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【摘 要】 目的：观察芬太尼用于小儿全凭吸入安氟醚或七氟醚麻醉苏醒期镇痛的安全性及效果。方法：96例全凭吸入安氟醚或七氟醚麻醉苏醒期出现疼痛的小儿，随机分为3组，每组各32例，I组采用静脉注射芬太尼0.5 μg/kg；II组：芬太尼1.0μg/kg；III组：芬太尼1.5μg/kg。观察各组注射芬太尼2 min，10 min两个时点的HR、MAP、SpO2、RR的变化。采用改良面部表情镇痛评分法评估镇痛的有效率；观察患儿镇痛时过度镇静的发生率以及各组恶心、呕吐的发生率。结果：在静脉注射芬太尼2 min时点，各组的HR、MAP、SpO2、RR均无明显的差异（P>0.05）；在10 min时点，II组和III组的HR、MAP明显低于I组（P<0.05），但II和III组间比较无明显的差异（P>0.05）；而II组、III组组内比较，在 2 min时点的HR和MAP值均明显低于在10 min时点之值（P<0.05）。各组组内、组间在2个时点的RR和SpO2之值均无明显的差异（P>0.05）。II组或III组的镇痛的优良率明显高于I组（P<0.05），II组和III组的优良率比较无明显的差异（P>0.05）。各组静脉注射芬太尼后镇静Ramesay改良分级评分，I 、II、III组镇静过度的发生率（评分为≥2级）分别为0（0/32），6.25%（2/32）和9.38%(3/32)，各组间比较均无明显的差异（P>0.05）。I 、II、III组术后恶心、呕吐的发生率分别为9.38%(3/32)、15.63%(5/32)和15.63%(5/32)，各组间比较均无明显的差异（P>0.05）。结论：静脉注射芬太尼1.0～1.5μg/kg用于全凭吸入安氟醚或七氟醚苏醒期患儿的苏醒期的镇痛既安全又可靠，恶心、呕吐的发生率低。
【关键词】 吸入麻醉；小儿；芬太尼；苏醒期；镇痛
全凭吸入安氟醚或七氟醚用于小儿手术或检查治疗的麻醉中，患儿苏醒快，有利于减少患儿术后在麻醉苏醒室或ICU停留的时间，但患儿苏醒期出现疼痛也更早，因此，应尽早有效地控制患儿的疼痛。本院自2006年1月~2011年8月，采用静脉注射芬太尼用于全凭吸入安氟醚或七氟醚术后疼痛镇痛的效果，收到了良好的镇痛效果，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
采用全凭吸入安氟醚或七氟醚全麻且术后复苏期采用改良面部表情疼痛评分超过6分以上者并出现哭闹不安的患儿96例，年龄，2~7（3.3±3.1）岁，体重，12~22 (15±8.0)kg，心功能I级或II级，ASA分级I级或II级。96例患儿中50例为吸入安氟醚麻醉，46例为吸入七氟醚；手术种类包括：唇腭裂、慢性扁桃体炎、慢性中耳炎，先天性尿道下裂畸形，门诊胃肠镜下胃肠内异物取出，肠息肉切除、胸壁肿物切除术等。各组患儿的年龄、体重、吸入麻醉药物的种类以及手术种类均无明显的差异。
1.2 组与方法
96例按术后采用芬太尼镇痛药剂量的不同随机分为3组，每组32人；I组：采用静脉注射芬太尼0.5 μg/kg；II组：采用静脉注射芬太尼1.0μg/kg；III组：采用静脉注射芬太尼1.5μg/kg。
观察各组患儿静脉注射芬太尼2 min，10 min两个时点的HR、MAP、SpO2、RR的变化。对患儿镇痛的效果或对哭闹的控制程度，采用改良面部表情评分法评估小儿术后镇痛的情况，评分标准，0分：完全无痛，2分：有点疼痛，4分：疼痛轻微，6分：疼痛明显，8分：疼痛严重，10分：疼痛剧烈。对6分上的疼痛者采用镇痛治疗。镇痛后评分值0为优，2分或4分为良，≥6分者为差。观察患儿镇痛后的镇静Ramesay改良分级评分，0级：完全清醒，1级：困倦，反应好，2级：入睡，易被唤醒，3级：入睡，唤醒困难，睫毛反射存在，4级：完全睡眠，唤醒困难，睫毛反射消失，评 分为≥2级为镇镇痛时的镇静过度。观察各组恶心、呕吐的发生率。
统计学处理，采用SPSS11.0统计软件进行分析。所有的计量资料的均数+准差（ x±s），组间比较采用F检验，计数资料以率表示，组间比较采用X2检验，等级资料采用H检验，以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
各组患儿静脉注射芬太尼2min、10 min时的HR、MAP、SpO2、RR的组内和组间比较，在2min时点，各组的HR、MAP、SpO2、RR均无明显的差异（P>0.05）；在10 min时点，II组和III组的HR、MAP明显低于I组（P<0.05），但II和III组间比较无明显的差异（P>0.05）；而II组、III组组内比较，在 2 min时点的HR和MAP值均明显低于在10 min时点之值（P<0.05）。各组组内、组间在该2个时点的RR和SpO2之值均无明显的差异（P>0.05），见表1。
3组镇痛效果的比较，II组或III组的镇痛的优良率明显高于I组（P<0.05），II组和III组的优良率比较无明显的差异（P>0.05），见表2。
各组静脉注射芬太尼后镇静Ramesay改良分级评分，I 、II、III组镇静过度的发生率（评分为≥2级）分别为0（0/32），6.25%（2/32）以及9.38%(3/32)，组间比较均无明显的差异（P>0.05）。
I 、II、III组术后恶心、呕吐的发生率分别为9.38%(3/32)、15.63%(5/32)和15.63%(5/32)，各组间比较均无明显的差异（P>0.05）。
3 讨论
小儿全麻常规使用镇痛、镇静和肌松剂后，由于患儿对全麻药相对较敏感，因此患儿术后苏醒时间相对较长，尤其是采用了气管插管全麻的患儿，术后带气管导管时间过长，术后呼吸道感染特别是肺炎的发生率将增高。采用全凭吸入安氟醚或七氟醚的患儿，术后苏醒快，气管导管拔除时间早，减少了呼吸道并发症的发生率，还缩短了患儿术后在麻醉恢复室或ICU的复苏的时间，有利于患儿术后的康复。小儿全麻中采用全凭吸入安氟醚或七氟醚，停止吸入后小儿体内吸入麻醉药迅速从血液弥散至肺泡，再通过气道排出体外，因此，患儿术后苏醒快，同时，部分患儿术后苏醒后出现明显的切口疼痛不适。小儿在全麻苏醒期后出现了切口明显的疼痛，同时，因处于一个陌生的环境中，没有亲人的抚慰，患儿出现恐惧和不安的情绪，往往表现为哭闹不安[1]。临床上，对小儿的疼痛的评估有多种方法，包括颜色法、面部表情法以及视觉模拟评分法（VAS），VAS法适合于年龄>7岁的小儿，颜色法适合于幼儿，而面部表情法适合于婴幼儿或难以用语言表达的患儿，面部表情法是医护人员通过患儿面部对痛苦不适的表情来判断患儿的疼痛的程度。
全身麻醉术后患者出现躁动与多种因素有关，疼痛刺激（手术切口、留置的导尿管或胃管），麻醉药物（氯胺酮、丙泊酚、吸入麻醉药，咪唑安定），口咽部手术以及年龄等，其中，引起术后躁动最主要的原因就是疼痛刺激，其次就是年龄和麻醉药物的种类有关[2]。
麻醉性疼痛药是一种最常用的术后镇痛药，它是通过作用于中枢或外周的阿片受体μ、δ、κ发挥镇痛作用的。芬太尼是一种人工合成的麻醉性镇痛药，主要是激动阿片μ受体，具有起效快，镇痛作用强，副作用少等特点，因此，它作为急性剧烈疼痛镇痛的首选药。芬太尼最大的副作用是呼吸抑制，尤其它对小儿呼吸抑制作用较敏感，用于小儿镇痛时应加强呼吸管理。
本组研究中发现，通过采用3中不同剂量的芬太尼对患儿术后进行镇痛，II 组和III组的镇痛的优良率均明显由于I组，而且，II组和III组在静脉注射芬太尼的10min时点的HR和MAP明显低于它们各自的2min的时点之值，同时，它们也低于I组的2个时点之值，通过镇痛作用，减轻了患者的疼痛所带来的机体的应激反应。由此可见，适宜的剂量的芬太尼对全凭吸入麻醉药的小儿因疼痛所致的躁动或患儿哭闹不安具有良好的镇痛效果，这说明了芬太尼对年龄在2周岁以上小儿的术后疼痛确是具有良好镇痛、镇静作用[3]。全组均无1例患儿出现明显的呼吸的抑制；而且，观察各组患儿的恶心、呕吐发生率亦无明显的差异。然而，采用芬太尼用于小儿的术后镇痛，为提高麻醉的安全性应注意如下方面：1、掌握芬太尼使用的适应症和禁忌症，尤其，患儿年龄<2岁、呼吸道梗阻、呼吸衰竭以及麻醉医生无熟练的呼吸、循环管理经验者禁用；2、加强呼吸和循环的管理，防止剂量过大或注射速度过快造成呼吸抑制或呼吸暂停；3、常规1.0~2.0 L/min鼻导管给氧；5、配备各种急救的药品和器械。
综上所述，采用1.0~1.5μg/kg芬太尼静脉注射对全凭吸入安氟醚或七氟醚患儿术后疼痛能达到满意的镇痛效果，而且，无明显呼吸、循环抑制，恶心、呕吐发生率较低，值得临床应用。
参考文献
[1]朱焱林，肖洪波.小儿七氟醚麻醉苏醒期间躁动的研究[J].临床麻醉学杂志，2010，26（11）:988-989.
[2]Vlajkovic GP, Sindjelic RP. Emergence delirium in children: many questions, few answers[J ]. Anesth Analg，2007，104(1)：84-91.
[3]Cravero JP，Beach M，Thyr B，et al. The effect of small dose fentanyl on the emergence characteristics of pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery．Anesth Analg，2003,97:364-367.
【关键词】 吸入麻醉；小儿；芬太尼；苏醒期；镇痛
全凭吸入安氟醚或七氟醚用于小儿手术或检查治疗的麻醉中，患儿苏醒快，有利于减少患儿术后在麻醉苏醒室或ICU停留的时间，但患儿苏醒期出现疼痛也更早，因此，应尽早有效地控制患儿的疼痛。本院自2006年1月~2011年8月，采用静脉注射芬太尼用于全凭吸入安氟醚或七氟醚术后疼痛镇痛的效果，收到了良好的镇痛效果，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
采用全凭吸入安氟醚或七氟醚全麻且术后复苏期采用改良面部表情疼痛评分超过6分以上者并出现哭闹不安的患儿96例，年龄，2~7（3.3±3.1）岁，体重，12~22 (15±8.0)kg，心功能I级或II级，ASA分级I级或II级。96例患儿中50例为吸入安氟醚麻醉，46例为吸入七氟醚；手术种类包括：唇腭裂、慢性扁桃体炎、慢性中耳炎，先天性尿道下裂畸形，门诊胃肠镜下胃肠内异物取出，肠息肉切除、胸壁肿物切除术等。各组患儿的年龄、体重、吸入麻醉药物的种类以及手术种类均无明显的差异。
1.2 组与方法
96例按术后采用芬太尼镇痛药剂量的不同随机分为3组，每组32人；I组：采用静脉注射芬太尼0.5 μg/kg；II组：采用静脉注射芬太尼1.0μg/kg；III组：采用静脉注射芬太尼1.5μg/kg。
观察各组患儿静脉注射芬太尼2 min，10 min两个时点的HR、MAP、SpO2、RR的变化。对患儿镇痛的效果或对哭闹的控制程度，采用改良面部表情评分法评估小儿术后镇痛的情况，评分标准，0分：完全无痛，2分：有点疼痛，4分：疼痛轻微，6分：疼痛明显，8分：疼痛严重，10分：疼痛剧烈。对6分上的疼痛者采用镇痛治疗。镇痛后评分值0为优，2分或4分为良，≥6分者为差。观察患儿镇痛后的镇静Ramesay改良分级评分，0级：完全清醒，1级：困倦，反应好，2级：入睡，易被唤醒，3级：入睡，唤醒困难，睫毛反射存在，4级：完全睡眠，唤醒困难，睫毛反射消失，评 分为≥2级为镇镇痛时的镇静过度。观察各组恶心、呕吐的发生率。
统计学处理，采用SPSS11.0统计软件进行分析。所有的计量资料的均数+准差（ x±s），组间比较采用F检验，计数资料以率表示，组间比较采用X2检验，等级资料采用H检验，以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
各组患儿静脉注射芬太尼2min、10 min时的HR、MAP、SpO2、RR的组内和组间比较，在2min时点，各组的HR、MAP、SpO2、RR均无明显的差异（P>0.05）；在10 min时点，II组和III组的HR、MAP明显低于I组（P<0.05），但II和III组间比较无明显的差异（P>0.05）；而II组、III组组内比较，在 2 min时点的HR和MAP值均明显低于在10 min时点之值（P<0.05）。各组组内、组间在该2个时点的RR和SpO2之值均无明显的差异（P>0.05），见表1。
3组镇痛效果的比较，II组或III组的镇痛的优良率明显高于I组（P<0.05），II组和III组的优良率比较无明显的差异（P>0.05），见表2。
各组静脉注射芬太尼后镇静Ramesay改良分级评分，I 、II、III组镇静过度的发生率（评分为≥2级）分别为0（0/32），6.25%（2/32）以及9.38%(3/32)，组间比较均无明显的差异（P>0.05）。
I 、II、III组术后恶心、呕吐的发生率分别为9.38%(3/32)、15.63%(5/32)和15.63%(5/32)，各组间比较均无明显的差异（P>0.05）。
3 讨论
小儿全麻常规使用镇痛、镇静和肌松剂后，由于患儿对全麻药相对较敏感，因此患儿术后苏醒时间相对较长，尤其是采用了气管插管全麻的患儿，术后带气管导管时间过长，术后呼吸道感染特别是肺炎的发生率将增高。采用全凭吸入安氟醚或七氟醚的患儿，术后苏醒快，气管导管拔除时间早，减少了呼吸道并发症的发生率，还缩短了患儿术后在麻醉恢复室或ICU的复苏的时间，有利于患儿术后的康复。小儿全麻中采用全凭吸入安氟醚或七氟醚，停止吸入后小儿体内吸入麻醉药迅速从血液弥散至肺泡，再通过气道排出体外，因此，患儿术后苏醒快，同时，部分患儿术后苏醒后出现明显的切口疼痛不适。小儿在全麻苏醒期后出现了切口明显的疼痛，同时，因处于一个陌生的环境中，没有亲人的抚慰，患儿出现恐惧和不安的情绪，往往表现为哭闹不安[1]。临床上，对小儿的疼痛的评估有多种方法，包括颜色法、面部表情法以及视觉模拟评分法（VAS），VAS法适合于年龄>7岁的小儿，颜色法适合于幼儿，而面部表情法适合于婴幼儿或难以用语言表达的患儿，面部表情法是医护人员通过患儿面部对痛苦不适的表情来判断患儿的疼痛的程度。
全身麻醉术后患者出现躁动与多种因素有关，疼痛刺激（手术切口、留置的导尿管或胃管），麻醉药物（氯胺酮、丙泊酚、吸入麻醉药，咪唑安定），口咽部手术以及年龄等，其中，引起术后躁动最主要的原因就是疼痛刺激，其次就是年龄和麻醉药物的种类有关[2]。
麻醉性疼痛药是一种最常用的术后镇痛药，它是通过作用于中枢或外周的阿片受体μ、δ、κ发挥镇痛作用的。芬太尼是一种人工合成的麻醉性镇痛药，主要是激动阿片μ受体，具有起效快，镇痛作用强，副作用少等特点，因此，它作为急性剧烈疼痛镇痛的首选药。芬太尼最大的副作用是呼吸抑制，尤其它对小儿呼吸抑制作用较敏感，用于小儿镇痛时应加强呼吸管理。
本组研究中发现，通过采用3中不同剂量的芬太尼对患儿术后进行镇痛，II 组和III组的镇痛的优良率均明显由于I组，而且，II组和III组在静脉注射芬太尼的10min时点的HR和MAP明显低于它们各自的2min的时点之值，同时，它们也低于I组的2个时点之值，通过镇痛作用，减轻了患者的疼痛所带来的机体的应激反应。由此可见，适宜的剂量的芬太尼对全凭吸入麻醉药的小儿因疼痛所致的躁动或患儿哭闹不安具有良好的镇痛效果，这说明了芬太尼对年龄在2周岁以上小儿的术后疼痛确是具有良好镇痛、镇静作用[3]。全组均无1例患儿出现明显的呼吸的抑制；而且，观察各组患儿的恶心、呕吐发生率亦无明显的差异。然而，采用芬太尼用于小儿的术后镇痛，为提高麻醉的安全性应注意如下方面：1、掌握芬太尼使用的适应症和禁忌症，尤其，患儿年龄<2岁、呼吸道梗阻、呼吸衰竭以及麻醉医生无熟练的呼吸、循环管理经验者禁用；2、加强呼吸和循环的管理，防止剂量过大或注射速度过快造成呼吸抑制或呼吸暂停；3、常规1.0~2.0 L/min鼻导管给氧；5、配备各种急救的药品和器械。
综上所述，采用1.0~1.5μg/kg芬太尼静脉注射对全凭吸入安氟醚或七氟醚患儿术后疼痛能达到满意的镇痛效果，而且，无明显呼吸、循环抑制，恶心、呕吐发生率较低，值得临床应用。
参考文献
[1]朱焱林，肖洪波.小儿七氟醚麻醉苏醒期间躁动的研究[J].临床麻醉学杂志，2010，26（11）:988-989.
[2]Vlajkovic GP, Sindjelic RP. Emergence delirium in children: many questions, few answers[J ]. Anesth Analg，2007，104(1)：84-91.
[3]Cravero JP，Beach M，Thyr B，et al. The effect of small dose fentanyl on the emergence characteristics of pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery．Anesth Analg，2003,97:364-367.