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【摘要】 目的：探讨改良内扎外剥皮桥整形治疗环状混合痔的临床疗效。方法：改良内扎外剥皮桥整形治疗环状混合痔112例，结果：改良术式具有创伤小，疼痛小，一次性彻底切除；术后无肛门狭窄，大出血，肛门功能正常等，结论：改良内扎外剥皮桥整形治疗是环状混合痔的有效术式。
【关键词】 改良内扎外剥术；皮桥整形；环状混合痔
混合痔是肛肠外科的常见病，环状混合痔更是疑难病，其手术要求能彻底根治且创伤小，又不出现出血，肛门狭窄等后遗症。于2006年至2010年我院采用改良内扎外剥术皮桥整形治疗环状混合痔112例报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料本组112例中，其中男78例，女34例，年龄15-78岁（平均年龄61.5岁）病程3个月-40年，均为环状混合痔，便时或便后痔疮脱出112例，伴出血65例，本组病例均排除严重心脏病，肝肾及血液系统疾病。
1.2 手术方法，术前洗肠机清洁灌肠1-2次，采用骶麻或腰麻，取侧卧位，肛周及肛管常规消毒铺单，扩肛后辨清痔核数目、大小、位置。首先处理母痔区混合痔，于内痔的顶部或内痔糜烂处最上方，7号丝线粘膜下层缝扎，阻断痔上动脉，用组织钳提起外痔核顶部，于其底部V型剪开皮块，沿外痔静脉丛与外括约肌之间(有一层稀疏的结缔组织)高频电刀钝性分离，至齿线后沿粘膜下层钝性分离致内痔的顶部或内痔病变或糜烂处最上方，止血弯钳于缝处夹住基底部“8”字结扎，切除部分痔核，残端长约0.5cm（残留过少易致缝线滑脱致术后出血过多，残留过多易产生肛门坠胀及排便困难）齿线上方若有渗血时，可用1号丝线间断缝合2-3针（齿线处至内痔结扎处切口）止血，修剪外痔切口，呈梭形，延长切口至皱皮肌外约0.5-1cn处，充分引流保持畅通，同时处理其他母痔区及子痔区混合痔，相邻切口之间皮块或粘膜至少保留1cm，若皮桥隆起或冗长，可在肛缘处横断，剥离皮下血栓或静脉丛（包括内外痔），并切除小部分皮桥，使皮桥平整无张力，再用1号丝线间断缝合3针，一般手术区域不超过4个，术后食指伸入肛内探查，能伸入腔内1-2个指头为宜，创面仔细止血，查有无活动性出血，肛内置九华膏1号沙布条1根引流（宜小，否则术后易出现肛门坠胀及尿潴留），外以敷料外盖胶布固定。
1.2.1 术后处理：术后按开放创面护理，抗感染，输液5-7天，术后予以五倍子液或PP液1/5000坐浴，九华膏换药，术后可口服麻仁软胶囊，润肠通便，术后注意皮桥有无水肿及坏死情况，并针对具体情况予以相应处理，术后一周左右拆除皮桥缝线。
1.2.2 疗效标准：治愈：大便正常，无出血脱出，不疼痛。肛检：内外痔消失，创面愈合肛门功能正常。好转：大便正常，无出血脱出，或感肛门轻度坠胀，不适，肛检见仍有少许轻度的内痔或外痔。无效：病情基本同前，症状无明显改善，肛检所见基本同术前。
2 结果
112例患者中，一次性治愈104例，8例好转，总有效率为100%，术后随访6个月-2年，无术后肛门狭窄，无肛门潮湿，大小便失禁等，无术后大出血，术后平均愈合时间15.8天。
3 结论
痔是临床常见病，多发病，过去认为其发病是由于肛管粘膜下的静脉曲张学说，1975年Thomson提出肛势下移学说认为：“痔是肛垫病理性肥大移位及肛周皮下血管瘀滞形成的局部团块”[1]；现代治疗痔的重要原则则为保护肛垫，使病理性肥大移位的肛垫恢复正常[2]。1998年Longo提出通过直肠下端和粘膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔的新方法：即PPH术，但由于其本身并未切除痔核，本身远期疗效还待肯定，同时对一些伴有严重外痔者，PPH术尚无良好的对策，有时须辅助传统的外痔切除，另外，PPH术采用特殊的昂贵器械，尚不能被基层医疗单位广泛使用。环状痔是临床中最严重的痔，它使肛管失去正常的生理结构，齿线下移消失，原有的生理功能不复存在，故在临床上有一定的特殊性，传统的内扎外剥术存在几方面的问题：1、无法处理三个以上的环状外痔，其余剩下的痔核术后容易水肿，须分次手术，且容易复发，影响疗效，达不到一次性彻底治疗的目的。2、切除过多，难以保留足够的皮肤及粘膜桥，大量疤痕形成，容易引起术后肛口径变小，肛门狭窄[3]。3、本科采用的新术式在传统内扎外剥术的基础上改进：① 从外痔“V”切开潜形剥离至内痔的上端，结扎并切除大部分痔核，内痔结扎处至齿线之间，予以1号丝线间断缝合，故肛管创面明显缩小，瘢痕形成减少，结扎痔核组织较少，故术后并发大出血及肛管狭窄的并发症等明显降低。② 皮桥整形，对于残留的子痔区采用皮桥横形切断，并向上向下潜形剥除内外痔的静脉丛，修剪并行缝合，能减少术后伤口水肿，明显降低痔复发，减少痔的再次手术。③ 痔的切除过程中，沿内外括约肌与痔粘膜下层之间进行，故能一次比较干净的切除静脉丛，同时显露出内括约肌肌纤维，故术中可避免因结扎内括约肌后出现术后伤口疼痛，排便及排尿困难等。
参考文献
[1]：ThomsonWHF.The nature of hemorrhoids[j].Br Hsure.1975 62:542-552.
[2]：张东铭，痔病[M]，北京：人民出版社，2004:9
[3]：陈朝文，痔手术后并发症的预防及处理[J]，大肠肛门病外科杂志，2005.11(3)：176
【关键词】 改良内扎外剥术；皮桥整形；环状混合痔
混合痔是肛肠外科的常见病，环状混合痔更是疑难病，其手术要求能彻底根治且创伤小，又不出现出血，肛门狭窄等后遗症。于2006年至2010年我院采用改良内扎外剥术皮桥整形治疗环状混合痔112例报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料本组112例中，其中男78例，女34例，年龄15-78岁（平均年龄61.5岁）病程3个月-40年，均为环状混合痔，便时或便后痔疮脱出112例，伴出血65例，本组病例均排除严重心脏病，肝肾及血液系统疾病。
1.2 手术方法，术前洗肠机清洁灌肠1-2次，采用骶麻或腰麻，取侧卧位，肛周及肛管常规消毒铺单，扩肛后辨清痔核数目、大小、位置。首先处理母痔区混合痔，于内痔的顶部或内痔糜烂处最上方，7号丝线粘膜下层缝扎，阻断痔上动脉，用组织钳提起外痔核顶部，于其底部V型剪开皮块，沿外痔静脉丛与外括约肌之间(有一层稀疏的结缔组织)高频电刀钝性分离，至齿线后沿粘膜下层钝性分离致内痔的顶部或内痔病变或糜烂处最上方，止血弯钳于缝处夹住基底部“8”字结扎，切除部分痔核，残端长约0.5cm（残留过少易致缝线滑脱致术后出血过多，残留过多易产生肛门坠胀及排便困难）齿线上方若有渗血时，可用1号丝线间断缝合2-3针（齿线处至内痔结扎处切口）止血，修剪外痔切口，呈梭形，延长切口至皱皮肌外约0.5-1cn处，充分引流保持畅通，同时处理其他母痔区及子痔区混合痔，相邻切口之间皮块或粘膜至少保留1cm，若皮桥隆起或冗长，可在肛缘处横断，剥离皮下血栓或静脉丛（包括内外痔），并切除小部分皮桥，使皮桥平整无张力，再用1号丝线间断缝合3针，一般手术区域不超过4个，术后食指伸入肛内探查，能伸入腔内1-2个指头为宜，创面仔细止血，查有无活动性出血，肛内置九华膏1号沙布条1根引流（宜小，否则术后易出现肛门坠胀及尿潴留），外以敷料外盖胶布固定。
1.2.1 术后处理：术后按开放创面护理，抗感染，输液5-7天，术后予以五倍子液或PP液1/5000坐浴，九华膏换药，术后可口服麻仁软胶囊，润肠通便，术后注意皮桥有无水肿及坏死情况，并针对具体情况予以相应处理，术后一周左右拆除皮桥缝线。
1.2.2 疗效标准：治愈：大便正常，无出血脱出，不疼痛。肛检：内外痔消失，创面愈合肛门功能正常。好转：大便正常，无出血脱出，或感肛门轻度坠胀，不适，肛检见仍有少许轻度的内痔或外痔。无效：病情基本同前，症状无明显改善，肛检所见基本同术前。
2 结果
112例患者中，一次性治愈104例，8例好转，总有效率为100%，术后随访6个月-2年，无术后肛门狭窄，无肛门潮湿，大小便失禁等，无术后大出血，术后平均愈合时间15.8天。
3 结论
痔是临床常见病，多发病，过去认为其发病是由于肛管粘膜下的静脉曲张学说，1975年Thomson提出肛势下移学说认为：“痔是肛垫病理性肥大移位及肛周皮下血管瘀滞形成的局部团块”[1]；现代治疗痔的重要原则则为保护肛垫，使病理性肥大移位的肛垫恢复正常[2]。1998年Longo提出通过直肠下端和粘膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔的新方法：即PPH术，但由于其本身并未切除痔核，本身远期疗效还待肯定，同时对一些伴有严重外痔者，PPH术尚无良好的对策，有时须辅助传统的外痔切除，另外，PPH术采用特殊的昂贵器械，尚不能被基层医疗单位广泛使用。环状痔是临床中最严重的痔，它使肛管失去正常的生理结构，齿线下移消失，原有的生理功能不复存在，故在临床上有一定的特殊性，传统的内扎外剥术存在几方面的问题：1、无法处理三个以上的环状外痔，其余剩下的痔核术后容易水肿，须分次手术，且容易复发，影响疗效，达不到一次性彻底治疗的目的。2、切除过多，难以保留足够的皮肤及粘膜桥，大量疤痕形成，容易引起术后肛口径变小，肛门狭窄[3]。3、本科采用的新术式在传统内扎外剥术的基础上改进：① 从外痔“V”切开潜形剥离至内痔的上端，结扎并切除大部分痔核，内痔结扎处至齿线之间，予以1号丝线间断缝合，故肛管创面明显缩小，瘢痕形成减少，结扎痔核组织较少，故术后并发大出血及肛管狭窄的并发症等明显降低。② 皮桥整形，对于残留的子痔区采用皮桥横形切断，并向上向下潜形剥除内外痔的静脉丛，修剪并行缝合，能减少术后伤口水肿，明显降低痔复发，减少痔的再次手术。③ 痔的切除过程中，沿内外括约肌与痔粘膜下层之间进行，故能一次比较干净的切除静脉丛，同时显露出内括约肌肌纤维，故术中可避免因结扎内括约肌后出现术后伤口疼痛，排便及排尿困难等。
参考文献
[1]：ThomsonWHF.The nature of hemorrhoids[j].Br Hsure.1975 62:542-552.
[2]：张东铭，痔病[M]，北京：人民出版社，2004:9
[3]：陈朝文，痔手术后并发症的预防及处理[J]，大肠肛门病外科杂志，2005.11(3)：176