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关键词：道路交通事故;颅脑损伤;肺炎
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）11-191-01
1案例
1.1案情简介
殷某，男，72岁，于2019年06月30日18时许，乘坐无号牌正三轮摩托车与小型普通客车刮撞后受伤，经医院抢救治疗于2019年10月21日出院，后于2020年08月06日至2020年08月10日住院治疗，出院后10天在家中死亡。
1.2病史资料摘要
2019年06月30日至2019年10月21日，殷某在某市人民医院住院情况：主因车祸外伤后意识不清2.5小时入院，当即出现意识不清，呼之不应，口鼻腔出血，查体：浅昏迷，双侧瞳孔直径左：右=3：2mm，对光反射迟钝，额骨可触及骨折。鼻腔口腔有血性分泌物。四肢刺痛可屈曲，肌力不确定，左腕关节肿胀，桡骨远端可及骨擦音及骨擦感。双巴氏征未引出。头颅CT（2019-06-30）：额骨骨折，左侧顶叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。医院给予伤口清创缝合术，抗感染，脑保护，保持呼吸道通畅，维持生命体征平稳，止血、祛痰、保护胃黏膜、营养脑细胞，醒脑促醒等对症治疗，随时对症处理。2019-07-02给予气管切开术，术后继续ICU治疗。患者改善，但四肢肌力低，活动幅度低，2019-07-04给予检查颈部核磁，明确颈髓损伤，于2019-07-22手术治疗，术后回ICU科，给予患者健脑、补液、保护胃黏膜等对症治疗。康复科理疗。患者住院治疗113天，自动出院。出院诊断：1.左侧顶叶脑挫裂伤;2.创伤性蛛网膜下腔出血;3.额骨骨折;4.颅底骨折;5.左桡骨远端骨折;6.吸入性肺炎;7.左侧第10、11、12肋骨骨折;8.颈5椎体后滑脱;9.颈4椎体水平脊髓损伤;10.右侧第一掌骨骨折;11.腰椎1-3左侧横突骨折;12.双侧额区硬膜下积液;13.双肺下叶挫伤;14.左尺骨茎突骨折;15.两侧胸腔积液;16.双侧上颌骨骨折。
2020年08月06日至2020年08月10日，殷某，在某市人民医院住院治疗。入院前约8个月四肢不能活动，半年来饮食欠佳，每次只少量饮食，身体逐渐消瘦。查：患者神志嗜睡，GCS评分10分，反应能力及定向力减弱，左腕关节畸形，四肢肌张力高，四肢肌力0级，双上肢触之疼痛，四肢，胸部，腹部消瘦，右侧臀部有约2.0×4.0cm褥疮，左侧臀部有约1.0cm×2.0cm褥疮。影像学片示：双侧基底节区腔梗;脑白质疏松;双侧额部蛛网膜下腔略增宽;额骨骨折;双侧上颌骨骨折恢复期;左侧鼻骨形态不规则;双侧筛窦粘膜增厚;右肺上叶点状钙化;气管及双侧主支气管、左肺下叶支气管高密度影，考虑痰液;左肺下叶支气管炎;两肺下叶膨胀不全;符合左侧第10-12肋骨骨折恢复期改变。出院情况：患者神经嗜睡，双侧瞳孔直径左：右=3：3mm，对光反射灵敏，左腕关节畸形，四肢肌张力高，四肢肌力0级，双上肢触之疼痛，四肢，胸部，腹部消瘦，双侧Babinski征（-）。饮食欠佳，精神欠佳，臀部褥疮较入院时未及加重。出院诊断：1.脑外伤后遗症;2.双侧基底节区腔梗;脑白质疏松;3.重度营养不良伴消瘦;4.额骨骨折;5.左肺下叶支气管炎;6.双侧上颌骨骨折、左侧第10-12肋骨骨折、腰1-3左侧横突骨折恢复期;7.臀部褥疮;8.左腕关节畸形;9.尿路感染;10.电解质紊乱;11.右肺中下叶支气管肺炎;12.心包积液;13.脑干缺血灶;14.双侧额颞部硬膜下积液;15.颈5椎体向后滑脱。
1.3尸体检验
尸表检查：死后24小时尸检。营养较差，体态消瘦，全身皮肤松弛，胸部皮下脂肪菲薄，腹部凹陷，呈舟状腹，四肢皮肤粗糙，肌肉萎缩。臀部右侧见陈旧性压疮。
尸体解剖：脑组织肿胀，双侧基底节区脑组织软化，左顶叶见3.0cm×2.5cm苍白区。探查双侧胸腔，左侧胸腔内有240ml暗红色血性液体，右侧胸腔内有210ml暗红色血性液体。左肺：19.5cm×12.0cm×6.0cm，重637.6g。右肺：25.0cm×14.0cm×5.0cm，重587.6g。切面淤血、水肿，肺切面可见以细支气管为中心的苍白色化脓性病灶。
组织病理学检验：心肌细胞横行断裂、排列紊乱，心肌间质可见局灶性出血。左冠状动脉前降支内膜增厚，Ⅲ级狭窄。双肺肺泡上皮细胞自溶，部分肺泡扩张、部分肺泡间隔中断，肺水肿、并见肺泡内含有均质红染浆液、中性粒细胞和红细胞。支气管粘膜上皮細胞脱落、破坏，管腔内及其周围肺泡组织内充满以中性粒细胞为主的脓性渗出物，其内混有坏死脱落的上皮细胞、浆液、红细胞及少量纤维素，局部炎症病灶互相融合，正常肺组织较少见到。双侧基底节区脑软化、弥漫性脑水肿、脊髓神经细胞肿胀，组织结构疏松。
毒物检验：提取心血、胃内容物进行毒物检验，未检出常见毒（药）物成分。
法医病理学诊断：（1）双侧基底节区脑软化形成、脑水肿、脊髓水肿;（2）左侧顶叶多处胶质瘢痕（陈旧性脑挫伤）、蛛网膜下腔出血;（3）支气管肺炎（小叶性肺炎）;（4）肺出血、肺淤血、肺水肿;（5）冠状动脉硬化性心脏病。
2讨论
本例结合案情、病史资料记载、尸检情况、法医病理学检查及毒物筛查结果，可以排除其因机械性损伤直接作用、机械性窒息、中毒等导致的死亡，殷某虽然有冠心病基础病变，但不足以导致其死亡，可以排除心源性猝死的可能。殷某因交通事故致左侧顶叶脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、颈部脊髓损伤等外伤的诊断明确，殷某损伤后遗留截瘫，不能独立生活，仍需卧床休养，其长期卧床、体位降低、运动减少、痰液不易咳出、滞留于肺内，是导致肺部感染发生的重要原因，肺部坠积性淤血，机体抵抗力降低，亦有利于肺炎的发展。殷某肺部感染虽非交通事故直接导致，但与交通事故所致外伤需长期卧床之间存在因果关系。殷某肺炎未得到有效控制，病情恶化，终致呼吸循环衰竭死亡。综上所述，殷某符合交通事故致颅脑损伤合并颈部脊髓损伤后，长期卧床继发肺炎终致呼吸循环衰竭死亡。殷某的死亡与交通事故存在直接因果关系。
参考文献：
[1]范利华.吴军.牛伟新.损伤与疾病[M].上海：复旦大学出版社.2014：123-126.
[2]余彦耿.当代法医显微镜病理图谱[M].北京：群众出版社.2013：379-380.
天津迪安司法鉴定中心 300110
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）11-191-01
1案例
1.1案情简介
殷某，男，72岁，于2019年06月30日18时许，乘坐无号牌正三轮摩托车与小型普通客车刮撞后受伤，经医院抢救治疗于2019年10月21日出院，后于2020年08月06日至2020年08月10日住院治疗，出院后10天在家中死亡。
1.2病史资料摘要
2019年06月30日至2019年10月21日，殷某在某市人民医院住院情况：主因车祸外伤后意识不清2.5小时入院，当即出现意识不清，呼之不应，口鼻腔出血，查体：浅昏迷，双侧瞳孔直径左：右=3：2mm，对光反射迟钝，额骨可触及骨折。鼻腔口腔有血性分泌物。四肢刺痛可屈曲，肌力不确定，左腕关节肿胀，桡骨远端可及骨擦音及骨擦感。双巴氏征未引出。头颅CT（2019-06-30）：额骨骨折，左侧顶叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。医院给予伤口清创缝合术，抗感染，脑保护，保持呼吸道通畅，维持生命体征平稳，止血、祛痰、保护胃黏膜、营养脑细胞，醒脑促醒等对症治疗，随时对症处理。2019-07-02给予气管切开术，术后继续ICU治疗。患者改善，但四肢肌力低，活动幅度低，2019-07-04给予检查颈部核磁，明确颈髓损伤，于2019-07-22手术治疗，术后回ICU科，给予患者健脑、补液、保护胃黏膜等对症治疗。康复科理疗。患者住院治疗113天，自动出院。出院诊断：1.左侧顶叶脑挫裂伤;2.创伤性蛛网膜下腔出血;3.额骨骨折;4.颅底骨折;5.左桡骨远端骨折;6.吸入性肺炎;7.左侧第10、11、12肋骨骨折;8.颈5椎体后滑脱;9.颈4椎体水平脊髓损伤;10.右侧第一掌骨骨折;11.腰椎1-3左侧横突骨折;12.双侧额区硬膜下积液;13.双肺下叶挫伤;14.左尺骨茎突骨折;15.两侧胸腔积液;16.双侧上颌骨骨折。
2020年08月06日至2020年08月10日，殷某，在某市人民医院住院治疗。入院前约8个月四肢不能活动，半年来饮食欠佳，每次只少量饮食，身体逐渐消瘦。查：患者神志嗜睡，GCS评分10分，反应能力及定向力减弱，左腕关节畸形，四肢肌张力高，四肢肌力0级，双上肢触之疼痛，四肢，胸部，腹部消瘦，右侧臀部有约2.0×4.0cm褥疮，左侧臀部有约1.0cm×2.0cm褥疮。影像学片示：双侧基底节区腔梗;脑白质疏松;双侧额部蛛网膜下腔略增宽;额骨骨折;双侧上颌骨骨折恢复期;左侧鼻骨形态不规则;双侧筛窦粘膜增厚;右肺上叶点状钙化;气管及双侧主支气管、左肺下叶支气管高密度影，考虑痰液;左肺下叶支气管炎;两肺下叶膨胀不全;符合左侧第10-12肋骨骨折恢复期改变。出院情况：患者神经嗜睡，双侧瞳孔直径左：右=3：3mm，对光反射灵敏，左腕关节畸形，四肢肌张力高，四肢肌力0级，双上肢触之疼痛，四肢，胸部，腹部消瘦，双侧Babinski征（-）。饮食欠佳，精神欠佳，臀部褥疮较入院时未及加重。出院诊断：1.脑外伤后遗症;2.双侧基底节区腔梗;脑白质疏松;3.重度营养不良伴消瘦;4.额骨骨折;5.左肺下叶支气管炎;6.双侧上颌骨骨折、左侧第10-12肋骨骨折、腰1-3左侧横突骨折恢复期;7.臀部褥疮;8.左腕关节畸形;9.尿路感染;10.电解质紊乱;11.右肺中下叶支气管肺炎;12.心包积液;13.脑干缺血灶;14.双侧额颞部硬膜下积液;15.颈5椎体向后滑脱。
1.3尸体检验
尸表检查：死后24小时尸检。营养较差，体态消瘦，全身皮肤松弛，胸部皮下脂肪菲薄，腹部凹陷，呈舟状腹，四肢皮肤粗糙，肌肉萎缩。臀部右侧见陈旧性压疮。
尸体解剖：脑组织肿胀，双侧基底节区脑组织软化，左顶叶见3.0cm×2.5cm苍白区。探查双侧胸腔，左侧胸腔内有240ml暗红色血性液体，右侧胸腔内有210ml暗红色血性液体。左肺：19.5cm×12.0cm×6.0cm，重637.6g。右肺：25.0cm×14.0cm×5.0cm，重587.6g。切面淤血、水肿，肺切面可见以细支气管为中心的苍白色化脓性病灶。
组织病理学检验：心肌细胞横行断裂、排列紊乱，心肌间质可见局灶性出血。左冠状动脉前降支内膜增厚，Ⅲ级狭窄。双肺肺泡上皮细胞自溶，部分肺泡扩张、部分肺泡间隔中断，肺水肿、并见肺泡内含有均质红染浆液、中性粒细胞和红细胞。支气管粘膜上皮細胞脱落、破坏，管腔内及其周围肺泡组织内充满以中性粒细胞为主的脓性渗出物，其内混有坏死脱落的上皮细胞、浆液、红细胞及少量纤维素，局部炎症病灶互相融合，正常肺组织较少见到。双侧基底节区脑软化、弥漫性脑水肿、脊髓神经细胞肿胀，组织结构疏松。
毒物检验：提取心血、胃内容物进行毒物检验，未检出常见毒（药）物成分。
法医病理学诊断：（1）双侧基底节区脑软化形成、脑水肿、脊髓水肿;（2）左侧顶叶多处胶质瘢痕（陈旧性脑挫伤）、蛛网膜下腔出血;（3）支气管肺炎（小叶性肺炎）;（4）肺出血、肺淤血、肺水肿;（5）冠状动脉硬化性心脏病。
2讨论
本例结合案情、病史资料记载、尸检情况、法医病理学检查及毒物筛查结果，可以排除其因机械性损伤直接作用、机械性窒息、中毒等导致的死亡，殷某虽然有冠心病基础病变，但不足以导致其死亡，可以排除心源性猝死的可能。殷某因交通事故致左侧顶叶脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、颈部脊髓损伤等外伤的诊断明确，殷某损伤后遗留截瘫，不能独立生活，仍需卧床休养，其长期卧床、体位降低、运动减少、痰液不易咳出、滞留于肺内，是导致肺部感染发生的重要原因，肺部坠积性淤血，机体抵抗力降低，亦有利于肺炎的发展。殷某肺部感染虽非交通事故直接导致，但与交通事故所致外伤需长期卧床之间存在因果关系。殷某肺炎未得到有效控制，病情恶化，终致呼吸循环衰竭死亡。综上所述，殷某符合交通事故致颅脑损伤合并颈部脊髓损伤后，长期卧床继发肺炎终致呼吸循环衰竭死亡。殷某的死亡与交通事故存在直接因果关系。
参考文献：
[1]范利华.吴军.牛伟新.损伤与疾病[M].上海：复旦大学出版社.2014：123-126.
[2]余彦耿.当代法医显微镜病理图谱[M].北京：群众出版社.2013：379-380.
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