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摘要：本文报道1例生长发育迟缓为主要表现的垂体柄阻断综合征（PSIS)患者，并结合文献复习进行综合分析。PSIS发病机制主要包括两大观点：围生期异常分娩，创伤、窒息史和遗传学改变，具体的致病基因尚不明确.
关键词：垂体柄阻断综合征; 肾上腺皮质功能减退；甲状腺功能减退；低促性腺激素性性腺功能低下
1、临床资料
患者，男，16周岁，因“生长缓慢8年余，第二性征不发育”入院。患者足月产，母孕龄34岁，出生体重3kg,身长不详，出生时难产（足先娩出）。出生后母乳喂养3月，后予人工喂养，喂养过程无特殊。8岁后开始较同龄人矮（具体不详），体重开始增加明显（具体不详）。14岁始自觉较同龄人明显矮小，肥胖. 14岁身高140cm,体重55KG，15岁身高150cm，体重55kg,近日测身高为153cm，体重60kg。去年3-4月曾频繁出现阴茎勃起，后再无勃起出现，至今未出现过遗精。患者至今无腋毛、阴毛生长，无变声，无喉结突出。父亲身高：169cm，体重69kg,母亲身高150cm,体重60kg.有一哥哥，体健。
2、影像学检查：
双肾CT：右肾萎缩，考虑先天性发育不良，普遍性脂肪肝，脾大。腹部彩超：胆囊先天性发育不良。垂体MRI平扫＋增强（如图）：垂体偏小，上下径约3.5mm，前后径约6mm，左右径为12mm，平扫及增强扫描垂体未见明显异常信号影。垂体后叶异位至垂体柄上段，局部结节状增粗，约4.2×3.6mm，增强扫描明显强化；垂体柄下段未显示。考虑为垂体柄阻断综合征，垂体后叶异位至垂体柄。垂体前叶体积轻度缩小。骨龄片：左腕部可见8个骨化中心，左侧尺桡骨远端及各掌指骨骨骺线尚未闭合。睾丸附睾彩超：双侧睾丸、附睾偏小。
3、 检验
性激素六项：睾酮：0.45nmol/L,FSH:<0.30mIU/ml，PRL：227.73uIU/ml，孕酮：0.66nmol/L,LH:<0.07mIU/L，E26III：128.56pmol/L,IGF-1:<25ng/ml,GH(8AM):<0.05ng/ml. 皮质醇（8AM）：72.99nmol/L，皮质醇（0AM）：19.55nmol/L，ACTH（0AM）<1.11pmol/L, ACTH(8AM): 3.64pmol/L, 精氨酸刺激试验0-30min-60min-90min-120minGH均为：<0.05ng/ml．胰岛素低血糖兴奋GH试验０-15min-30min-60min-90min-120min血糖分别为:4.98mmol/L, 3.31mmol/L, 3.25mmol/LGnRH兴奋试验：-15min-0-15min-30min-60min-120minLH:均<0.07mIU/ml，FSH<0.30mIU/ml,<0.30mIU/ml,0.30mIU/ml,0.36mIU/ml,0.54mIU/ml,0.39mIU/ml,0.36mIU/ml,甲功三项：FT3：4.27pmol/L,FT4:8.82pmol/L,TSH:5.020uIU/ml。
4.讨论：
PSIS是指垂体柄缺如并垂体后叶异位, 下丘脑分泌的激素不能经过垂体柄运送至垂体后叶, 无法通过垂体门脉系统作用于垂体前叶所致的一系列临床症候群。目前多认为下丘脑垂体区的损伤为常见病因[1],如臀先露或足先露、剖宫产、生后窒息所致的缺氧缺血可引起垂体柄断裂及垂体受损。
PSIS的发病机制源于垂体前叶、后叶的胚胎学发生和血液供应不同[2]。垂体前叶发生在原始口腔外胚层, 是内分泌器官,接受下丘脑释放激素和抑制因子的控制, 血供来自垂体门脉系统。下丘脑通过垂体门脉系统调控前叶的功能, 垂体后叶由间脑的神经外胚层向下生长形成, 与垂体前叶相连接, 下丘脑视上核和室旁核分泌的抗利尿激素和催产素经垂体柄内的下丘脑垂体束输送至垂体后叶储存并释放入血液循环, 血供来自颈内动脉小分支。垂体柄是垂体门脉循环及下丘脑垂体束的必经之路, 是联系下丘脑和垂体前、后叶的纽带, 当垂体柄断裂后视上垂体束可以再生, 垂体后叶的形成与否与损伤水平及垂体门脉系统有无受损有关, 若损伤远离下丘脑且垂体门脉系统无受损, 可形成异位的微型垂体后叶;若损伤靠近下丘脑或垂体门脉系统受损, 则无微型垂体后叶形成。
PSIS在活产新生儿的发病率为1/10000~1/4000,临床多表现为垂体前叶功能低下的症状 且生长激素完全缺乏比部分缺乏更多见。青少年主要表现为性腺不发育、生长发育缓慢、毛发稀少等。成年则主要表现为甲状腺功能低下如畏寒、皮肤干燥等。但一般不出现尿崩症,其原因与下丘脑和垂体之间存在侧支血管有关[2]。Mariana[3]等人研究了21例因PSIS所致的生长激素缺乏症患者，一组仅有生长激素缺乏,另一组合并其他垂体前叶激素缺乏，包括甲状腺激素、肾上腺激素和性腺激素。结果显示单一生长激素缺乏者其生长激素峰值高，血漿IGF-1 水平亦高，提示生长激素峰值和IGF-1水平与是否合并其他激素缺乏有关，后者常常提示存在更严重的下丘脑-垂体轴的损伤。
MRI是检测PSIS最有价值的影像学方法,特征性表现有:①垂体柄缺失或呈不连续细线状;T1WI垂体后叶高信号异位,多位于第三脑室漏斗隐窝区或正中隆起;③垂体前叶发育不良和小蝶鞍[2,4]。该病常合并中线结构异常,如Chiari畸形、胼胝体发育不良、颅咽管发育不良等。
5、结论
本例患者胰岛素低血糖兴奋GH试验血糖未达到目标值，但患者GH水平低，且无峰值。精氨酸兴奋GH试验，GH无升高反应。GnRH兴奋试验，提示垂体分泌促性腺激素细胞功能低下。以上试验结果均提示患者肾上腺皮质功能减退，甲状腺功能减退，低促性腺激素性性腺功能低下[5-12]。结合MR诊断垂体柄阻断综合征。
【参考文献】
[1] 刘影,李传福,张杨, 等. 垂体柄阻断综合征的MRI诊断[J].中华放射学杂志,2006, 40( 3) : 325
[2] 程华, 曾津津, 李航, 等. 垂体柄阻断综合征的MRI表现及与临床意义的相关性研究[J] . 临床放射学杂志, 2008, 27( 6): 822- 824
[3] Mariana Marcu,Christine T,et al.Factors influence the growth hormone peak and plasma insulin -like growth factors Ⅰ in young adults with pituitary stalk interruption syndrome,BMC Endocrine Disorders.2008,8:7.
[4] 李小荣, 欧陕兴, 金文胜. 垂体柄阻断综合征的影像学诊断[ J] . 实用放射学杂志, 2008, 24 (11) :1458
[5]郑克华，陈学强，罗庆华，等.垂体柄阻断综合征1例[J].现代中西医结合杂志，2010，19(30):3316-3317.
[6]郑奎宏，王守海，任爱军，等. 垂体柄阻断综合征1例[J].海军总医院学报，2009,22（1）：57.
[7]翟婷婷，张改秀，王蕾. 垂体柄阻断综合征8例临床分析垂体柄阻断综合征8例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27（3）：294-295。
[8]桑艳红，董瑞鸿. 垂体柄阻断综合征8例临床诊治分析[J].2010,8（3）：196-197。
[9]舒婷，肖新兰，尹建华,等. 垂体柄阻断综合征的病因学分析[J].中国妇幼保健,2012,27(6):853-854.
[10]赵琳琳，王守俊. 垂体柄阻断综合征的临床诊治[J].医学综述,2012,18（20）：3453-3454.
[11] Christina Tatsi，Amalia Sertedaki,Antionis Voutetakis,et. Pituitary Stalk Interruption Syndrome and Isolated Pituitary Hypoplasia May Be Caused by Mutations in Holoprosencephaly-Related Genes[J].J Clin Endocrincl Metab,2013,98(4):779-784.
[12] 郑茂，叶山东，肖淳纯，等. 垂体柄阻断综合征误诊原因分析[J].临床误诊误治，2011,24（11）：57-58.
通讯作者：姚斌，email：[email protected]
关键词：垂体柄阻断综合征; 肾上腺皮质功能减退；甲状腺功能减退；低促性腺激素性性腺功能低下
1、临床资料
患者，男，16周岁，因“生长缓慢8年余，第二性征不发育”入院。患者足月产，母孕龄34岁，出生体重3kg,身长不详，出生时难产（足先娩出）。出生后母乳喂养3月，后予人工喂养，喂养过程无特殊。8岁后开始较同龄人矮（具体不详），体重开始增加明显（具体不详）。14岁始自觉较同龄人明显矮小，肥胖. 14岁身高140cm,体重55KG，15岁身高150cm，体重55kg,近日测身高为153cm，体重60kg。去年3-4月曾频繁出现阴茎勃起，后再无勃起出现，至今未出现过遗精。患者至今无腋毛、阴毛生长，无变声，无喉结突出。父亲身高：169cm，体重69kg,母亲身高150cm,体重60kg.有一哥哥，体健。
2、影像学检查：
双肾CT：右肾萎缩，考虑先天性发育不良，普遍性脂肪肝，脾大。腹部彩超：胆囊先天性发育不良。垂体MRI平扫＋增强（如图）：垂体偏小，上下径约3.5mm，前后径约6mm，左右径为12mm，平扫及增强扫描垂体未见明显异常信号影。垂体后叶异位至垂体柄上段，局部结节状增粗，约4.2×3.6mm，增强扫描明显强化；垂体柄下段未显示。考虑为垂体柄阻断综合征，垂体后叶异位至垂体柄。垂体前叶体积轻度缩小。骨龄片：左腕部可见8个骨化中心，左侧尺桡骨远端及各掌指骨骨骺线尚未闭合。睾丸附睾彩超：双侧睾丸、附睾偏小。
3、 检验
性激素六项：睾酮：0.45nmol/L,FSH:<0.30mIU/ml，PRL：227.73uIU/ml，孕酮：0.66nmol/L,LH:<0.07mIU/L，E26III：128.56pmol/L,IGF-1:<25ng/ml,GH(8AM):<0.05ng/ml. 皮质醇（8AM）：72.99nmol/L，皮质醇（0AM）：19.55nmol/L，ACTH（0AM）<1.11pmol/L, ACTH(8AM): 3.64pmol/L, 精氨酸刺激试验0-30min-60min-90min-120minGH均为：<0.05ng/ml．胰岛素低血糖兴奋GH试验０-15min-30min-60min-90min-120min血糖分别为:4.98mmol/L, 3.31mmol/L, 3.25mmol/LGnRH兴奋试验：-15min-0-15min-30min-60min-120minLH:均<0.07mIU/ml，FSH<0.30mIU/ml,<0.30mIU/ml,0.30mIU/ml,0.36mIU/ml,0.54mIU/ml,0.39mIU/ml,0.36mIU/ml,甲功三项：FT3：4.27pmol/L,FT4:8.82pmol/L,TSH:5.020uIU/ml。
4.讨论：
PSIS是指垂体柄缺如并垂体后叶异位, 下丘脑分泌的激素不能经过垂体柄运送至垂体后叶, 无法通过垂体门脉系统作用于垂体前叶所致的一系列临床症候群。目前多认为下丘脑垂体区的损伤为常见病因[1],如臀先露或足先露、剖宫产、生后窒息所致的缺氧缺血可引起垂体柄断裂及垂体受损。
PSIS的发病机制源于垂体前叶、后叶的胚胎学发生和血液供应不同[2]。垂体前叶发生在原始口腔外胚层, 是内分泌器官,接受下丘脑释放激素和抑制因子的控制, 血供来自垂体门脉系统。下丘脑通过垂体门脉系统调控前叶的功能, 垂体后叶由间脑的神经外胚层向下生长形成, 与垂体前叶相连接, 下丘脑视上核和室旁核分泌的抗利尿激素和催产素经垂体柄内的下丘脑垂体束输送至垂体后叶储存并释放入血液循环, 血供来自颈内动脉小分支。垂体柄是垂体门脉循环及下丘脑垂体束的必经之路, 是联系下丘脑和垂体前、后叶的纽带, 当垂体柄断裂后视上垂体束可以再生, 垂体后叶的形成与否与损伤水平及垂体门脉系统有无受损有关, 若损伤远离下丘脑且垂体门脉系统无受损, 可形成异位的微型垂体后叶;若损伤靠近下丘脑或垂体门脉系统受损, 则无微型垂体后叶形成。
PSIS在活产新生儿的发病率为1/10000~1/4000,临床多表现为垂体前叶功能低下的症状 且生长激素完全缺乏比部分缺乏更多见。青少年主要表现为性腺不发育、生长发育缓慢、毛发稀少等。成年则主要表现为甲状腺功能低下如畏寒、皮肤干燥等。但一般不出现尿崩症,其原因与下丘脑和垂体之间存在侧支血管有关[2]。Mariana[3]等人研究了21例因PSIS所致的生长激素缺乏症患者，一组仅有生长激素缺乏,另一组合并其他垂体前叶激素缺乏，包括甲状腺激素、肾上腺激素和性腺激素。结果显示单一生长激素缺乏者其生长激素峰值高，血漿IGF-1 水平亦高，提示生长激素峰值和IGF-1水平与是否合并其他激素缺乏有关，后者常常提示存在更严重的下丘脑-垂体轴的损伤。
MRI是检测PSIS最有价值的影像学方法,特征性表现有:①垂体柄缺失或呈不连续细线状;T1WI垂体后叶高信号异位,多位于第三脑室漏斗隐窝区或正中隆起;③垂体前叶发育不良和小蝶鞍[2,4]。该病常合并中线结构异常,如Chiari畸形、胼胝体发育不良、颅咽管发育不良等。
5、结论
本例患者胰岛素低血糖兴奋GH试验血糖未达到目标值，但患者GH水平低，且无峰值。精氨酸兴奋GH试验，GH无升高反应。GnRH兴奋试验，提示垂体分泌促性腺激素细胞功能低下。以上试验结果均提示患者肾上腺皮质功能减退，甲状腺功能减退，低促性腺激素性性腺功能低下[5-12]。结合MR诊断垂体柄阻断综合征。
【参考文献】
[1] 刘影,李传福,张杨, 等. 垂体柄阻断综合征的MRI诊断[J].中华放射学杂志,2006, 40( 3) : 325
[2] 程华, 曾津津, 李航, 等. 垂体柄阻断综合征的MRI表现及与临床意义的相关性研究[J] . 临床放射学杂志, 2008, 27( 6): 822- 824
[3] Mariana Marcu,Christine T,et al.Factors influence the growth hormone peak and plasma insulin -like growth factors Ⅰ in young adults with pituitary stalk interruption syndrome,BMC Endocrine Disorders.2008,8:7.
[4] 李小荣, 欧陕兴, 金文胜. 垂体柄阻断综合征的影像学诊断[ J] . 实用放射学杂志, 2008, 24 (11) :1458
[5]郑克华，陈学强，罗庆华，等.垂体柄阻断综合征1例[J].现代中西医结合杂志，2010，19(30):3316-3317.
[6]郑奎宏，王守海，任爱军，等. 垂体柄阻断综合征1例[J].海军总医院学报，2009,22（1）：57.
[7]翟婷婷，张改秀，王蕾. 垂体柄阻断综合征8例临床分析垂体柄阻断综合征8例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27（3）：294-295。
[8]桑艳红，董瑞鸿. 垂体柄阻断综合征8例临床诊治分析[J].2010,8（3）：196-197。
[9]舒婷，肖新兰，尹建华,等. 垂体柄阻断综合征的病因学分析[J].中国妇幼保健,2012,27(6):853-854.
[10]赵琳琳，王守俊. 垂体柄阻断综合征的临床诊治[J].医学综述,2012,18（20）：3453-3454.
[11] Christina Tatsi，Amalia Sertedaki,Antionis Voutetakis,et. Pituitary Stalk Interruption Syndrome and Isolated Pituitary Hypoplasia May Be Caused by Mutations in Holoprosencephaly-Related Genes[J].J Clin Endocrincl Metab,2013,98(4):779-784.
[12] 郑茂，叶山东，肖淳纯，等. 垂体柄阻断综合征误诊原因分析[J].临床误诊误治，2011,24（11）：57-58.
通讯作者：姚斌，email：[email protected]