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摘要：目的：建立基于JCI标准下的患者入院评估单的设计与电子模块的应用，根据患者类型设计不同类型入院评估单，保证患者的正确的评估及评估的连续性，根据评估患者等联合制定诊疗计划，以确保医疗服务的准确性，保证患者的安全。方法：基于JCI标准对患者评估的要求进行回顾性总结，并根据JCI对患者的评估的衡量要素结合医院现有患者入院评估模式进行修订与完善，建立电子评估系统，便于护士高效评估患者。结果：我院于2011年7月通过JCI第五版标准认证，其中患者评估以满分通过并受到评委的高度赞扬。结论：基于JCI标准下的患者入院评估单的使用，分析患者入院护理评估注意的问题及误区，加强患者的初始评估，提高护士对患者评估的能力和评估的准确性，能进一步保证患者的安全。
关键词：JCI；入院评估单
《联合委员会国际医院评审标准 》是源于美国的专门用于医疗服务质量的认证体系，是世界卫生组织认可的认证模式，代表了医院服务和医院管理的最高水平。其核心价值是医疗质量改进和患者安全。我院于2009年3月引进JCI标准，护理部根据患者评估标准要求，设计了《住院患者入院评估单》内容包括对每一位患者的生理、社会心理，疼痛、跌到风险、营养、功能康复等进行评估。
1、入院评估方法
1.1 住院患者入院评估表的分类和完成时间，住院患者评估内容为：“住院患者入院初始评估单、产科、儿科、新生儿科、重症监护有特定表格。
1.2 评估方法：对所有住院患者采用表格式问卷形式评估。评估对象：神志清楚的患者对本人进行评估，意识不清的危重和老年患者及情绪异常、儿童、新生儿等特殊人群第患者家属进行问卷收集资料。
2、入院评估项目
2.1一般情况及基础评估：一般情况评估包括患者的宗教信仰、民族、职业、婚姻状况、入院时间、方式、过敏史等进行评估，基础评估包括对患者生命体征、医师以及视力、听力、语言沟通是否困难等进行评估。新疆多民族地区、我院维吾尔族族、哈萨克族、俄罗斯等少数民族患者较多，为消除医疗服务过程中存在的语言障碍，我愿全天提供语言服务帮助，包括提供藏语、撒拉语、英语的翻译人员的充分沟通，使得我们获取了真实的第一手资料。
2.2专科评估：专科评估报或患者神志、瞳孔、五官以及呼吸、心血管、消化、泌尿生殖及四骨骼肌肉等各个器官评估，主要对专科阳性症状、体征或检查结果进行评估，客观的专科评估为医疗得出初步诊断提供了依据。
2.3生活自理能力评估：运用国际的ADL评分表对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、移动、平地行走、上下楼梯等十个方面评估，总分<20分，表示极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20-40分表示生活需要帮助；>60分，表示生活基本自理.维护时提供帮助提供依据.
2.4患者跌到风险评估：护士用morse评分表完成入院评估中跌倒评估，内容包括患者跌倒病史、视觉、听觉是否退化、几个医学诊断、是否有静脉输液、置管、药物的使用、意识状态、步态、患者年龄≧70岁等引起跌倒的高危因素。当跌到风险评估≧45分即为跌倒高风险患者，启动“住院患者跌倒评估及预防措施记录单”并对患者进行特殊标识（患者佩戴红色跌到高位胸牌，床头挂“防跌倒”标识牌），提醒患者和照顾着及医护人员该患者具有跌到风险，兵进行相应的干预和宣教，防止患者跌倒。
2.5压疮风险因素评估：运用Branden压疮风险评估表，从患者感知能力、潮湿度、活动能力、移动能力、营养摄取能力及摩擦力/剪切力六个风险因素进行评估，总分越低，发生芽庄的危险性越高。总分≤12分，每班进行在评估，并给予相应的压疮措施。
2.6疼痛评估：疼痛是疾病中最常见症状，对所有患者必须进行疼痛的筛查，并在画着疼痛发生时及时得到评估及处理。疼痛评估方法包括Wong-Baker面部疼痛程度质量表、NIPS新生儿疼痛程度量表、COPT重症监护疼痛观察工具和FLACC疼痛程度量表。如疼痛评分1-3分，每天评估两次；评估评分4-6分每天评估四次；评估评分7-10分，每2小时1次，疼痛评分≥4分，护士应及时报告医生给与处理，并记录在“疼痛评估记录表”中，所有疼痛评分均记录在体温单上，评分≥4分要体现缓解标志。
2.7社会心理评估：包括近期生活或工作有无不良事件、目前的心理状态（如焦虑、抑郁等）、对疾病是够理解，家庭支持系统是否良好、有无特殊隐私需求等。
2.8患者营养筛查评估：患者入院后，护士进行营养筛查，营养分析安帅茶内容包括：营养状况得分0-3分；影响营养状况得分0-3分；总分为营养状况受损评分+疾病状况评分，若年龄≥70岁，则+1分。若总分≥3分既为营养筛选阳性。主管医生根据护士营养筛查结果，提出营养师会诊要求。营养师在参考医生、护士意见的基础上，确定患者是否存在营养风险，对存在营养风险者，营养是要对患者做全面营养评估，制定营养干预计划，提供营养治疗。
3、入院评估单子模块的应用
3.1系统自动生成或自动导入项目：患者基本信息，如姓名、科别、病区、床号、住院号、诊断等基本信息可自动从病案首页读取并生成，不需要护士录入。
3.2采用下拉框结构化形式录入项目：传统手工书写格式实现模式化、规范化。减少了护士文字录入时间，方便、快捷，并且有效的提高效率和质量。
3.3信息共享：有利于护理管理的质量实时控制。可是质量控制小组及护理部定期或随时从网上查阅病历，了解护理记录的及时性、准确性；同时有利于医疗护理记录同步。医生首次病程记录、体温单记录可以与入院评估记录单的信息实时共享，达到分散输入、信息共享的效果，较少医护记录的误差及护理记录缺陷的发生。
4、患者入院护理评估应注意的问题及误区
4.1由具有资质的护理人员进行评估：JCI标准要求评估者必须受过专业教育、培训，具有专门的知识和技能。医院不断组织学习，加强培训，要求护理人员掌握社会、心理、营养、康复、疼痛管理等方面的知识，从而对患者做出准确、全面的评估。
4.2患者评估资料的分析利用：入院评估单由护士完成后，主管医生、责任护士及参与评估的营养师、康复医生等相关人员一起及时对每一个患者的评估结果进行分析，适当的时候让其参与，加以利用，制定患者的综合诊疗计划。
4.3常见误区及对策
4.3.1常见误区：其一，护士对入院资料收集的重要性的认识不足，简单套用。缺乏收集资料后的整理、分析、综合、判断的思维过程，既不能正确的反映患者的病情，又很难把握患者的问题的程度，使入院评估流于形式。其二，忽视对各类评估工具及评估频次掌握不熟练，如疼痛评估的各类量表、跌倒、压疮评分表、昏迷评分表等。其三，护理评估资料的收集来源大部分是患者的主观感受，随意性和各种干扰因素很多，护士对评估内容的隐含性不能识别。
4.3.2对策：护理部规范入院评估框架、加强护士对评估工具及评估频次的培训，加强日常评估质量督导，室护士重视入院评估，建立评估思维，使患者入院评估真正意义上体现患者病情，为制定护理计划奠定基础。
参考文献：
【1】 朱新青，梁雁芳，梁业梅、初始评估记录单子末班的开发与研究、护士进修杂志，2013年7月第28卷第13期.1201
【2】 沈亚芬，王晓黎.临床护理评估活动中的误区和对策，中华护理杂志2003年7月第38卷第7期。
关键词：JCI；入院评估单
《联合委员会国际医院评审标准 》是源于美国的专门用于医疗服务质量的认证体系，是世界卫生组织认可的认证模式，代表了医院服务和医院管理的最高水平。其核心价值是医疗质量改进和患者安全。我院于2009年3月引进JCI标准，护理部根据患者评估标准要求，设计了《住院患者入院评估单》内容包括对每一位患者的生理、社会心理，疼痛、跌到风险、营养、功能康复等进行评估。
1、入院评估方法
1.1 住院患者入院评估表的分类和完成时间，住院患者评估内容为：“住院患者入院初始评估单、产科、儿科、新生儿科、重症监护有特定表格。
1.2 评估方法：对所有住院患者采用表格式问卷形式评估。评估对象：神志清楚的患者对本人进行评估，意识不清的危重和老年患者及情绪异常、儿童、新生儿等特殊人群第患者家属进行问卷收集资料。
2、入院评估项目
2.1一般情况及基础评估：一般情况评估包括患者的宗教信仰、民族、职业、婚姻状况、入院时间、方式、过敏史等进行评估，基础评估包括对患者生命体征、医师以及视力、听力、语言沟通是否困难等进行评估。新疆多民族地区、我院维吾尔族族、哈萨克族、俄罗斯等少数民族患者较多，为消除医疗服务过程中存在的语言障碍，我愿全天提供语言服务帮助，包括提供藏语、撒拉语、英语的翻译人员的充分沟通，使得我们获取了真实的第一手资料。
2.2专科评估：专科评估报或患者神志、瞳孔、五官以及呼吸、心血管、消化、泌尿生殖及四骨骼肌肉等各个器官评估，主要对专科阳性症状、体征或检查结果进行评估，客观的专科评估为医疗得出初步诊断提供了依据。
2.3生活自理能力评估：运用国际的ADL评分表对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、移动、平地行走、上下楼梯等十个方面评估，总分<20分，表示极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20-40分表示生活需要帮助；>60分，表示生活基本自理.维护时提供帮助提供依据.
2.4患者跌到风险评估：护士用morse评分表完成入院评估中跌倒评估，内容包括患者跌倒病史、视觉、听觉是否退化、几个医学诊断、是否有静脉输液、置管、药物的使用、意识状态、步态、患者年龄≧70岁等引起跌倒的高危因素。当跌到风险评估≧45分即为跌倒高风险患者，启动“住院患者跌倒评估及预防措施记录单”并对患者进行特殊标识（患者佩戴红色跌到高位胸牌，床头挂“防跌倒”标识牌），提醒患者和照顾着及医护人员该患者具有跌到风险，兵进行相应的干预和宣教，防止患者跌倒。
2.5压疮风险因素评估：运用Branden压疮风险评估表，从患者感知能力、潮湿度、活动能力、移动能力、营养摄取能力及摩擦力/剪切力六个风险因素进行评估，总分越低，发生芽庄的危险性越高。总分≤12分，每班进行在评估，并给予相应的压疮措施。
2.6疼痛评估：疼痛是疾病中最常见症状，对所有患者必须进行疼痛的筛查，并在画着疼痛发生时及时得到评估及处理。疼痛评估方法包括Wong-Baker面部疼痛程度质量表、NIPS新生儿疼痛程度量表、COPT重症监护疼痛观察工具和FLACC疼痛程度量表。如疼痛评分1-3分，每天评估两次；评估评分4-6分每天评估四次；评估评分7-10分，每2小时1次，疼痛评分≥4分，护士应及时报告医生给与处理，并记录在“疼痛评估记录表”中，所有疼痛评分均记录在体温单上，评分≥4分要体现缓解标志。
2.7社会心理评估：包括近期生活或工作有无不良事件、目前的心理状态（如焦虑、抑郁等）、对疾病是够理解，家庭支持系统是否良好、有无特殊隐私需求等。
2.8患者营养筛查评估：患者入院后，护士进行营养筛查，营养分析安帅茶内容包括：营养状况得分0-3分；影响营养状况得分0-3分；总分为营养状况受损评分+疾病状况评分，若年龄≥70岁，则+1分。若总分≥3分既为营养筛选阳性。主管医生根据护士营养筛查结果，提出营养师会诊要求。营养师在参考医生、护士意见的基础上，确定患者是否存在营养风险，对存在营养风险者，营养是要对患者做全面营养评估，制定营养干预计划，提供营养治疗。
3、入院评估单子模块的应用
3.1系统自动生成或自动导入项目：患者基本信息，如姓名、科别、病区、床号、住院号、诊断等基本信息可自动从病案首页读取并生成，不需要护士录入。
3.2采用下拉框结构化形式录入项目：传统手工书写格式实现模式化、规范化。减少了护士文字录入时间，方便、快捷，并且有效的提高效率和质量。
3.3信息共享：有利于护理管理的质量实时控制。可是质量控制小组及护理部定期或随时从网上查阅病历，了解护理记录的及时性、准确性；同时有利于医疗护理记录同步。医生首次病程记录、体温单记录可以与入院评估记录单的信息实时共享，达到分散输入、信息共享的效果，较少医护记录的误差及护理记录缺陷的发生。
4、患者入院护理评估应注意的问题及误区
4.1由具有资质的护理人员进行评估：JCI标准要求评估者必须受过专业教育、培训，具有专门的知识和技能。医院不断组织学习，加强培训，要求护理人员掌握社会、心理、营养、康复、疼痛管理等方面的知识，从而对患者做出准确、全面的评估。
4.2患者评估资料的分析利用：入院评估单由护士完成后，主管医生、责任护士及参与评估的营养师、康复医生等相关人员一起及时对每一个患者的评估结果进行分析，适当的时候让其参与，加以利用，制定患者的综合诊疗计划。
4.3常见误区及对策
4.3.1常见误区：其一，护士对入院资料收集的重要性的认识不足，简单套用。缺乏收集资料后的整理、分析、综合、判断的思维过程，既不能正确的反映患者的病情，又很难把握患者的问题的程度，使入院评估流于形式。其二，忽视对各类评估工具及评估频次掌握不熟练，如疼痛评估的各类量表、跌倒、压疮评分表、昏迷评分表等。其三，护理评估资料的收集来源大部分是患者的主观感受，随意性和各种干扰因素很多，护士对评估内容的隐含性不能识别。
4.3.2对策：护理部规范入院评估框架、加强护士对评估工具及评估频次的培训，加强日常评估质量督导，室护士重视入院评估，建立评估思维，使患者入院评估真正意义上体现患者病情，为制定护理计划奠定基础。
参考文献：
【1】 朱新青，梁雁芳，梁业梅、初始评估记录单子末班的开发与研究、护士进修杂志，2013年7月第28卷第13期.1201
【2】 沈亚芬，王晓黎.临床护理评估活动中的误区和对策，中华护理杂志2003年7月第38卷第7期。