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1 项目的目的、意义及经济价值
目的：辛伐他汀作为一种新型的调脂药物目前已被广泛应用于临床，研究表明辛伐他汀降低血浆低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的同时可以减少心血管事件的发生，尤其对急性冠脉综合征(ACS)稳定期有效。但对于ACS早期不稳定阶段，辛伐他汀能否有效干预并降低再住院率和不良反应的发生率是我们研究的目的。
意义：冠心病是由多种危险因素引发的慢性疾病，血脂异常是其重要的危险因素之一。大规模的临床试验证明，他汀类有效降脂，可显著降低冠心病的发病率和病死率。目前已经公认动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成是ACS的主要病因，越来越多的临床资料显示，他汀类对冠心病的整体防治具有重要作用。
2 研究的主要内容、技术指标、原理、结论
2．1 资料和方法。
2．1．1 一般资料：(1)选自2005年月1月～9月收治的ACS患者60例，年龄35~75岁之间，符合美国心脏病学会(ACC)、美国心脏病协会(AHA)专家制定的ACS诊断标准。所有患者均有阵发性心前区疼痛，并经心电图，血清肌酸激酶(CK)血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)等酶学检查诊断为不稳定性心绞痛(UAP)或急性心肌梗死(AMl)。(2)用药前均化验血清谷丙转氨酶(GPT)、血清谷草转氨酶(GOP)、总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白•胆固醇(LDL-C)、血清肌酸激酶(CK)。除外GPT、GOT、CK异常增高的患者，未控制的高血压，糖尿病，严重心功能不全及肝肾疾病患者。(3)将入选的60例患者随机分为两组，每组30例，其中治疗组男19例，女11例。对照组男21例，女9例。两组年龄，性别，伴发疾病及危险度分级均无显著差异。
2．1．2 方法：两组均给予溶栓、抗凝、扩冠治疗。以及血管紧张素转换酶抑制剂和B受体阻制剂等。治疗组加用“浙江京新药业公司”生产的辛伐他汀(京必舒新)20mg，每晚一次顿服。服用4周、12周测TC、TG、LDL-C、GPT、GOT、CK等指标，半年内随访所有的心血管事件，因心血管事件需要急诊再住院的次数及不良反应发生情况并记录下来。
2．1．3 观察内容：观察心血管事件包括死亡，复发性心绞痛，非致死性MI，中风，在研究期间发生的例数和因症状性心肌缺血再住院次数。不良反应包括肝脏和肌肉反应，用药后转氨酶和CK的变化均记录下来。
2．1．4 结果：
2．1．4．1 血脂改善及酶学的变化：治疗组与对照组比较TC、LDL-C、TG水平无明显差异，GPT、GOT、CK均在正常范围。辛伐他汀治疗后4周较用药前TC、LDL-C有下降；治疗12周后TC、LDL-C、TG均明显下降。GPT、GOT、CK无明显升高(见表1)。
2．1．4．2 观察半年内心血管事件发生率，再住院率及不良反应发生率见表2。
3 讨论
急性冠脉综合征病理基础为不稳定的粥样斑块，只是伴发了不同程度的继发性病理性改变，斑块内出血使斑块短时间内增大或纤维帽破裂，血小板在局部激活聚集成白色血栓，继续发晨成红色血栓，并有血管痉挛等因素参与，而斑块形成的基础即为血浆中的脂质。辛伐他汀为新型调脂药-羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，在体内被水解成β-羟基酸代谢物而发挥作用。它通过竞争性抑制HMG-CoA还原酶活性，抑制肝脏内源性胆固醇的生物合成和ApoB合成，并反馈调节诱导肝细胞表面低密度脂蛋白(LDL)受体数目增加，活性增强，从而促进血液中LDL及富含TG的中间密度脂蛋白和极低密度脂蛋白的清除。此外，辛伐他汀可通过改善血管内皮功能、减轻炎症反应、改变动脉粥样硬化斑块的成分来影响斑块的稳定性。血浆TC，LDL-C水平的降低，斑块内胆固醇的相对含量减少，可通过减小脂质核心的大小和改变生化特性来增强斑块的穗定性。其也就减少斑块形成，起到稳定斑块，改善血管内皮的功能。
本研究发现，应用辛伐他汀组血浆胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，甘油三脂水平分别下降43％，40．6％，32％，与对照组相比差异比较显著，证实辛伐他汀有较强的降脂作用。以冠脉血管内超声技术(IVUS)评估冠脉血管病变的研究报道已相继发表。近年发展的IVUS可以较为客观地测量斑块总体积，较为准确地评估斑块的变化，强化降脂逆转动脉粥样硬化进展REVERSAL研究，仅在18个月的随访期内即发现，强化他汀治疗组斑块总负荷和冠脉狭窄的进展较标准治疗组明显为轻，甚至出现消退，这提示他汀类药物积极降低LDL-C，可以延缓甚至逆转动脉粥样硬化的发展。急性冠脉综合征早期他汀治疗ESTABLISH研究观察早期开始他汀类药物对急性冠脉综合征ACS患者病变血管非经良冠脉介入PCI部位的斑块体积缩小百分之13．1，而对照纽增加百分之8．7。这充分显示他汀类药物阻止甚至逆转斑块的发展，即使短期使用他汀类药物也同样有效。
4 创新点及关键技术
4．1 创新点：在我国，心血管疾病居于死亡原因的第一位，与欧美国家不同的是，我国冠心病的发病率和死亡率总体呈上升趋势。从治疗上看，他汀类药物一般都被用于稳定期和恢复期的治疗。而对ACS早期干预治疗的研究是国际上为数不多的课题，因而具有先进性和创新性。
4．2 关键技术：并非所有的胆固醇升高患者都需要强化降脂。需接受强化降脂的目标人群是冠心病及其等危症(糖尿病、患过脑卒中或外周血管动脉粥样硬化、腹主动脉瘤、有症状的颈动脉斑块和有多重危险因素，未来10年发生心肌梗死危险＝20％)的患者。他汀类降脂药用于冠心病一级预防和二级预防的重要性已得到充分肯定，早期应用于急性冠脉综合征(ACS)患者的益处业已达成共识，一般患者服用他汀类药物的起始剂量应为标准剂量20～40mg／d,对于高危患者建议强化降脂治疗，上述剂量可加倍。总之ACS患者早期积极强化他汀类降脂治疗，并长期应用已无可争议，但须注意个体化原则，权衡利弊，选择合适的剂量，并注意监测不良反应(肝功能、肌酶等)，以充分合理的发挥他汀类药物的有益作用。
作者单位：163000 黑龙江省大庆油田总医院集团九厂医院
目的：辛伐他汀作为一种新型的调脂药物目前已被广泛应用于临床，研究表明辛伐他汀降低血浆低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的同时可以减少心血管事件的发生，尤其对急性冠脉综合征(ACS)稳定期有效。但对于ACS早期不稳定阶段，辛伐他汀能否有效干预并降低再住院率和不良反应的发生率是我们研究的目的。
意义：冠心病是由多种危险因素引发的慢性疾病，血脂异常是其重要的危险因素之一。大规模的临床试验证明，他汀类有效降脂，可显著降低冠心病的发病率和病死率。目前已经公认动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成是ACS的主要病因，越来越多的临床资料显示，他汀类对冠心病的整体防治具有重要作用。
2 研究的主要内容、技术指标、原理、结论
2．1 资料和方法。
2．1．1 一般资料：(1)选自2005年月1月～9月收治的ACS患者60例，年龄35~75岁之间，符合美国心脏病学会(ACC)、美国心脏病协会(AHA)专家制定的ACS诊断标准。所有患者均有阵发性心前区疼痛，并经心电图，血清肌酸激酶(CK)血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)等酶学检查诊断为不稳定性心绞痛(UAP)或急性心肌梗死(AMl)。(2)用药前均化验血清谷丙转氨酶(GPT)、血清谷草转氨酶(GOP)、总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白•胆固醇(LDL-C)、血清肌酸激酶(CK)。除外GPT、GOT、CK异常增高的患者，未控制的高血压，糖尿病，严重心功能不全及肝肾疾病患者。(3)将入选的60例患者随机分为两组，每组30例，其中治疗组男19例，女11例。对照组男21例，女9例。两组年龄，性别，伴发疾病及危险度分级均无显著差异。
2．1．2 方法：两组均给予溶栓、抗凝、扩冠治疗。以及血管紧张素转换酶抑制剂和B受体阻制剂等。治疗组加用“浙江京新药业公司”生产的辛伐他汀(京必舒新)20mg，每晚一次顿服。服用4周、12周测TC、TG、LDL-C、GPT、GOT、CK等指标，半年内随访所有的心血管事件，因心血管事件需要急诊再住院的次数及不良反应发生情况并记录下来。
2．1．3 观察内容：观察心血管事件包括死亡，复发性心绞痛，非致死性MI，中风，在研究期间发生的例数和因症状性心肌缺血再住院次数。不良反应包括肝脏和肌肉反应，用药后转氨酶和CK的变化均记录下来。
2．1．4 结果：
2．1．4．1 血脂改善及酶学的变化：治疗组与对照组比较TC、LDL-C、TG水平无明显差异，GPT、GOT、CK均在正常范围。辛伐他汀治疗后4周较用药前TC、LDL-C有下降；治疗12周后TC、LDL-C、TG均明显下降。GPT、GOT、CK无明显升高(见表1)。
2．1．4．2 观察半年内心血管事件发生率，再住院率及不良反应发生率见表2。
3 讨论
急性冠脉综合征病理基础为不稳定的粥样斑块，只是伴发了不同程度的继发性病理性改变，斑块内出血使斑块短时间内增大或纤维帽破裂，血小板在局部激活聚集成白色血栓，继续发晨成红色血栓，并有血管痉挛等因素参与，而斑块形成的基础即为血浆中的脂质。辛伐他汀为新型调脂药-羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，在体内被水解成β-羟基酸代谢物而发挥作用。它通过竞争性抑制HMG-CoA还原酶活性，抑制肝脏内源性胆固醇的生物合成和ApoB合成，并反馈调节诱导肝细胞表面低密度脂蛋白(LDL)受体数目增加，活性增强，从而促进血液中LDL及富含TG的中间密度脂蛋白和极低密度脂蛋白的清除。此外，辛伐他汀可通过改善血管内皮功能、减轻炎症反应、改变动脉粥样硬化斑块的成分来影响斑块的稳定性。血浆TC，LDL-C水平的降低，斑块内胆固醇的相对含量减少，可通过减小脂质核心的大小和改变生化特性来增强斑块的穗定性。其也就减少斑块形成，起到稳定斑块，改善血管内皮的功能。
本研究发现，应用辛伐他汀组血浆胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，甘油三脂水平分别下降43％，40．6％，32％，与对照组相比差异比较显著，证实辛伐他汀有较强的降脂作用。以冠脉血管内超声技术(IVUS)评估冠脉血管病变的研究报道已相继发表。近年发展的IVUS可以较为客观地测量斑块总体积，较为准确地评估斑块的变化，强化降脂逆转动脉粥样硬化进展REVERSAL研究，仅在18个月的随访期内即发现，强化他汀治疗组斑块总负荷和冠脉狭窄的进展较标准治疗组明显为轻，甚至出现消退，这提示他汀类药物积极降低LDL-C，可以延缓甚至逆转动脉粥样硬化的发展。急性冠脉综合征早期他汀治疗ESTABLISH研究观察早期开始他汀类药物对急性冠脉综合征ACS患者病变血管非经良冠脉介入PCI部位的斑块体积缩小百分之13．1，而对照纽增加百分之8．7。这充分显示他汀类药物阻止甚至逆转斑块的发展，即使短期使用他汀类药物也同样有效。
4 创新点及关键技术
4．1 创新点：在我国，心血管疾病居于死亡原因的第一位，与欧美国家不同的是，我国冠心病的发病率和死亡率总体呈上升趋势。从治疗上看，他汀类药物一般都被用于稳定期和恢复期的治疗。而对ACS早期干预治疗的研究是国际上为数不多的课题，因而具有先进性和创新性。
4．2 关键技术：并非所有的胆固醇升高患者都需要强化降脂。需接受强化降脂的目标人群是冠心病及其等危症(糖尿病、患过脑卒中或外周血管动脉粥样硬化、腹主动脉瘤、有症状的颈动脉斑块和有多重危险因素，未来10年发生心肌梗死危险＝20％)的患者。他汀类降脂药用于冠心病一级预防和二级预防的重要性已得到充分肯定，早期应用于急性冠脉综合征(ACS)患者的益处业已达成共识，一般患者服用他汀类药物的起始剂量应为标准剂量20～40mg／d,对于高危患者建议强化降脂治疗，上述剂量可加倍。总之ACS患者早期积极强化他汀类降脂治疗，并长期应用已无可争议，但须注意个体化原则，权衡利弊，选择合适的剂量，并注意监测不良反应(肝功能、肌酶等)，以充分合理的发挥他汀类药物的有益作用。
作者单位：163000 黑龙江省大庆油田总医院集团九厂医院