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中图分类号:R651.1+5
文献标识码: A
文章编号: 1672-3783(2009)-08-0055-02
【摘 要】目的 探讨额叶内侧面损伤患者的诊断、治疗、预后。方法 回顾性分析2000年1月～2005年8月收治的20例额叶内侧面损伤病例。结果 20例损伤患者中保守治疗11例,手术9例。其中出院时GCS评分,良好10例,中残3例,重残2例,死亡5例。结论 额叶内侧面损伤患者早期一般意识障碍轻,但发展迅速,死亡率高。应加强对该病的认识,早期诊断,及时处理。
【关键词】额叶;颅脑损伤
双额叶重度脑挫裂伤是颅脑损伤中的一种严重脑损伤,早期虽症状轻,脑内血肿量不多,但这类患者的伤情变化较大,继发性颅内压增高的发生发展常极为迅速,治疗过程中部分病例病情突然恶化,常来不及抢救而导致非常严重的后果。现对我科2000年1月～2005年8月共收治的20例患者进行总结分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男12例,女8例,年龄25～60岁,平均42岁。车祸伤14例,坠落伤1例,击打伤3例,跌伤2例。伤后至入院时间40min～5h,平均2.5h。
1.2 临床表现 全部为闭合性颅脑损伤,住院时GCS评分,>10分者10例,8～10分者8例,<8分者2例,表现为头痛头晕17例,恶心呕吐8例,烦躁不安7例,不语2例,双侧瞳孔均等大,四肢肌力5级(1例右侧下肢肌力3级)。
1.3 辅助检查 全部行CT检查,均有双侧额叶内侧面损伤、出血,均不伴中线移位,但不同程度伴有额叶挫伤出血、蛛网膜下腔出血、双侧裂池出血。3例伴有环池出血,其中9例有单侧或双侧额角受压,4例额角夹角增大。
1.4 治疗 住院后保守治疗11例,手术9例,且9例均为额角受压患者。手术行冠状切口,单侧或双侧额骨去除减压,坏死脑组织吸除。保守治疗采取镇静,甘露醇+速尿联合降颅压,密切观察病情变化,吸氧,定时或随时吸痰以保持呼吸道通畅,防治癫痫及应激性溃疡发生,早期应用高压氧。
2 结果
根据出院时GCS评定,恢复良好10例,中残3例,重残2例,死亡5例。保守治疗中死亡4例,手术组中死亡1例。死亡原因:2例系突发单侧瞳孔散大,5min后双侧瞳孔散大,3例系突发双侧瞳孔散大,继之很快出现呼吸心跳停止。
3 讨论
3.1 双额叶脑挫裂伤的受伤机制 双额叶脑挫裂伤多为前额接触力冲击伤及枕部着力的减速性对冲伤所致, 由于着力时头颅突然停止运动,脑组织在颅内相对运动,额极撞击颅前窝而致伤。因额骨眶板表面粗糙,易造成额叶底面因磨擦而损伤。前额叶底部血管受到大脑镰的卡压,致使患者出现严重的水肿,挫裂伤灶常集中在额极、额底,有时累及颞极。随着病情发展,可继发大面积脑水肿。有学者阐述对冲伤的损伤机制为对冲伤的损伤灶,属于继发性的外伤性血管麻痹性缺血灶,病灶的转归取决于血流动力学破坏程度、血管壁破坏的程度以及病灶的生化过程,且脑血液循环继发性改变决定疾病的严重性。双侧额叶挫伤脑组织都可能导致严重脑水肿或脑内血肿形成,使颅内压急剧上升,颅内压升高可降低脑灌注压,形成恶性循环, 导致中央疝形成,在轴向方向压迫脑干,造成中枢性呼吸循环衰竭,导致患者突然死亡。
3.2 临床特点 ①此病发病初期症状轻微,大部分患者仅有轻度意识障碍,但可出现与CT片不相符的躁动、乱语、抑郁不语等精神障碍及下肢活动障碍。②损伤患者中以后枕部着地为主,占73.7%。以枕部着力的减速性损伤中,产生对冲性脑损伤最为多见,这是因为此损伤方式缺乏伤员自身的保护,当枕部接触物体时,冲击点作用力最大,对冲部位脑向冲击点方向移动范围也大。冲击点伤往往较轻,但对冲的额部往往较重。主要是因为对冲性挫伤继发脑水肿,侧裂静脉受压引起静脉血回流障碍,侧裂动脉痉挛加重脑缺血,侧脑室前角受压,脑脊液循环受阻,造成颅内压增高,灌注压降低,形成广泛的神经细胞坏死。③临床进展快,可突发意识障碍,并呼吸消失,双瞳孔散大,继之心跳很快停止,呈现出枕骨大孔疝的表现。本组病例即有5例患者突发死亡,双额叶内侧面损伤发生脑疝不像颞叶等部位有典型的临床过程,一般不经小脑幕裂孔疝而直接表现为枕骨大孔疝。本组中一男性患者,56岁,由3m高处跌落,后枕部着地,CT示双额叶内侧面少量出血,但患者躁动明显,查体不合作,双瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,欲行手术减压。插管全麻后约10min患者即出现双侧瞳孔散大,停药后呼吸不恢复。急诊手术行双额去骨瓣减压,术后10h心跳停止死亡。④影像学上主要表现为多发的广泛性的挫伤、出血,如蛛网膜下腔出血等,额角可受压,但中线均无移位。我们体会动态CT检查是治疗方案调整的依据。本组病例中,9例手术患者,8例是在CT显示额角受压,环池、鞍上池受压后行手术治疗的。CT复查一般选择在伤后6～24h、3、7、10d。
3.3 双额叶脑挫裂伤的手术时机 CT的复查为患者的诊治争取了时间,保守治疗过程中观察到GCS评分下降、瞳孔出现异常、复查CT显示脑室受压、基底池变小或消失则果断改行手术治疗。
有下列情况者应立即复查头颅 CT,特别是几项同时存在时,应积极手术治疗:①应用大剂量脱水剂后仍感头痛剧烈或频繁呕吐;②伤后意识清楚,住院期间意识障碍逐渐加深,甚至合并尿失禁及瞳孔改变者;③伤后即有烦躁不安、昏迷甚至瞳孔改变;④动态复查头颅CT示血肿量增加,双额叶挫伤区水肿范围明显扩大,侧脑室额角受压明显,两侧脑室额角之夹角>120°,环池、鞍上池明显变小甚至闭塞,中线结构可不移位;⑤眼底检查较快出现视神经盘水肿等变化者。对于双额叶重度脑挫裂伤及脑内血肿的患者,我们采用额部冠状切口入路双侧开颅清除破碎脑组织和脑内血肿并去骨瓣减压。
3.4 治疗 治疗上我们总结出①要绝对重视该病患者,要密切监测生命体征变化及意识变化,强力脱水降颅压。在病情缓解、稳定的情况下,要注意发现并纠正水及电解质平衡。②手术适应证要放宽,不拘泥于传统教科书上的手术指征,积极脱水降颅压的同时,临床症状如头痛无缓解,出现意识障碍加深,应及早手术。额叶内侧面的挫伤周围混杂周边水肿共同形成占位效应,单纯以血肿量的多少不能准确反映占位效应的大小。而脑疝及瞳孔改变又无明显规律,所以对待该病应采取积极的态度,以防错过最佳抢救时机。③手术多采用大冠状、双额开颅,必要时扩大翼点开颅,清除血肿及坏死脑组织,尽可能去除双侧骨瓣,达到颅内压两侧相对平衡,避免单侧减压而引起的中线移位与镰下疝的发生。
综合20例病例,我们认为额叶内侧面损伤早期临床症状轻,易被忽视,待造成脑疝后再处理,已错过时机,所以早期的GCS评分和CT不能作为评定预后的标准,应强调动态观察。我们应加强对该病的认识,早期诊断,及时处理。
文献标识码: A
文章编号: 1672-3783(2009)-08-0055-02
【摘 要】目的 探讨额叶内侧面损伤患者的诊断、治疗、预后。方法 回顾性分析2000年1月～2005年8月收治的20例额叶内侧面损伤病例。结果 20例损伤患者中保守治疗11例,手术9例。其中出院时GCS评分,良好10例,中残3例,重残2例,死亡5例。结论 额叶内侧面损伤患者早期一般意识障碍轻,但发展迅速,死亡率高。应加强对该病的认识,早期诊断,及时处理。
【关键词】额叶;颅脑损伤
双额叶重度脑挫裂伤是颅脑损伤中的一种严重脑损伤,早期虽症状轻,脑内血肿量不多,但这类患者的伤情变化较大,继发性颅内压增高的发生发展常极为迅速,治疗过程中部分病例病情突然恶化,常来不及抢救而导致非常严重的后果。现对我科2000年1月～2005年8月共收治的20例患者进行总结分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男12例,女8例,年龄25～60岁,平均42岁。车祸伤14例,坠落伤1例,击打伤3例,跌伤2例。伤后至入院时间40min～5h,平均2.5h。
1.2 临床表现 全部为闭合性颅脑损伤,住院时GCS评分,>10分者10例,8～10分者8例,<8分者2例,表现为头痛头晕17例,恶心呕吐8例,烦躁不安7例,不语2例,双侧瞳孔均等大,四肢肌力5级(1例右侧下肢肌力3级)。
1.3 辅助检查 全部行CT检查,均有双侧额叶内侧面损伤、出血,均不伴中线移位,但不同程度伴有额叶挫伤出血、蛛网膜下腔出血、双侧裂池出血。3例伴有环池出血,其中9例有单侧或双侧额角受压,4例额角夹角增大。
1.4 治疗 住院后保守治疗11例,手术9例,且9例均为额角受压患者。手术行冠状切口,单侧或双侧额骨去除减压,坏死脑组织吸除。保守治疗采取镇静,甘露醇+速尿联合降颅压,密切观察病情变化,吸氧,定时或随时吸痰以保持呼吸道通畅,防治癫痫及应激性溃疡发生,早期应用高压氧。
2 结果
根据出院时GCS评定,恢复良好10例,中残3例,重残2例,死亡5例。保守治疗中死亡4例,手术组中死亡1例。死亡原因:2例系突发单侧瞳孔散大,5min后双侧瞳孔散大,3例系突发双侧瞳孔散大,继之很快出现呼吸心跳停止。
3 讨论
3.1 双额叶脑挫裂伤的受伤机制 双额叶脑挫裂伤多为前额接触力冲击伤及枕部着力的减速性对冲伤所致, 由于着力时头颅突然停止运动,脑组织在颅内相对运动,额极撞击颅前窝而致伤。因额骨眶板表面粗糙,易造成额叶底面因磨擦而损伤。前额叶底部血管受到大脑镰的卡压,致使患者出现严重的水肿,挫裂伤灶常集中在额极、额底,有时累及颞极。随着病情发展,可继发大面积脑水肿。有学者阐述对冲伤的损伤机制为对冲伤的损伤灶,属于继发性的外伤性血管麻痹性缺血灶,病灶的转归取决于血流动力学破坏程度、血管壁破坏的程度以及病灶的生化过程,且脑血液循环继发性改变决定疾病的严重性。双侧额叶挫伤脑组织都可能导致严重脑水肿或脑内血肿形成,使颅内压急剧上升,颅内压升高可降低脑灌注压,形成恶性循环, 导致中央疝形成,在轴向方向压迫脑干,造成中枢性呼吸循环衰竭,导致患者突然死亡。
3.2 临床特点 ①此病发病初期症状轻微,大部分患者仅有轻度意识障碍,但可出现与CT片不相符的躁动、乱语、抑郁不语等精神障碍及下肢活动障碍。②损伤患者中以后枕部着地为主,占73.7%。以枕部着力的减速性损伤中,产生对冲性脑损伤最为多见,这是因为此损伤方式缺乏伤员自身的保护,当枕部接触物体时,冲击点作用力最大,对冲部位脑向冲击点方向移动范围也大。冲击点伤往往较轻,但对冲的额部往往较重。主要是因为对冲性挫伤继发脑水肿,侧裂静脉受压引起静脉血回流障碍,侧裂动脉痉挛加重脑缺血,侧脑室前角受压,脑脊液循环受阻,造成颅内压增高,灌注压降低,形成广泛的神经细胞坏死。③临床进展快,可突发意识障碍,并呼吸消失,双瞳孔散大,继之心跳很快停止,呈现出枕骨大孔疝的表现。本组病例即有5例患者突发死亡,双额叶内侧面损伤发生脑疝不像颞叶等部位有典型的临床过程,一般不经小脑幕裂孔疝而直接表现为枕骨大孔疝。本组中一男性患者,56岁,由3m高处跌落,后枕部着地,CT示双额叶内侧面少量出血,但患者躁动明显,查体不合作,双瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,欲行手术减压。插管全麻后约10min患者即出现双侧瞳孔散大,停药后呼吸不恢复。急诊手术行双额去骨瓣减压,术后10h心跳停止死亡。④影像学上主要表现为多发的广泛性的挫伤、出血,如蛛网膜下腔出血等,额角可受压,但中线均无移位。我们体会动态CT检查是治疗方案调整的依据。本组病例中,9例手术患者,8例是在CT显示额角受压,环池、鞍上池受压后行手术治疗的。CT复查一般选择在伤后6～24h、3、7、10d。
3.3 双额叶脑挫裂伤的手术时机 CT的复查为患者的诊治争取了时间,保守治疗过程中观察到GCS评分下降、瞳孔出现异常、复查CT显示脑室受压、基底池变小或消失则果断改行手术治疗。
有下列情况者应立即复查头颅 CT,特别是几项同时存在时,应积极手术治疗:①应用大剂量脱水剂后仍感头痛剧烈或频繁呕吐;②伤后意识清楚,住院期间意识障碍逐渐加深,甚至合并尿失禁及瞳孔改变者;③伤后即有烦躁不安、昏迷甚至瞳孔改变;④动态复查头颅CT示血肿量增加,双额叶挫伤区水肿范围明显扩大,侧脑室额角受压明显,两侧脑室额角之夹角>120°,环池、鞍上池明显变小甚至闭塞,中线结构可不移位;⑤眼底检查较快出现视神经盘水肿等变化者。对于双额叶重度脑挫裂伤及脑内血肿的患者,我们采用额部冠状切口入路双侧开颅清除破碎脑组织和脑内血肿并去骨瓣减压。
3.4 治疗 治疗上我们总结出①要绝对重视该病患者,要密切监测生命体征变化及意识变化,强力脱水降颅压。在病情缓解、稳定的情况下,要注意发现并纠正水及电解质平衡。②手术适应证要放宽,不拘泥于传统教科书上的手术指征,积极脱水降颅压的同时,临床症状如头痛无缓解,出现意识障碍加深,应及早手术。额叶内侧面的挫伤周围混杂周边水肿共同形成占位效应,单纯以血肿量的多少不能准确反映占位效应的大小。而脑疝及瞳孔改变又无明显规律,所以对待该病应采取积极的态度,以防错过最佳抢救时机。③手术多采用大冠状、双额开颅,必要时扩大翼点开颅,清除血肿及坏死脑组织,尽可能去除双侧骨瓣,达到颅内压两侧相对平衡,避免单侧减压而引起的中线移位与镰下疝的发生。
综合20例病例,我们认为额叶内侧面损伤早期临床症状轻,易被忽视,待造成脑疝后再处理,已错过时机,所以早期的GCS评分和CT不能作为评定预后的标准,应强调动态观察。我们应加强对该病的认识,早期诊断,及时处理。