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摘 要：首先概述了社会保障风险的含义、分类、特征等基本理论，然后结合我国城乡居民大病保险制度的政策，分析了商业保险机构、参保人员、医疗机构及政府四大主要参与主体在该制度中可能面临的风险。
关键词：大病保险；风险分析
自2012年8月发改委、卫生部、保监会等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以来，全国各统筹地区依照规定制定了不同的大病保险政策，形成了太仓模式、厦门模式、杭州模式等运行机制各异的大病保险制度[1]。然而，大病保险制度作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，其制度设计仍然处在探索阶段。如何对大病保险制度运行中可能出现的风险进行分析，以促进大病保险政策的进一步完善，继续提高城乡居民的基本医疗保障水平和质量，这显得尤为重要。
一、社会保障风险理论
城乡居民大病保险制度是我国社会保障中的基本医疗保障体系的一部分，因此研究大病保险风险，必须与社会保障风险理论相结合。
1.社会保障风险的分类
社会保障风险是未来社会保障事件发生及其事件发生造成损失的确定性或不确定性，如果按风险的性质分类，社会保障风险可分为纯粹风险和投机风险。纯粹风险是只有损失机会而没有获利可能的风险，投机风险是既有损失的可能也有获利机会的风险[2]。
当然，社会保障风险并不单纯指社会保障基金的损失，其风险贯穿社会保障基金的筹集、运营、发放每一个环节，即其内生风险；不完善、不健全的社会保障又对社会和经济带来影响，引发各种风险，称之为外部效应。外部的社会、经济、自然大环境也会影响社会保障运行，并带来风险，称为外生风险[3]。我们把社会保险风险划分为制度风险、财政风险、管理风险、收支风险、社会风险、道德风险等。
对于大病保险，从风险性质的角度出发，大病保险制度的风险从本质上来说是政府风险，既有纯粹风险，即有损失机会而没有获利可能，又有投机风险，例如医疗保险基金投资风险；从风险成因的角度来说，大病保险制度既有内生风险，又有外生风险；大病保险与社会保险是个性与共性的关系，所以也存在制度、财政、管理、收支、社会、道德等方面的风险。
2.社会保障风险的特征
首先，社会保障风险具有可测性与不可测性共存的特征。在大病保险制度中，根据一定的人口老龄化程度、患病率、经济发展水平等可以对医疗保险基金的使用进行初步预测，但有的因素是无法预测的，例如自然灾害、人为过失、流行病爆发等，其发生的时间、空间都不能准确预知，因此大病保险风险也具有可测性与不可测性共存的特征。
其次，社会保障风险的发生单位具有普遍性。我国目前的基本医疗保障体系在制度设计上已经覆盖了所有公民，大病保险制度也覆盖着城镇居民医保、新农合的参保人，一旦风险事故发生，将影响亿万参保人，例如流行病的爆发与传播，将引发大规模的医疗风险。
再次，社会保障风险的补偿或给付具有弹性、连续性、有限性。在不同统筹地区的大病保险制度中，其报销额度可依据筹资、管理和保障水平的具体情况而调整，此为弹性；与商业保险不同，大病保险的偿付是长期的、连续进行的，目的是减少因病致贫、因病返贫问题，此为连续性；大病保险制度是基本医疗保障的拓展和延伸，其偿付水平更高，但是不能脱离社会保障保基本需要的原则，参保人不可能因大病保险偿付而更加富裕，此为有限性。
最后，社会保障风险偿付的政治意义大于经济意义。大病保险制度采取向商业保险机构购买大病保险的承办方式，主要由商业保险公司负责制度运行，政府逐步减少行政干预，这符合“小政府，大社会”的发展趋势，商业保险公司更高效的工作方式有利于促进大病保险制度的快速发展，更有利于解决因病致贫、因病返贫问题，促进社会稳定。
二、城乡居民大病保险风险分析
此处所言的“风险”可狭义理解为可能遭受损失、伤害、不利甚至毁灭的可能性。笔者从城乡居民大病保险的四个主要参与主体——商业保险机构、参保人员、大病保险定点医疗机构、政府部门的角度，分别归纳其可能面临的各种风险。
（一）商业保险机构风险
1.政策风险
目前业界对于大病保险主要有两种观点，一种观点认为大病保险是基本医疗保险的延伸，一定程度上提高了基本保险的保障效果；一种观点则认为大病保险与基本医疗保险基本功能发生了“撞车”，当前的工作重点应是完善基本医疗保险，而不是强制推行大病保险，待基本医疗保障水平达到一定程后，可以实行自愿缴费型的大病补充保险制度。然而《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》已经给了答案，指出2015年要将城乡居民大病保险试点扩大到所有省份，并全面实施城乡居民大病保险制度。但是由于大病保险政策的延续以往的统筹层次，不同地区的筹资水平、偿付水平存在较大差异，也有某些地区，如北京、吉林等没有采取向商业保险机构购买保险的方式开展大病保险业务，而是由社保机构经办，这些差异给商业保险机构承办大病保险业务带来较大的政策风险[4]。
2.市场风险
大病保险业务的市场风险主要来自政府政策目标与保险机构经营目标的冲突，商业保险机构一方面要遵循“保本微利”原则，另一方面，还要实现利润最大化。当大病保险基金出现亏损时，由于难以区分造成损失的政策性因素和经营性因素，难以界定责任主体，所以要建立起公平合理的风险分担机制是比较困难的，大部分省市还未给予明确规定。
3.经营风险
目前大病保险的招投标机制不够规范，一些政府部门追求“低保费、高保障”，忽略了商业保险机构的专业能力，造成低价竞标，另外在签订保险合同时还要缴纳履约保证金、服务费等诸多费用，然而在开展大病保险工作时，又需要长时期才能收回成本。另外，大病保险的属地化管理和商业保险机构的垂直化管理也存在较大矛盾，不同地区的政策差异、工作差异将增加运营管理成本。这给商业保险机构带来一定的经营风险。 4.道德风险
商业保险机构面临的道德风险一方面来自参保人员，另一方面来自大病保险定点医疗机构。大病保险的覆盖对象是所有的城镇居民基本医疗保险参保人员、新型农村合作医疗保险的参保人员，所以商业保险机构承办大病保险不会面临投保人的逆选择风险。但是由于医疗机构是医疗服务的提供方，不存在费用支付，往往会出现诱导需求、过度医疗，而患者为了促使成本效益最大化，可能出现冒名顶替、挂床住院，选择更高质量的医疗服务等道德风险。这无疑将高昂的医疗费用都转嫁给了商业保险机构[5]。
（二）参保人员风险
1.诱导需求风险
虽然大病保险参保人员可以获得较高的医疗费用报销，但是制度设计不可能违背社会保障保基本需要的重要原则，而使其更加富裕。在获得了医疗服务之后，自身依然要承担一定额度或比例的费用。由于参保人员与医疗机构存在着严重的信息不对称，在诊疗过程中处于弱势地位，医疗机构为了自身利益，诱导患者需求，过度检查、开大处方、高价药等，这对参保患者来说，在医疗费用总额较高的情况下，自付费用显然也相应提高，而带来不必要的经济损失[6]。
2.异地就医风险
当参保人员由于各种原因只能在统筹地区之外获得医疗服务时，实际上就要面临着更多风险，很有可能得不到大病保险的偿付。大病保险的属地化管理与异地就医无法匹配、对转外就医中的违规行为监督缺位、参保患者没有按照规定办理转诊手续等原因都会造成参保患者得不到应有的大病保险费用报销。[7]
3.合规范围缩小风险
不同于商业保险产品，大病保险这一公共产品没有事前核保，而商业保险机构追求的是利润最大化，在实际的大病保险运营中，当面临着较低的利润率甚至亏损时，保险公司可能设置更为细化的报销条件，缩小合规范围，降低偿付比例，损害参保人员的利益[8]。
（三）政府部门风险
1.基金风险
大病保险筹资渠道单一，其保费来自基本医疗保险基金，并不额外增加大病保险费征缴，所以筹资水平低。而广阔的覆盖面，又增加了风险事故的发生率，尤其是面临着潜在的经济增长率和财政收入增速放缓、人口老龄化加快、医疗支出上升等因素，这给大病保险基金带来了极大的风险[9]。
2.制度失灵风险
政府部门在与商业保险机构的博弈中处于优势地位，但是没有形成良好的风险共担机制，保险机构单方面承担过高的风险，如果实现不了收支平衡，保本微利，则影响了大病保险制度发展的持续性。此外，政府属地化管理与保险机构垂直化管理的矛盾突出，患者参保人员异地就医如果得不到应有的大病保险偿付就意味着制度存在漏洞，制度不能惠及异地就医患者。而参保人员在选择医疗服务时存在趋高性，在当前分级诊疗制度尚未全面开展的情况下，会浪费更多医疗资源。所以目前政府面临着制度失灵的风险。
（四）医疗机构风险
1.财务风险
参保人员的趋高性因素可能导致大量患者涌入好医院，在实行总额预付制的地区，由于每年从商业保险机构获得的费用支付额度有限，如果全盘收治大病患者，而得不到保险机构的足额赔付，就会造成财务赤字。
2.名誉风险
如果因为上述因素，出现因医疗机构的趋利性因素而减少甚至拒绝收治大病患者的现象，医疗机构不仅会因此丧失一部分经济机会，也不利于其树立良好的口碑和形象。尤其是当下医患关系问题突出，大病治疗主要集中在各地区声誉较好的医疗机构，除了要担负较重的医疗责任，也无形承担了较重的道德义务，稍有不慎，就会损害到医疗机构的名誉，不利于其长期发展。
三、小结
本文以社会保障风险理论为基础，分析了城乡居民大病保险四大参与主体在制度中可能面临的风险。但是更加重要的是，我们应该总结成功的大病保险模式以及国外的经验，探索出一套科学合理的大病保险风险防范或者控制方法，促进我国城乡居民大病保险制度尽快完善。如果说此文分析了大病保险的风险“是什么”、“为什么”的问题，那接下来我们就要研究“怎么办”，即如何防范及应对大病保险的风险。
参考文献：
[1]仇雨临，黄国武.大病保险运行机制研究_基于国内外的经验[J].中州学刊，2014，1（1）：61-66.
[2]邓大松，何晖.社会保障风险及其防范的几点理论认识[J].求实， 2011（4）：44-48.
[3]车咏梅.社会保障风险的监管机制与手段研究[D].青岛大学，2008.
[4]王琬.大病保险业务的风险与机遇[J].中国保险，2014（10）： 13-17.
[5]谢隽.论商业保险机构承办城乡居民大病保险的风险控制[J].保险职业学院学报，2014（2）：45-49.
[6]亓桂娟.我国商业医疗保险风险防范制度研究[D].山东大学，2014.
[7]张权.大病保险转外就医风险管理实证分析_以江苏省海门市为例[J].中国医疗保险，2013（4）：65-67.
[8]王喆华，陶四海，吴阳，等.城乡居民大病保险的道德风险与防范[J].中国经贸导刊，2014（13）：65-66.
[9]周竞.商业保险机构经办大病保险的可持续研究[D].贵州财经大学， 2014.
作者简介：严建阳（1991–），男，河南洛阳人，江西中医药大学社会医学与卫生事业管理专业全日制硕士研究生，研究方向：社会保障、医疗保险、卫生经济。
关键词：大病保险；风险分析
自2012年8月发改委、卫生部、保监会等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以来，全国各统筹地区依照规定制定了不同的大病保险政策，形成了太仓模式、厦门模式、杭州模式等运行机制各异的大病保险制度[1]。然而，大病保险制度作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，其制度设计仍然处在探索阶段。如何对大病保险制度运行中可能出现的风险进行分析，以促进大病保险政策的进一步完善，继续提高城乡居民的基本医疗保障水平和质量，这显得尤为重要。
一、社会保障风险理论
城乡居民大病保险制度是我国社会保障中的基本医疗保障体系的一部分，因此研究大病保险风险，必须与社会保障风险理论相结合。
1.社会保障风险的分类
社会保障风险是未来社会保障事件发生及其事件发生造成损失的确定性或不确定性，如果按风险的性质分类，社会保障风险可分为纯粹风险和投机风险。纯粹风险是只有损失机会而没有获利可能的风险，投机风险是既有损失的可能也有获利机会的风险[2]。
当然，社会保障风险并不单纯指社会保障基金的损失，其风险贯穿社会保障基金的筹集、运营、发放每一个环节，即其内生风险；不完善、不健全的社会保障又对社会和经济带来影响，引发各种风险，称之为外部效应。外部的社会、经济、自然大环境也会影响社会保障运行，并带来风险，称为外生风险[3]。我们把社会保险风险划分为制度风险、财政风险、管理风险、收支风险、社会风险、道德风险等。
对于大病保险，从风险性质的角度出发，大病保险制度的风险从本质上来说是政府风险，既有纯粹风险，即有损失机会而没有获利可能，又有投机风险，例如医疗保险基金投资风险；从风险成因的角度来说，大病保险制度既有内生风险，又有外生风险；大病保险与社会保险是个性与共性的关系，所以也存在制度、财政、管理、收支、社会、道德等方面的风险。
2.社会保障风险的特征
首先，社会保障风险具有可测性与不可测性共存的特征。在大病保险制度中，根据一定的人口老龄化程度、患病率、经济发展水平等可以对医疗保险基金的使用进行初步预测，但有的因素是无法预测的，例如自然灾害、人为过失、流行病爆发等，其发生的时间、空间都不能准确预知，因此大病保险风险也具有可测性与不可测性共存的特征。
其次，社会保障风险的发生单位具有普遍性。我国目前的基本医疗保障体系在制度设计上已经覆盖了所有公民，大病保险制度也覆盖着城镇居民医保、新农合的参保人，一旦风险事故发生，将影响亿万参保人，例如流行病的爆发与传播，将引发大规模的医疗风险。
再次，社会保障风险的补偿或给付具有弹性、连续性、有限性。在不同统筹地区的大病保险制度中，其报销额度可依据筹资、管理和保障水平的具体情况而调整，此为弹性；与商业保险不同，大病保险的偿付是长期的、连续进行的，目的是减少因病致贫、因病返贫问题，此为连续性；大病保险制度是基本医疗保障的拓展和延伸，其偿付水平更高，但是不能脱离社会保障保基本需要的原则，参保人不可能因大病保险偿付而更加富裕，此为有限性。
最后，社会保障风险偿付的政治意义大于经济意义。大病保险制度采取向商业保险机构购买大病保险的承办方式，主要由商业保险公司负责制度运行，政府逐步减少行政干预，这符合“小政府，大社会”的发展趋势，商业保险公司更高效的工作方式有利于促进大病保险制度的快速发展，更有利于解决因病致贫、因病返贫问题，促进社会稳定。
二、城乡居民大病保险风险分析
此处所言的“风险”可狭义理解为可能遭受损失、伤害、不利甚至毁灭的可能性。笔者从城乡居民大病保险的四个主要参与主体——商业保险机构、参保人员、大病保险定点医疗机构、政府部门的角度，分别归纳其可能面临的各种风险。
（一）商业保险机构风险
1.政策风险
目前业界对于大病保险主要有两种观点，一种观点认为大病保险是基本医疗保险的延伸，一定程度上提高了基本保险的保障效果；一种观点则认为大病保险与基本医疗保险基本功能发生了“撞车”，当前的工作重点应是完善基本医疗保险，而不是强制推行大病保险，待基本医疗保障水平达到一定程后，可以实行自愿缴费型的大病补充保险制度。然而《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》已经给了答案，指出2015年要将城乡居民大病保险试点扩大到所有省份，并全面实施城乡居民大病保险制度。但是由于大病保险政策的延续以往的统筹层次，不同地区的筹资水平、偿付水平存在较大差异，也有某些地区，如北京、吉林等没有采取向商业保险机构购买保险的方式开展大病保险业务，而是由社保机构经办，这些差异给商业保险机构承办大病保险业务带来较大的政策风险[4]。
2.市场风险
大病保险业务的市场风险主要来自政府政策目标与保险机构经营目标的冲突，商业保险机构一方面要遵循“保本微利”原则，另一方面，还要实现利润最大化。当大病保险基金出现亏损时，由于难以区分造成损失的政策性因素和经营性因素，难以界定责任主体，所以要建立起公平合理的风险分担机制是比较困难的，大部分省市还未给予明确规定。
3.经营风险
目前大病保险的招投标机制不够规范，一些政府部门追求“低保费、高保障”，忽略了商业保险机构的专业能力，造成低价竞标，另外在签订保险合同时还要缴纳履约保证金、服务费等诸多费用，然而在开展大病保险工作时，又需要长时期才能收回成本。另外，大病保险的属地化管理和商业保险机构的垂直化管理也存在较大矛盾，不同地区的政策差异、工作差异将增加运营管理成本。这给商业保险机构带来一定的经营风险。 4.道德风险
商业保险机构面临的道德风险一方面来自参保人员，另一方面来自大病保险定点医疗机构。大病保险的覆盖对象是所有的城镇居民基本医疗保险参保人员、新型农村合作医疗保险的参保人员，所以商业保险机构承办大病保险不会面临投保人的逆选择风险。但是由于医疗机构是医疗服务的提供方，不存在费用支付，往往会出现诱导需求、过度医疗，而患者为了促使成本效益最大化，可能出现冒名顶替、挂床住院，选择更高质量的医疗服务等道德风险。这无疑将高昂的医疗费用都转嫁给了商业保险机构[5]。
（二）参保人员风险
1.诱导需求风险
虽然大病保险参保人员可以获得较高的医疗费用报销，但是制度设计不可能违背社会保障保基本需要的重要原则，而使其更加富裕。在获得了医疗服务之后，自身依然要承担一定额度或比例的费用。由于参保人员与医疗机构存在着严重的信息不对称，在诊疗过程中处于弱势地位，医疗机构为了自身利益，诱导患者需求，过度检查、开大处方、高价药等，这对参保患者来说，在医疗费用总额较高的情况下，自付费用显然也相应提高，而带来不必要的经济损失[6]。
2.异地就医风险
当参保人员由于各种原因只能在统筹地区之外获得医疗服务时，实际上就要面临着更多风险，很有可能得不到大病保险的偿付。大病保险的属地化管理与异地就医无法匹配、对转外就医中的违规行为监督缺位、参保患者没有按照规定办理转诊手续等原因都会造成参保患者得不到应有的大病保险费用报销。[7]
3.合规范围缩小风险
不同于商业保险产品，大病保险这一公共产品没有事前核保，而商业保险机构追求的是利润最大化，在实际的大病保险运营中，当面临着较低的利润率甚至亏损时，保险公司可能设置更为细化的报销条件，缩小合规范围，降低偿付比例，损害参保人员的利益[8]。
（三）政府部门风险
1.基金风险
大病保险筹资渠道单一，其保费来自基本医疗保险基金，并不额外增加大病保险费征缴，所以筹资水平低。而广阔的覆盖面，又增加了风险事故的发生率，尤其是面临着潜在的经济增长率和财政收入增速放缓、人口老龄化加快、医疗支出上升等因素，这给大病保险基金带来了极大的风险[9]。
2.制度失灵风险
政府部门在与商业保险机构的博弈中处于优势地位，但是没有形成良好的风险共担机制，保险机构单方面承担过高的风险，如果实现不了收支平衡，保本微利，则影响了大病保险制度发展的持续性。此外，政府属地化管理与保险机构垂直化管理的矛盾突出，患者参保人员异地就医如果得不到应有的大病保险偿付就意味着制度存在漏洞，制度不能惠及异地就医患者。而参保人员在选择医疗服务时存在趋高性，在当前分级诊疗制度尚未全面开展的情况下，会浪费更多医疗资源。所以目前政府面临着制度失灵的风险。
（四）医疗机构风险
1.财务风险
参保人员的趋高性因素可能导致大量患者涌入好医院，在实行总额预付制的地区，由于每年从商业保险机构获得的费用支付额度有限，如果全盘收治大病患者，而得不到保险机构的足额赔付，就会造成财务赤字。
2.名誉风险
如果因为上述因素，出现因医疗机构的趋利性因素而减少甚至拒绝收治大病患者的现象，医疗机构不仅会因此丧失一部分经济机会，也不利于其树立良好的口碑和形象。尤其是当下医患关系问题突出，大病治疗主要集中在各地区声誉较好的医疗机构，除了要担负较重的医疗责任，也无形承担了较重的道德义务，稍有不慎，就会损害到医疗机构的名誉，不利于其长期发展。
三、小结
本文以社会保障风险理论为基础，分析了城乡居民大病保险四大参与主体在制度中可能面临的风险。但是更加重要的是，我们应该总结成功的大病保险模式以及国外的经验，探索出一套科学合理的大病保险风险防范或者控制方法，促进我国城乡居民大病保险制度尽快完善。如果说此文分析了大病保险的风险“是什么”、“为什么”的问题，那接下来我们就要研究“怎么办”，即如何防范及应对大病保险的风险。
参考文献：
[1]仇雨临，黄国武.大病保险运行机制研究_基于国内外的经验[J].中州学刊，2014，1（1）：61-66.
[2]邓大松，何晖.社会保障风险及其防范的几点理论认识[J].求实， 2011（4）：44-48.
[3]车咏梅.社会保障风险的监管机制与手段研究[D].青岛大学，2008.
[4]王琬.大病保险业务的风险与机遇[J].中国保险，2014（10）： 13-17.
[5]谢隽.论商业保险机构承办城乡居民大病保险的风险控制[J].保险职业学院学报，2014（2）：45-49.
[6]亓桂娟.我国商业医疗保险风险防范制度研究[D].山东大学，2014.
[7]张权.大病保险转外就医风险管理实证分析_以江苏省海门市为例[J].中国医疗保险，2013（4）：65-67.
[8]王喆华，陶四海，吴阳，等.城乡居民大病保险的道德风险与防范[J].中国经贸导刊，2014（13）：65-66.
[9]周竞.商业保险机构经办大病保险的可持续研究[D].贵州财经大学， 2014.
作者简介：严建阳（1991–），男，河南洛阳人，江西中医药大学社会医学与卫生事业管理专业全日制硕士研究生，研究方向：社会保障、医疗保险、卫生经济。