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【摘 要】 目的 了解粘质沙雷菌在不同标本中的检出率及对抗菌药物的耐药性，为临床合理使用抗菌药物提供参考依据。方法 回顾性分析我院2013年1月-2015年12月进行的各种标本27813份，分析粘质沙雷菌的检出率和耐药率，数据采用whonet5.6软件进行统计分析。结果 分离培养出粘质沙雷菌584株，检出率为4.3%；粘质沙雷菌检出率最高的科室为ICU，检出率为33.7%；检出率最高的标本为痰液，检出率为79.6%；粘质沙雷菌对比阿培南、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢西丁等耐药率较高，均>90%。 结论 近年来粘质沙雷菌检出率呈上升趋势，免疫力差的老年患者和呼吸道感染患者是易感人群，粘质沙雷菌具有高度耐药或多药耐药性，是医院感染的主要病原菌之一，必须引起重视。
【关键词】 粘质沙雷菌 检出率 耐药性
1 材料与方法
1.1 标本来源 选取2013年1月-2015年12月醫院微生物室接收的合格标本27813份，其中痰液12931份、尿液7959份、血液3257份、脓液1131份、白带728份、粪便480份、导管头402份、咽拭子299份、分泌物263份、导管血109份、胸水106份、体液70份、腹水28份、脑脊液25份、引流液11份、关节液6份、胆汁4份、静脉置管3份、前列腺液1份。
1.2 细菌分离培养 血培养使用专用培养瓶，分需氧和厌氧两套，成人5-10ml，用药前发热时采集，采血完毕后应立即送往微生物室，由专业人员把血培养瓶放入BACTECTM FX微生物监测系统；痰液、粪便、阴道拭子、脓液及分泌物采取三区划线接种法，尿液采取定量连续划线接种法，每份标本使用血琼脂和巧克力琼脂两块平皿，严格无菌操作。接种过标本的平皿放入35℃恒温培养箱中孵育18-48h。血培养瓶有细菌生长时转种在血平皿和巧克力平皿上，放入恒温培养箱中孵育。
1.3 鉴定和药敏试验 分离所得纯菌用DL-96Ⅱ鉴定到种，个别细菌辅以手工鉴定方法。全部分离菌株和质控菌株的药敏试验应用Oxoid药敏实验纸片进行。 质控菌株同时进行K-B法药敏试验，结果符合 NCCSL质控要求。
1.4 统计分析 数据采用世界卫生组织细菌耐药性监测网提供的WHONET5.6
软件进行统计分析。
2 结 果
2.1 粘质沙雷菌分离率 3年医院微生物室共接收标本27813份，分离培养出584株粘质沙雷菌，总检出率4.3%，年度检出率及变化趋势见表1及图1。
2.2 粘质沙雷菌的临床分布 分离出的584株粘质沙雷菌标本分布和科室分布也存在较大差异，见表2。
2.3 粘质沙雷菌药敏试验结果 粘质沙雷菌对比阿培南、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢呋辛、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、哌拉西林、呋喃妥因等耐药率较高，均>90%，见表3。
2.4 部分抗生素的耐药率变化 此外，跟踪近三年的数据发现，氨曲南、美罗培南、亚胺培南、头孢西丁等的耐药率都有明显的上升趋势，具体见表4
3 讨论
粘质沙雷菌俗称灵杆菌，属肠杆菌科克雷伯菌属，G-需氧或兼性厌氧杆菌，用物理或化学消毒方法不易完全清除。在自然界广泛分布，可自人和动物的粪便中分离到，该菌曾一度被认为是无害的环境污染菌，但由于其具有侵袭力并对许多常用抗菌药物有耐药性.现已成为最严重的医院感染病原体之一，易在患者之间传播，它已成为医院人群中的条件致病菌，近年引起的医院感染流行屡见不鲜[1]。多引起下呼吸道，泌尿系统及菌血症[2-4]。有报道多发生于监护室流行， 且发生于机体抵抗力低下，免疫功能不全，慢性虚弱患者[5]。
我院送检的27813份标本中，阳性标本13560份，检出其中粘质沙雷菌584株，占4.35%，而且主要来自呼吸道标本，其次为尿液、再次为血液，并且主要分离自重症监护病房，与吴建荣等报道[3]基本一致。ICU病房的患者免疫力差，特别是手术后重症病人易造成院内感染。另外在导管头和导管血中检出率也较高，说明粘质沙雷菌也是医院感染的重要病原菌。其感染的主要部位为下呼吸道，究其原因与临床痰标本送检率高以及重症监护病房的患者接受机械通气所致的呼吸机相关肺炎有关。
据美国疾病预防与控制中心的报告，碳青霉烯酶类抗生素耐药的肠杆菌科细菌的发生率已经由2001年的1.2%上升至2011年的4.2%[6]我院2013-2015年耐药的粘质沙雷菌检出率也呈上升趋势，说明随着医疗的发展，现在耐药的肠杆菌感染占的比重越来越高，要引起重视。
此外，粘质沙雷菌的耐药率越来越高，耐药机制复杂，主要包括[7-8]：（1）粘质沙雷菌本身具有对多种抗生素的耐药性，如粘质沙雷菌对头孢噻吩的耐药。（2）粘质沙雷菌产生特异性的β-内酰胺酶，大多数产此类酶的菌株对三代头孢菌素、头霉素类、单环类β-内酰胺酶类抗菌药物都会产生不同程度的耐药。（3）粘质沙雷菌外膜通透性的改变，还与膜孔蛋白的减少或缺失有关。
我院的耐药检测显示粘质沙雷菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、头孢呋辛、头孢西丁高度耐药，这可能与该菌对这些药天然耐药有关。而替卡西林/克拉维酸、哌拉西林、头孢唑林、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢曲松、呋喃妥因、比阿培南等耐药率也较高，均>90%。而敏感率较高的是替加环素、阿米卡星、米诺环素、奈替米星等，敏感性>70%。对于产ESBLs的粘质沙雷菌，临床医生应慎用第三代头孢菌素。而产AmpC酶粘质沙雷菌，在临床上用药也有一些特殊的原则：头霉素类（头孢西丁等）、各羧氨基青霉素是AmpC酶的强诱导剂，因此治疗时慎用这些抗生素，我院检测显示高度耐药也验证了这一点，尤其头孢西丁耐药率还呈逐年上升趋势。碳青霉烯类抗生素（亚胺培南等）、四代头孢菌素（头孢吡肟）对AmpC酶稳定，因此常用于治疗产AmpC酶菌株引起的感染。但有部分粘质沙雷菌可产生碳青霉烯酶.对碳青霉烯类有抗性，应注意检测，我院监测提示亚胺培南、美罗培南耐药率有上升趋势也提示了这一点。 综上所述，因此临床医师必须做到以下几点：（1）根据药敏结果和耐药监测报告选择合适的抗菌药物。（2）控制用药剂量，严格按疗程用药。（3）不要随意将抗菌药物当作预防性药物使用。（4）一种抗菌药物疗效不佳时，不要盲目频繁地更换其他抗菌药物。（5）必要时联合应用几种抗菌药物。做到了以上几点，才能有效控制粘质沙雷菌的播散蔓延，减少医院感染的流行和暴发。
參考文献
[1] 孔丽清，齐雅军，唱丽敏，等. 我院粘质沙雷氏菌的分布及耐药性分析[J]中国实验诊断学，2008，12（12）：1581-1582.
[2] 王久惠，叶波，贾红，等. 肿瘤医院粘质沙雷菌所致院内下呼吸道感染情况分析 [J]. 四川医学，2011，32（1）：131-133.
[3] 田河，邸彦橙，白吉祥，等. 非淋菌性尿道炎解脲支原体感染与药敏调查[J].中国消毒学杂志，2014，31（6） ： 654-656.
[4] 徐珊玲，全勇，熊冠泽，等.肿瘤医院ICU获得性粘质沙雷菌感染的分布及药敏分析叨.西部医学，2011，23（11）：2123-2124.
[5] 吴建荣，鲍千红，徐公民. 某医院粘质沙雷菌感染的临床分布及耐药性分析[J] 中国消毒学杂志，2016，33（4）：341-345.
[6] CDC.Vital signs ：carbapenem-resistant Enterobacteriaceae[J].
Morb Mortal Wkly Rep，2013，62（9）：165-170.
[7] Marumo K，Nagaki T，Nakamura Y.Evaluation of high-level carbapenem resistance in atypical Serratia marcescens by a comparison with its revertants [J].J Antimicrob Chemother，l996，38（1）：47-58.
[8] Little ML， Qin X，Zerr DM，et al. Molecular diversity in mechanisms of carbapenem resistance in paediatric Enterobacteriaceae [J].Int J Antimicrob Agents，2012，39（1）：52-57.
【关键词】 粘质沙雷菌 检出率 耐药性
1 材料与方法
1.1 标本来源 选取2013年1月-2015年12月醫院微生物室接收的合格标本27813份，其中痰液12931份、尿液7959份、血液3257份、脓液1131份、白带728份、粪便480份、导管头402份、咽拭子299份、分泌物263份、导管血109份、胸水106份、体液70份、腹水28份、脑脊液25份、引流液11份、关节液6份、胆汁4份、静脉置管3份、前列腺液1份。
1.2 细菌分离培养 血培养使用专用培养瓶，分需氧和厌氧两套，成人5-10ml，用药前发热时采集，采血完毕后应立即送往微生物室，由专业人员把血培养瓶放入BACTECTM FX微生物监测系统；痰液、粪便、阴道拭子、脓液及分泌物采取三区划线接种法，尿液采取定量连续划线接种法，每份标本使用血琼脂和巧克力琼脂两块平皿，严格无菌操作。接种过标本的平皿放入35℃恒温培养箱中孵育18-48h。血培养瓶有细菌生长时转种在血平皿和巧克力平皿上，放入恒温培养箱中孵育。
1.3 鉴定和药敏试验 分离所得纯菌用DL-96Ⅱ鉴定到种，个别细菌辅以手工鉴定方法。全部分离菌株和质控菌株的药敏试验应用Oxoid药敏实验纸片进行。 质控菌株同时进行K-B法药敏试验，结果符合 NCCSL质控要求。
1.4 统计分析 数据采用世界卫生组织细菌耐药性监测网提供的WHONET5.6
软件进行统计分析。
2 结 果
2.1 粘质沙雷菌分离率 3年医院微生物室共接收标本27813份，分离培养出584株粘质沙雷菌，总检出率4.3%，年度检出率及变化趋势见表1及图1。
2.2 粘质沙雷菌的临床分布 分离出的584株粘质沙雷菌标本分布和科室分布也存在较大差异，见表2。
2.3 粘质沙雷菌药敏试验结果 粘质沙雷菌对比阿培南、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢呋辛、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、哌拉西林、呋喃妥因等耐药率较高，均>90%，见表3。
2.4 部分抗生素的耐药率变化 此外，跟踪近三年的数据发现，氨曲南、美罗培南、亚胺培南、头孢西丁等的耐药率都有明显的上升趋势，具体见表4
3 讨论
粘质沙雷菌俗称灵杆菌，属肠杆菌科克雷伯菌属，G-需氧或兼性厌氧杆菌，用物理或化学消毒方法不易完全清除。在自然界广泛分布，可自人和动物的粪便中分离到，该菌曾一度被认为是无害的环境污染菌，但由于其具有侵袭力并对许多常用抗菌药物有耐药性.现已成为最严重的医院感染病原体之一，易在患者之间传播，它已成为医院人群中的条件致病菌，近年引起的医院感染流行屡见不鲜[1]。多引起下呼吸道，泌尿系统及菌血症[2-4]。有报道多发生于监护室流行， 且发生于机体抵抗力低下，免疫功能不全，慢性虚弱患者[5]。
我院送检的27813份标本中，阳性标本13560份，检出其中粘质沙雷菌584株，占4.35%，而且主要来自呼吸道标本，其次为尿液、再次为血液，并且主要分离自重症监护病房，与吴建荣等报道[3]基本一致。ICU病房的患者免疫力差，特别是手术后重症病人易造成院内感染。另外在导管头和导管血中检出率也较高，说明粘质沙雷菌也是医院感染的重要病原菌。其感染的主要部位为下呼吸道，究其原因与临床痰标本送检率高以及重症监护病房的患者接受机械通气所致的呼吸机相关肺炎有关。
据美国疾病预防与控制中心的报告，碳青霉烯酶类抗生素耐药的肠杆菌科细菌的发生率已经由2001年的1.2%上升至2011年的4.2%[6]我院2013-2015年耐药的粘质沙雷菌检出率也呈上升趋势，说明随着医疗的发展，现在耐药的肠杆菌感染占的比重越来越高，要引起重视。
此外，粘质沙雷菌的耐药率越来越高，耐药机制复杂，主要包括[7-8]：（1）粘质沙雷菌本身具有对多种抗生素的耐药性，如粘质沙雷菌对头孢噻吩的耐药。（2）粘质沙雷菌产生特异性的β-内酰胺酶，大多数产此类酶的菌株对三代头孢菌素、头霉素类、单环类β-内酰胺酶类抗菌药物都会产生不同程度的耐药。（3）粘质沙雷菌外膜通透性的改变，还与膜孔蛋白的减少或缺失有关。
我院的耐药检测显示粘质沙雷菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、头孢呋辛、头孢西丁高度耐药，这可能与该菌对这些药天然耐药有关。而替卡西林/克拉维酸、哌拉西林、头孢唑林、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢曲松、呋喃妥因、比阿培南等耐药率也较高，均>90%。而敏感率较高的是替加环素、阿米卡星、米诺环素、奈替米星等，敏感性>70%。对于产ESBLs的粘质沙雷菌，临床医生应慎用第三代头孢菌素。而产AmpC酶粘质沙雷菌，在临床上用药也有一些特殊的原则：头霉素类（头孢西丁等）、各羧氨基青霉素是AmpC酶的强诱导剂，因此治疗时慎用这些抗生素，我院检测显示高度耐药也验证了这一点，尤其头孢西丁耐药率还呈逐年上升趋势。碳青霉烯类抗生素（亚胺培南等）、四代头孢菌素（头孢吡肟）对AmpC酶稳定，因此常用于治疗产AmpC酶菌株引起的感染。但有部分粘质沙雷菌可产生碳青霉烯酶.对碳青霉烯类有抗性，应注意检测，我院监测提示亚胺培南、美罗培南耐药率有上升趋势也提示了这一点。 综上所述，因此临床医师必须做到以下几点：（1）根据药敏结果和耐药监测报告选择合适的抗菌药物。（2）控制用药剂量，严格按疗程用药。（3）不要随意将抗菌药物当作预防性药物使用。（4）一种抗菌药物疗效不佳时，不要盲目频繁地更换其他抗菌药物。（5）必要时联合应用几种抗菌药物。做到了以上几点，才能有效控制粘质沙雷菌的播散蔓延，减少医院感染的流行和暴发。
參考文献
[1] 孔丽清，齐雅军，唱丽敏，等. 我院粘质沙雷氏菌的分布及耐药性分析[J]中国实验诊断学，2008，12（12）：1581-1582.
[2] 王久惠，叶波，贾红，等. 肿瘤医院粘质沙雷菌所致院内下呼吸道感染情况分析 [J]. 四川医学，2011，32（1）：131-133.
[3] 田河，邸彦橙，白吉祥，等. 非淋菌性尿道炎解脲支原体感染与药敏调查[J].中国消毒学杂志，2014，31（6） ： 654-656.
[4] 徐珊玲，全勇，熊冠泽，等.肿瘤医院ICU获得性粘质沙雷菌感染的分布及药敏分析叨.西部医学，2011，23（11）：2123-2124.
[5] 吴建荣，鲍千红，徐公民. 某医院粘质沙雷菌感染的临床分布及耐药性分析[J] 中国消毒学杂志，2016，33（4）：341-345.
[6] CDC.Vital signs ：carbapenem-resistant Enterobacteriaceae[J].
Morb Mortal Wkly Rep，2013，62（9）：165-170.
[7] Marumo K，Nagaki T，Nakamura Y.Evaluation of high-level carbapenem resistance in atypical Serratia marcescens by a comparison with its revertants [J].J Antimicrob Chemother，l996，38（1）：47-58.
[8] Little ML， Qin X，Zerr DM，et al. Molecular diversity in mechanisms of carbapenem resistance in paediatric Enterobacteriaceae [J].Int J Antimicrob Agents，2012，39（1）：52-57.