186
[2]赵群，外科护理学.[M].上海：上海科学技术出版社，2010：140
[3]关宪生，冯力，陈建中.颅脑外科术后引流护理[J].国外医学•护理学分 册，1997，13(6)：106
[4]陈文彬，潘祥林.诊断学[M].北京：人民卫生出版社2004：213
[5]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：252
[收稿日期：2011-01-14]