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【摘要】 目的：探讨耐碳青霉烯類铜绿假单胞菌（carbapene-resistant pseudomonas aeruginosa，CRPA）感染的危险因素和预后影响因素。方法：采取病例对照研究的方法，回顾性分析2017年1-10月南昌大学第一附属医院发生CRPA感染的45例患者的电子病例资料，设为研究组，纳入同期入院后合并碳青霉烯类敏感铜绿假单胞菌感染患者的33为对照组。对两组患者基线资料、机械通气时间、ICU治疗时间、免疫抑制剂应用时间及经验性使用碳青霉烯类抗菌药物情况等，运用单因素和多因素的条件logistic回归分析危险因素与预后影响因素。结果：是否进行手术、是否进行过侵入性操作、是否使用氨基糖苷类抗菌药物与血型是感染的独立危险因素。结论：CRPA感染形势严峻，预后较差，合理使用抗菌药物，减少不必要侵入诊疗等是减少其感染，提高疗效的措施。
【关键词】 铜绿假单胞菌; 感染; 危险因素; 预后影响因素
【Abstract】 Objective：To investigate the risk factors and prognostic factors of pseudomonas aeruginosa infection resistant to carbapenems.Method：Case-control studies were used，the electronic case data of 45 patients with CRPA infection in the first affiliated hospital of nanchang university from January to October 2017 were retrospectively analyzed，and the study group was set up，33 patients with carbapenems sensitive pseudomonas aeruginosa infection after admission at the same time were included as the control group.Baseline data，mechanical ventilation time，ICU treatment time，application time of immunosuppressive agents，and empirical use of carbapenems were analyzed by using logistic regression of single and multiple factors to analyze risk factors and prognostic factors.Result：Whether an operation has been performed，whether an invasive procedure has been performed，and whether aminoglycoside drugs and blood groups are independent risk factors for infection.Conclusion：The situation of CRPA infection is serious，the prognosis is poor，the rational use of antimicrobial agents，the reduction of unnecessary invasion diagnosis and treatment is to reduce its infection and improve the therapeutic effect.
【Key words】 Pseudomonas aeruginosa; Infection; Risk factor; Prognostic factor
First-author’s address：The People’s Hospital of Zhangshu City，Zhangshu 331200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.015
铜绿假单胞菌是院内新发感染中的常见致病菌，同时也是我国去年耐药性监测结果中的主要G-菌，在感染性疾病的致病菌中占比约为7.2%，较前年的监测结果显著升高约3.1%[1-2]。铜绿假单胞菌导致的机体新发感染多较为严重，感染病死率为26%～39%，对患者的生命安全威胁巨大[3]。本研究纳入部分临床病例，就该病原菌的感染危险因素和预后影响因素进行探讨分析，为该病原菌的临床防治提供科学依据，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 对2017年1-10月南昌大学第一附属医院发生碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的45例患者临床资料进行回顾性分析，纳入同期入院后合并碳青霉烯类敏感铜绿假单胞菌感染患者33例为对照组。纳入标准：成年人群，单次及以上对应病原菌血培养试验结果阳性，具有感染临床证据者，首次感染的临床资料。排除标准：合并其他病原体感染、一过性对应病原菌培养阳性而无临床感染特征。本次研究获医院伦理委员会批准实施。
1.2 调查方法 对两组患者的入院后的病历资料进行记录统计[4]。主要包括患者的基本情况：年龄、性别、既往史、手术室、血型等基线资料，具体疾病诊断与收诊科室、治疗经过、住院天数、ICU治疗情况、其他合并症或基础疾病，感染期间血细胞计数、血糖水平、糖化血红蛋白水平及治疗及预后情况等。入院后接受的侵入性操作情况：人工辅助通气、气管插管、各类辅助导管或静脉置管等。抗菌药物使用情况：β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类等的使用与否。 1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对结果进行处理分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。做多因素逐步logistic回归分析，以检出铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物是否耐药为因变量（1=是，0=否），经单因素分析有统计学意义的因素作为自变量，使用进入法进行多元线性回归分析，检验水准以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌患者感染部位分布 45例耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌患者感染部位分布，见表1。
2.2 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染患者科室分布 45例耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染患者科室分布，见表2。
2.3 CRPA感染的单因素分析 有无机械通气、是否留置尿管、是否进行手术、是否进行过侵入性操作、是否使用氨基糖苷类抗菌药物、有无并发症、血型这7项因素是铜绿假单胞菌感染的关联因素（P<0.05），见表3。
2.4 感染危险因素多因素条件logistic回归分析 以检出铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物是否耐药为因变量（1=是，0=否），以有无机械通气、是否留置尿管、是否进行手术、是否进行过侵入性操作、是否使用氨基糖苷类抗菌药物、有无并发症、血型为自变量分别作多因素逐步logistic回归。多因素logistic回归分析结果显示，是否进行手术、是否进行过侵入性操作、是否使用氨基糖苷类药物、血型这4项因素是CRPA感染的独立危险因素。见表4。
2.5 预后影响因子的单因素与多因素logistic回归分析 单因素分析结果表明有无机械通气、是否留置尿管、是否进行手术、是否进行过侵入性操作、是否使用氨基糖苷类抗菌药物、有无并发症、血型这7项与铜绿假单胞菌感染预后不良相关。进一步多因素分析，结果显示是否进行过侵入性操作、有无机械通气是其死亡的独立预后因素。
3 讨论
本研究的主要目的为对CRPA感染危险因素及独立危险因素进行分析。本研究证明，CRPA感染的相关危险因素包括人工机械通气、留置尿管、侵袭性手术与操作、氨基糖苷类抗菌药物使用、合并并发症情况与血型。logistic回归分析发现是否进行手术、是否进行过侵入性操作、是否使用氨基糖苷类抗菌药物与血型是感染的独立危险因素。
CRPA感染部位主要分布在神经系统和呼吸系统，科室主要分布神经外科和重症监护室。因此，对病例的分析比较中显示，首先从碳青霉烯类使用情况、机械通气情况、留置尿管情况、是否进行手术、是否进行过侵入性操作、是否使用氨基糖苷类抗菌药物、有无并发症、血型等主要危险因素着手，实施预见性综合干预：对病室及科室加强消毒管理;侵袭性操作尽可能避免或替代，严格遵守无菌原则进行侵袭性操作;抗菌药物合理使用;实施菌培养及耐药实验对病原菌进行综合分析等，最大程度降低CRPA感染的发生。
本研究分析发现，是否进行手术、是否进行过侵入性操作、是否使用氨基糖苷类药物、血型这4项因素是CRPA感染的独立危险因素。铜绿假单胞菌是医院最为常见的病原菌，可引起肺炎、败血症、泌尿系感染、皮肤组织感染等多种机体病变;随着广谱抗菌药物在临床上的广泛使用，多重耐药铜绿假单胞菌的分离率逐年升高，最高可达45.6%[5];由于其所致的感染使治疗难度加大，因此如何降低铜绿假单胞菌的耐药性，减少其多重耐药菌株在临床上的产生与传播，一直是国内医疗界专家研究的重点。据相关文献报道，影响多重耐药铜绿假单胞菌医院感染的危险因素分别有：长期入住ICU、机械通气、气管插管、严重烧伤、高APACHEⅡ评分、严重基础疾病、使用抗菌药物种类过多、不合理使用广谱抗菌药物等等[6-12]。在重症监護病房（ICU）里，造成亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌克隆传播的危险因素有3个：一是在ICU住院时间长，二是长时间接受亚胺培南治疗，三是机械通气治疗[13-14]。亚胺培南作为CRPA医院感染的重要临床危险因素已被公认，从铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药机制分析，既可以是诱导产生，又可以是耐受产生[15-16]。已感染的铜绿假单胞菌在亚胺培南的抗生素选择压力下，易筛选出耐药株，同时也容易诱导铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药机制的产生[17-19]。铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性是变化的，可以在适当的时候选择适当的抗菌药物，这样患者的预后会有所改善。但是，即使耐药铜绿假单胞菌的敏感性恢复，治疗仍很困难[20]。
参考文献
[1]闫东辉，罗薇，曾昭瑛，等.医院感染革兰阴性菌的分布与耐药性监测[J].中华医院感染学杂志，2015，25（24）：5590-5592.
[2]宛传丹，周金保，马月琴，等.医院感染铜绿假单胞菌危险因素与预防策略分析[J].现代预防医学，2015，42（1）：172-174.
[3]齐志丽，段美丽，李昂.重症监护病房铜绿假单胞菌肺部感染患者的危险因素分析[J].临床与实验医学杂志，2014，13（9）：713-716.
[4]曲俊彦，康梅，陆杨，等.成人耐碳青霉烯革兰阴性菌血流感染临床特征及死亡危险因素分析[J].中国抗生素杂志，2017，42（3）：212-217.
[5]王琼琼，张能华.耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的临床分布及耐药性分析[J].中国卫生检验杂志，2018，28（17）：2100-2102.
[6]袁利，徐羽中，程明刚，等.耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌耐药现状及整合子耐药基因分析[J].中国医学装备，2018，15（4）：80-83.
[7]丁卉，吴大盈，江丽莉，等.我院耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染特点及碳青霉烯酶基因型分析[J].中华全科医学，2017，15（9）：1549-1552. [8]袁莉莉，丁百兴，沈震，等.碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌感染的临床研究[J].中国感染与化疗杂志，2017，17（2）：121-125.
[9]徐燕，刘霞，张卉，等.泛耐药铜绿假单胞菌β-内酰胺类与氨基糖苷类耐药元件研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（7）：1454-1456.
[10]丁士标，陈爱凤，潘亚萍，等.耐亚胺培南铜绿假单胞菌耐药特征和碳青霉烯酶基因分析[J].中国卫生检验杂志，2017，27（11）：1636-1637.
[11]张亦婷，应利君，周蕾，等.ICU铜绿假单胞菌耐亚胺培南的危险因素及耐药机制研究[J].中国消毒学杂志，2015，32（10）：1052-1054.
[12]陈保锦.多耐药铜绿假单胞菌院内感染影响因素分析[J].解放军预防医学杂志，2017，35（6）：642-646.
[13]陈善建，曾勇彬，杨滨.碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌无症状携带者主动筛查的研究进展[J].临床检验杂志，2018，36（9）：675-679.
[14] Hu F P，Guo Y，Zhu D M，et al.CHINET surveillance of bacterial resistance across China：report of the results in 2016[J].Chin J Infect Chemother，2017，17（5）：482-483.
[15]石庆新，吕小萍，蔡莺莺，等.耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌肺炎耐药性及危险因素分析[J].中国卫生检验杂志，2018，28（17）：2093-2096.
[16]万永艳.铜绿假单胞菌对不同抗菌药物的耐藥性与碳青霉烯类抗菌药物使用的相关因素分析[J].抗感染药学，2018，15（2）：203-206.
[17]郭仲辉，林晓晖，黎毓光，等.耐亚胺培南铜绿假单胞菌的耐药性及危险因素分析[J].中国热带医学，2008，8（6）：933-935.
[18]谢朝云，熊芸，覃家露，等.耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的感染特征和危险因素分析[J].中国抗生素杂志，2018，43（7）：905-909.
[19]毛得斌.铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药耐药性机制研究进展[J].临床合理用药，2017，10（6C）：161-163.
[20]郎然，刘广义，王锡波，等.医源性肺部感染患者耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌及鲍氏不动杆菌的耐药机制分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（11）：2409-2412.
（收稿日期：2018-10-17） （本文编辑：张爽）
【关键词】 铜绿假单胞菌; 感染; 危险因素; 预后影响因素
【Abstract】 Objective：To investigate the risk factors and prognostic factors of pseudomonas aeruginosa infection resistant to carbapenems.Method：Case-control studies were used，the electronic case data of 45 patients with CRPA infection in the first affiliated hospital of nanchang university from January to October 2017 were retrospectively analyzed，and the study group was set up，33 patients with carbapenems sensitive pseudomonas aeruginosa infection after admission at the same time were included as the control group.Baseline data，mechanical ventilation time，ICU treatment time，application time of immunosuppressive agents，and empirical use of carbapenems were analyzed by using logistic regression of single and multiple factors to analyze risk factors and prognostic factors.Result：Whether an operation has been performed，whether an invasive procedure has been performed，and whether aminoglycoside drugs and blood groups are independent risk factors for infection.Conclusion：The situation of CRPA infection is serious，the prognosis is poor，the rational use of antimicrobial agents，the reduction of unnecessary invasion diagnosis and treatment is to reduce its infection and improve the therapeutic effect.
【Key words】 Pseudomonas aeruginosa; Infection; Risk factor; Prognostic factor
First-author’s address：The People’s Hospital of Zhangshu City，Zhangshu 331200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.015
铜绿假单胞菌是院内新发感染中的常见致病菌，同时也是我国去年耐药性监测结果中的主要G-菌，在感染性疾病的致病菌中占比约为7.2%，较前年的监测结果显著升高约3.1%[1-2]。铜绿假单胞菌导致的机体新发感染多较为严重，感染病死率为26%～39%，对患者的生命安全威胁巨大[3]。本研究纳入部分临床病例，就该病原菌的感染危险因素和预后影响因素进行探讨分析，为该病原菌的临床防治提供科学依据，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 对2017年1-10月南昌大学第一附属医院发生碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的45例患者临床资料进行回顾性分析，纳入同期入院后合并碳青霉烯类敏感铜绿假单胞菌感染患者33例为对照组。纳入标准：成年人群，单次及以上对应病原菌血培养试验结果阳性，具有感染临床证据者，首次感染的临床资料。排除标准：合并其他病原体感染、一过性对应病原菌培养阳性而无临床感染特征。本次研究获医院伦理委员会批准实施。
1.2 调查方法 对两组患者的入院后的病历资料进行记录统计[4]。主要包括患者的基本情况：年龄、性别、既往史、手术室、血型等基线资料，具体疾病诊断与收诊科室、治疗经过、住院天数、ICU治疗情况、其他合并症或基础疾病，感染期间血细胞计数、血糖水平、糖化血红蛋白水平及治疗及预后情况等。入院后接受的侵入性操作情况：人工辅助通气、气管插管、各类辅助导管或静脉置管等。抗菌药物使用情况：β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类等的使用与否。 1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对结果进行处理分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。做多因素逐步logistic回归分析，以检出铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物是否耐药为因变量（1=是，0=否），经单因素分析有统计学意义的因素作为自变量，使用进入法进行多元线性回归分析，检验水准以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌患者感染部位分布 45例耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌患者感染部位分布，见表1。
2.2 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染患者科室分布 45例耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染患者科室分布，见表2。
2.3 CRPA感染的单因素分析 有无机械通气、是否留置尿管、是否进行手术、是否进行过侵入性操作、是否使用氨基糖苷类抗菌药物、有无并发症、血型这7项因素是铜绿假单胞菌感染的关联因素（P<0.05），见表3。
2.4 感染危险因素多因素条件logistic回归分析 以检出铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物是否耐药为因变量（1=是，0=否），以有无机械通气、是否留置尿管、是否进行手术、是否进行过侵入性操作、是否使用氨基糖苷类抗菌药物、有无并发症、血型为自变量分别作多因素逐步logistic回归。多因素logistic回归分析结果显示，是否进行手术、是否进行过侵入性操作、是否使用氨基糖苷类药物、血型这4项因素是CRPA感染的独立危险因素。见表4。
2.5 预后影响因子的单因素与多因素logistic回归分析 单因素分析结果表明有无机械通气、是否留置尿管、是否进行手术、是否进行过侵入性操作、是否使用氨基糖苷类抗菌药物、有无并发症、血型这7项与铜绿假单胞菌感染预后不良相关。进一步多因素分析，结果显示是否进行过侵入性操作、有无机械通气是其死亡的独立预后因素。
3 讨论
本研究的主要目的为对CRPA感染危险因素及独立危险因素进行分析。本研究证明，CRPA感染的相关危险因素包括人工机械通气、留置尿管、侵袭性手术与操作、氨基糖苷类抗菌药物使用、合并并发症情况与血型。logistic回归分析发现是否进行手术、是否进行过侵入性操作、是否使用氨基糖苷类抗菌药物与血型是感染的独立危险因素。
CRPA感染部位主要分布在神经系统和呼吸系统，科室主要分布神经外科和重症监护室。因此，对病例的分析比较中显示，首先从碳青霉烯类使用情况、机械通气情况、留置尿管情况、是否进行手术、是否进行过侵入性操作、是否使用氨基糖苷类抗菌药物、有无并发症、血型等主要危险因素着手，实施预见性综合干预：对病室及科室加强消毒管理;侵袭性操作尽可能避免或替代，严格遵守无菌原则进行侵袭性操作;抗菌药物合理使用;实施菌培养及耐药实验对病原菌进行综合分析等，最大程度降低CRPA感染的发生。
本研究分析发现，是否进行手术、是否进行过侵入性操作、是否使用氨基糖苷类药物、血型这4项因素是CRPA感染的独立危险因素。铜绿假单胞菌是医院最为常见的病原菌，可引起肺炎、败血症、泌尿系感染、皮肤组织感染等多种机体病变;随着广谱抗菌药物在临床上的广泛使用，多重耐药铜绿假单胞菌的分离率逐年升高，最高可达45.6%[5];由于其所致的感染使治疗难度加大，因此如何降低铜绿假单胞菌的耐药性，减少其多重耐药菌株在临床上的产生与传播，一直是国内医疗界专家研究的重点。据相关文献报道，影响多重耐药铜绿假单胞菌医院感染的危险因素分别有：长期入住ICU、机械通气、气管插管、严重烧伤、高APACHEⅡ评分、严重基础疾病、使用抗菌药物种类过多、不合理使用广谱抗菌药物等等[6-12]。在重症监護病房（ICU）里，造成亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌克隆传播的危险因素有3个：一是在ICU住院时间长，二是长时间接受亚胺培南治疗，三是机械通气治疗[13-14]。亚胺培南作为CRPA医院感染的重要临床危险因素已被公认，从铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药机制分析，既可以是诱导产生，又可以是耐受产生[15-16]。已感染的铜绿假单胞菌在亚胺培南的抗生素选择压力下，易筛选出耐药株，同时也容易诱导铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药机制的产生[17-19]。铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性是变化的，可以在适当的时候选择适当的抗菌药物，这样患者的预后会有所改善。但是，即使耐药铜绿假单胞菌的敏感性恢复，治疗仍很困难[20]。
参考文献
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[13]陈善建，曾勇彬，杨滨.碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌无症状携带者主动筛查的研究进展[J].临床检验杂志，2018，36（9）：675-679.
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[15]石庆新，吕小萍，蔡莺莺，等.耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌肺炎耐药性及危险因素分析[J].中国卫生检验杂志，2018，28（17）：2093-2096.
[16]万永艳.铜绿假单胞菌对不同抗菌药物的耐藥性与碳青霉烯类抗菌药物使用的相关因素分析[J].抗感染药学，2018，15（2）：203-206.
[17]郭仲辉，林晓晖，黎毓光，等.耐亚胺培南铜绿假单胞菌的耐药性及危险因素分析[J].中国热带医学，2008，8（6）：933-935.
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[19]毛得斌.铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药耐药性机制研究进展[J].临床合理用药，2017，10（6C）：161-163.
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（收稿日期：2018-10-17） （本文编辑：张爽）