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【摘 要】 目的：了解呼吸功能锻炼指导对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者提高生活质量的影响。方法 对2008年7月至12月在我院呼吸科住院后好转出院的100例COPD稳定期患者进行定期呼吸功能锻炼指导，观察出院后半年后患者生活质量改善情况包括6min步行试验，圣乔治呼吸问卷得分以及肺功能情况。结果：半年后患者 6min步行试验，圣乔治呼吸问卷得分明显提高,肺功能得到改善。结论：呼吸功能锻炼指导能改善COPD患者生活质量，延缓肺功能的下降。
【关键词】 COPD；呼吸功能锻炼；生活质量；肺功能
【Abstract】0bjective To find The influence of breathing training to quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD).Methods Totally 100 patients who were discharged from our department from July to December in 2008 were enrolled.All patients accepted regular breathing training from our professional nurses.6 months later all patients accepted 6 min Walking Test, St George’s respiratory questionnaire (SGRQ) and pulmonary function test.Results The scores of 6 min Walking Test are significantly higher and SGRQ are lower after 6 months. Pulmonary function were also improved after 6 months.Conclusions Quality of life and pulmonary function in patients with chronic obstructive pulmonary disease may impoved by breathing training.
【Key word】chronic obstructive pulmonary disease，breathing training，quality of life，pulmonary function
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是严重威胁我国人民健康的疾病，其患病率和死亡率逐年增高，严重威胁公众健康及生命。据预测人类社会进人21世纪后各种慢性非传染性疾病，包括慢性阻塞性肺疾病将成为中年以后死亡和致残的主要原因，据统计目前我国每年因COPD造成100万人死亡和大约此数字5～10倍的人致残[1]，如不采取有力措施事态还会更加严重，这将给我国政府造成极其沉重的经济负担和巨大的损失[2]。慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能呈进行性下降，目前已知的治疗方法对缓解肺功能的下降作用有限，目前认为COPD的治疗以综合治疗为主，以提高患者的生活质量为目的。随着现代康复医学的发展，对COPD患者进行呼吸功能的锻炼越来越受到重视，我们对100例稳定期COPD患者进行了定期呼吸功能锻炼指导，取得了很好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年7月至2008年12月在我院呼吸科好转出院的COPD患者100例, 均符合我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准，并排除合并其他疾病。所有患者进行每两周进行一次呼吸功能锻炼指导。
1.2 具体方法
1.2.1 建立患者的档案资料：登记患者的姓名、性别、年龄、诊断、职业、住院号、病程、入院时间、出院时间、联系方式、病情现状、用药情况，生活方式指导等。由专职护士专门负责每月2次定期上门进行呼吸功能锻炼指导并检查患者呼吸功能锻炼方法的掌握情况（参与两组患者健康宣教的专职护士相对固定，均为护师职称，护龄5至8年）。
1.2.2 生活质量评价：采用6min步行试验及圣乔治呼吸问卷（SGRQ）得分评价患者的生活质量。
1.2.2.1 6min步行距离(6MWD)：受试者在安静及空气流通的100m长的走廊上来回行走。试验前先让受试者熟悉测试方法和环境，并嘱其尽可能快地行走，必要时可自行调整速度(慢下来或稍作停歇)，试验过程中医生不得干扰受试者。到6 min时，喊“停”测量走距。方法按照美国胸科学会(ATS)制订的“6min步行指南”进行测试。
1.2.2.2 圣乔治呼吸问卷调查(SGRQ)评分：采用中文版的圣乔治呼吸问卷。由专职的医生为受调查者统计分值并与受调查者保持密切联系，问卷由受调查者独立完成，如受调查者有疑问，调查员不能做任何暗示性的提醒。SGRQ评分包括症状、活动能力、生活影响三大部分，每道问题的答案都有特定的预置分数，调查结束由调查者计算每一部分的分值和整张调查问卷的总分值。
1.2.3 肺功能测定：采用进口麦迪肺功能仪进行肺功能测定，质控达到ATS标准。该仪器自带预计值选择系统，输入受试对象生理参数，由计算机自动获取各检查数值的预计参数。首先进行肺功能测试，检测用力肺活量(FVC)—爆发力、快速、用力、深长呼气时所测得的肺活量，可得到FVC曲线，并可以得到第1s用力呼气容积(FEV1 )和第1s用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)，呼气峰流速(PEF)及第1s用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)，功能残气量(FRC)等肺功能参数。然后进行支气管舒张试验，吸人沙丁胺醇气雾剂200μg，20 min后再重复进行肺功能测试。每日使用容积为2 L的校正仪对肺功能仪进行归零校正。
1.2.4 呼吸功能锻炼方法：①缩唇呼吸训练方法:患者取端坐位,双手扶膝;通过鼻子缓慢深吸气直到无法吸入为止。呼气时缩拢口唇,口唇缩成“吹口哨”状。使气体通过缩窄的口形徐徐吹出。每次呼气持续4～6s,缩唇大小程度,由患者自行调整。缩唇口形大小和呼气流量,以能使距离口唇15～20cm处蜡烛火焰随气流倾斜,不致熄灭为适度。要求呼气时间要长一些,尽量多呼出气体,吸气和呼气时间比为1:2。②腹式呼吸 锻炼方法:取仰卧位,可在两膝下垫软枕,放松双肩。腹肌松驰,左手置胸部,右手置腹部,用鼻吸气。通过鼻子吸气时,右手稍微加压,上腹部对抗该手的压力,徐徐隆起。用口呼气,呼气时腹部下沉,右手稍微加压用力,以进一步增加腹内压,促使膈肌上抬。呼气应该缓慢和均匀,逐渐延长呼气时间,使吸气和呼气时间之比达到1:2～3。每次休息2min,重复3次为一组,每天重复此练习多次。③全身性呼吸体操锻炼:在上述呼吸功能锻炼的基础上,指导患者进行全身性的呼吸体操锻炼,如扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起。锻炼次数和时间应根据患者具体情况,按照由慢到快,由易到难,循序渐进的原则进行,每次锻炼由专职护士指导。
1.3 统计学处理
计数资料采用X 2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
锻炼前和锻炼后患者6min步行试验，圣乔治呼吸问卷得分及肺功能情况见附表表。
附表 圣乔治呼吸问卷得分及肺功能情况
FVC* FEV1 6min步行试验* SGRQ
（总分）*
呼吸锻炼前 2.31±0.48 1.45±0.45 285.4±46.5 52.1±8.5
呼吸锻炼后 2.60±0.58 1.62±0.39 310.8±62.1 48.1±10.5
t 2.854 2.001 2.475 2.258
P ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05
结果显示：呼吸功能锻炼指导后患者的各项肺功能指标除FEV1外均有所改善，圣乔治呼吸问卷得分降低，差异有统计学意义。
3 讨论
COPD患者气道受限常呈进行发展，肺功能常呈进行性下降，导致劳力性气促加重，由此引起日常活动受限、身体机能失调、低下，导致呼吸功能进一步下降的恶性循环，最终使患者失去生活自立的信心，过分依赖他人，生活意志消退。呼吸康复主要包括呼吸训练和运动疗法两部分。以往的研究表明，康复锻炼可有效改善呼吸困难[3,4]、运动耐力和生活质量积分，但由于研究方法及考察指标及时问的差异，所得到的结果也有所不同。De Torresl[5]研究亦表明COPD患者经过10周的肺康复锻炼后，其应用的是慢性呼吸疾病问卷(CRQ)积分较锻炼前有明显的差异,表明呼吸训练对患者提高生活质量有良好的效果。呼吸功能锻炼是康复训练的重要部分，本实验结果显示通过呼吸功能训练能改善患者的肺功能及生活质量。COPD存在内源性呼气终末正压(PEEP)，缩唇呼气能增加气道内压阻止小气道的塌陷闭合，使肺门缩窄能增加气道内压，对抗内源性PEEP，利于肺内气体呼出，配合腹(膈)式呼吸的效果更好[6]。呼吸操作锻炼就是通过用力呼吸的训练，使吸气肌和呼气肌及其辅助肌肉主动参与收缩，达到增强和锻炼呼吸肌群的耐力，从而增强呼吸功能的目的。国内外有很多关于呼吸操对慢性阻塞性肺疾病肺功能影响的相关报道。2001年，覃士梅[7]做了呼吸操对慢性阻塞性肺疾病病人血气及肺功能影响的研究。有报道,呼吸操能改善COPD 病人的肺功能[8] ,长期锻炼可以改善其肺功能和生活质量。2006 年,刘洪君等[9]做了呼吸操对慢性阻塞性肺病病人肺功能及血气影响的研究。认为COPD 急性发作期病人做了呼吸操后氧分压及血氧饱和度有显著增高,二氧化碳分压也有不同程度地降低[10] ;COPD 缓解期病人经长期缩唇-膈式呼吸操锻炼后,肺功能有明显提高[11] 。呼吸操结合其他手段对慢性阻塞性肺疾病肺功能及血气的影响。Crowe 等[12] 对呼气肌( IMT) 和其他的肺康复干预手段对肺康复的效果比较作了综述。指出吸气肌在提高呼吸肌肌力和耐力方面是较好的锻炼手段。Padula 等[13] 学者做了关于吸气肌锻炼方面的研究。认为从COPD 病人的诊断记录上就可以看出IMT 对于吸气肌虚弱无力和呼吸困难的病人总体上是安全的、可行的、有效的,并建议做小样本的研究,有些学者对胸廓活动受限疾病的病人作了呼吸肌锻炼(RMT) 的研究。认为尽管病人有严重的呼吸器官损伤,但是RMT 还是可行的,安全的。经过锻炼证实RMT 提高了吸气肌力量,提高了病人的生活质量[14] 。本组研究表明针对COPD患者的呼吸功能训练能达到提高患者生活质量，改善肺功能的作用，但功能锻炼是一个长期的过程，应该争取与患者及家属的沟通，达到长期训练的目的，制定规范可行的训练方案可能是以后的研究方向。
参考文献
[1] 世界银行中蒙局环境人力资源和城市发展业务处．中国：卫生模式转变中的长远问题与对策．北京：中国财政经济出版社，1994．35．
[2] 丁东杰，朱元珏，赵鸣武，等．制订《慢性阻塞性肺疾病诊治规范》的重要性[J]．中华结核和呼吸杂志，1997，20：199-203．
[3] 周玉兰，刘翱，刘枢晓．呼吸肌功能锻炼对COPD康复期患者的影响[J]．护士进修杂志，2005，20(11)：1033 1034．
[4] 王红，万双艳．呼吸肌锻炼对慢性阻塞性肺疾病恢复期患者肺功能及生活质量的影响[J]．中国临床康复．2004，18(8)：3 436—3437．
[5] de Torres JP，Pinto— Plata V，lngenito E．Bagley P，Gray A，Berger R， Celli B． Power of outcome measurem ents to detect clinically significant changes in pulmonary rehabilitation of pa—tients with COPD[J]．Chest．2002，121(4)l 1092—1098．
[6] 赵磊，刘荣正．慢性阻塞性肺疾病康复研究进展中国[J].康复医学杂志，2006，21：6．
[7] 覃士梅. 呼吸操对慢性阻塞性肺病病人血气及肺功能的影响[J ] .广西医科大学学报,2001 ,18 (4) :522 - 523.
[8] 郑俊兰,黄忠碧,熊洪,等. 呼吸训练对慢性阻塞性肺病病人缓解期肺功能的影响[J ] . 护理研究,2006 ,20 (1A) :54.
[9] 刘洪君,姚翠玲,许占英. 呼吸操对慢性阻塞性肺病病人肺功能及血气的影响[J ] . 临床肺科杂志,2006 ,11 (1) :63 - 64.
[10] 姚翠玲,刘洪君. 呼吸操对慢性阻塞性肺病病人肺功能影响的探讨[J ] . 临床肺科杂志,2007 ,12 (2) :179.
11李洋,陆微微,陆明,等. 呼吸操对慢性阻塞肺病缓解期肺功能的影响[J ] . 社区卫生服务实践,2006 ,5 (5) :328.
[12] Crowe J ,Reid WD. Inspiratory muscle training compared with other rehabilitation interventions in adults with chronic obstructive pulmonary disease ,2005 ,2 (3) :319 - 329.
[13] Padula CA ,Yeaw E. Inspiratory muscle training[J ] . Res Theory NursPract ,2006 ,20 (4) :291 - 304.
[14] Budweiser S. Respiratory muscle training in restrictive thoracic disease[J ] . Arch Phys Med Rehabil ,2006 ,87 (12) :1559 – 1565
基金项目：成都市重点支撑计划课题（0708）
通信作者：余晓丹，成都市第五人民医院呼吸内科，
Email：[email protected]
【关键词】 COPD；呼吸功能锻炼；生活质量；肺功能
【Abstract】0bjective To find The influence of breathing training to quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD).Methods Totally 100 patients who were discharged from our department from July to December in 2008 were enrolled.All patients accepted regular breathing training from our professional nurses.6 months later all patients accepted 6 min Walking Test, St George’s respiratory questionnaire (SGRQ) and pulmonary function test.Results The scores of 6 min Walking Test are significantly higher and SGRQ are lower after 6 months. Pulmonary function were also improved after 6 months.Conclusions Quality of life and pulmonary function in patients with chronic obstructive pulmonary disease may impoved by breathing training.
【Key word】chronic obstructive pulmonary disease，breathing training，quality of life，pulmonary function
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是严重威胁我国人民健康的疾病，其患病率和死亡率逐年增高，严重威胁公众健康及生命。据预测人类社会进人21世纪后各种慢性非传染性疾病，包括慢性阻塞性肺疾病将成为中年以后死亡和致残的主要原因，据统计目前我国每年因COPD造成100万人死亡和大约此数字5～10倍的人致残[1]，如不采取有力措施事态还会更加严重，这将给我国政府造成极其沉重的经济负担和巨大的损失[2]。慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能呈进行性下降，目前已知的治疗方法对缓解肺功能的下降作用有限，目前认为COPD的治疗以综合治疗为主，以提高患者的生活质量为目的。随着现代康复医学的发展，对COPD患者进行呼吸功能的锻炼越来越受到重视，我们对100例稳定期COPD患者进行了定期呼吸功能锻炼指导，取得了很好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年7月至2008年12月在我院呼吸科好转出院的COPD患者100例, 均符合我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准，并排除合并其他疾病。所有患者进行每两周进行一次呼吸功能锻炼指导。
1.2 具体方法
1.2.1 建立患者的档案资料：登记患者的姓名、性别、年龄、诊断、职业、住院号、病程、入院时间、出院时间、联系方式、病情现状、用药情况，生活方式指导等。由专职护士专门负责每月2次定期上门进行呼吸功能锻炼指导并检查患者呼吸功能锻炼方法的掌握情况（参与两组患者健康宣教的专职护士相对固定，均为护师职称，护龄5至8年）。
1.2.2 生活质量评价：采用6min步行试验及圣乔治呼吸问卷（SGRQ）得分评价患者的生活质量。
1.2.2.1 6min步行距离(6MWD)：受试者在安静及空气流通的100m长的走廊上来回行走。试验前先让受试者熟悉测试方法和环境，并嘱其尽可能快地行走，必要时可自行调整速度(慢下来或稍作停歇)，试验过程中医生不得干扰受试者。到6 min时，喊“停”测量走距。方法按照美国胸科学会(ATS)制订的“6min步行指南”进行测试。
1.2.2.2 圣乔治呼吸问卷调查(SGRQ)评分：采用中文版的圣乔治呼吸问卷。由专职的医生为受调查者统计分值并与受调查者保持密切联系，问卷由受调查者独立完成，如受调查者有疑问，调查员不能做任何暗示性的提醒。SGRQ评分包括症状、活动能力、生活影响三大部分，每道问题的答案都有特定的预置分数，调查结束由调查者计算每一部分的分值和整张调查问卷的总分值。
1.2.3 肺功能测定：采用进口麦迪肺功能仪进行肺功能测定，质控达到ATS标准。该仪器自带预计值选择系统，输入受试对象生理参数，由计算机自动获取各检查数值的预计参数。首先进行肺功能测试，检测用力肺活量(FVC)—爆发力、快速、用力、深长呼气时所测得的肺活量，可得到FVC曲线，并可以得到第1s用力呼气容积(FEV1 )和第1s用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)，呼气峰流速(PEF)及第1s用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)，功能残气量(FRC)等肺功能参数。然后进行支气管舒张试验，吸人沙丁胺醇气雾剂200μg，20 min后再重复进行肺功能测试。每日使用容积为2 L的校正仪对肺功能仪进行归零校正。
1.2.4 呼吸功能锻炼方法：①缩唇呼吸训练方法:患者取端坐位,双手扶膝;通过鼻子缓慢深吸气直到无法吸入为止。呼气时缩拢口唇,口唇缩成“吹口哨”状。使气体通过缩窄的口形徐徐吹出。每次呼气持续4～6s,缩唇大小程度,由患者自行调整。缩唇口形大小和呼气流量,以能使距离口唇15～20cm处蜡烛火焰随气流倾斜,不致熄灭为适度。要求呼气时间要长一些,尽量多呼出气体,吸气和呼气时间比为1:2。②腹式呼吸 锻炼方法:取仰卧位,可在两膝下垫软枕,放松双肩。腹肌松驰,左手置胸部,右手置腹部,用鼻吸气。通过鼻子吸气时,右手稍微加压,上腹部对抗该手的压力,徐徐隆起。用口呼气,呼气时腹部下沉,右手稍微加压用力,以进一步增加腹内压,促使膈肌上抬。呼气应该缓慢和均匀,逐渐延长呼气时间,使吸气和呼气时间之比达到1:2～3。每次休息2min,重复3次为一组,每天重复此练习多次。③全身性呼吸体操锻炼:在上述呼吸功能锻炼的基础上,指导患者进行全身性的呼吸体操锻炼,如扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起。锻炼次数和时间应根据患者具体情况,按照由慢到快,由易到难,循序渐进的原则进行,每次锻炼由专职护士指导。
1.3 统计学处理
计数资料采用X 2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
锻炼前和锻炼后患者6min步行试验，圣乔治呼吸问卷得分及肺功能情况见附表表。
附表 圣乔治呼吸问卷得分及肺功能情况
FVC* FEV1 6min步行试验* SGRQ
（总分）*
呼吸锻炼前 2.31±0.48 1.45±0.45 285.4±46.5 52.1±8.5
呼吸锻炼后 2.60±0.58 1.62±0.39 310.8±62.1 48.1±10.5
t 2.854 2.001 2.475 2.258
P ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05
结果显示：呼吸功能锻炼指导后患者的各项肺功能指标除FEV1外均有所改善，圣乔治呼吸问卷得分降低，差异有统计学意义。
3 讨论
COPD患者气道受限常呈进行发展，肺功能常呈进行性下降，导致劳力性气促加重，由此引起日常活动受限、身体机能失调、低下，导致呼吸功能进一步下降的恶性循环，最终使患者失去生活自立的信心，过分依赖他人，生活意志消退。呼吸康复主要包括呼吸训练和运动疗法两部分。以往的研究表明，康复锻炼可有效改善呼吸困难[3,4]、运动耐力和生活质量积分，但由于研究方法及考察指标及时问的差异，所得到的结果也有所不同。De Torresl[5]研究亦表明COPD患者经过10周的肺康复锻炼后，其应用的是慢性呼吸疾病问卷(CRQ)积分较锻炼前有明显的差异,表明呼吸训练对患者提高生活质量有良好的效果。呼吸功能锻炼是康复训练的重要部分，本实验结果显示通过呼吸功能训练能改善患者的肺功能及生活质量。COPD存在内源性呼气终末正压(PEEP)，缩唇呼气能增加气道内压阻止小气道的塌陷闭合，使肺门缩窄能增加气道内压，对抗内源性PEEP，利于肺内气体呼出，配合腹(膈)式呼吸的效果更好[6]。呼吸操作锻炼就是通过用力呼吸的训练，使吸气肌和呼气肌及其辅助肌肉主动参与收缩，达到增强和锻炼呼吸肌群的耐力，从而增强呼吸功能的目的。国内外有很多关于呼吸操对慢性阻塞性肺疾病肺功能影响的相关报道。2001年，覃士梅[7]做了呼吸操对慢性阻塞性肺疾病病人血气及肺功能影响的研究。有报道,呼吸操能改善COPD 病人的肺功能[8] ,长期锻炼可以改善其肺功能和生活质量。2006 年,刘洪君等[9]做了呼吸操对慢性阻塞性肺病病人肺功能及血气影响的研究。认为COPD 急性发作期病人做了呼吸操后氧分压及血氧饱和度有显著增高,二氧化碳分压也有不同程度地降低[10] ;COPD 缓解期病人经长期缩唇-膈式呼吸操锻炼后,肺功能有明显提高[11] 。呼吸操结合其他手段对慢性阻塞性肺疾病肺功能及血气的影响。Crowe 等[12] 对呼气肌( IMT) 和其他的肺康复干预手段对肺康复的效果比较作了综述。指出吸气肌在提高呼吸肌肌力和耐力方面是较好的锻炼手段。Padula 等[13] 学者做了关于吸气肌锻炼方面的研究。认为从COPD 病人的诊断记录上就可以看出IMT 对于吸气肌虚弱无力和呼吸困难的病人总体上是安全的、可行的、有效的,并建议做小样本的研究,有些学者对胸廓活动受限疾病的病人作了呼吸肌锻炼(RMT) 的研究。认为尽管病人有严重的呼吸器官损伤,但是RMT 还是可行的,安全的。经过锻炼证实RMT 提高了吸气肌力量,提高了病人的生活质量[14] 。本组研究表明针对COPD患者的呼吸功能训练能达到提高患者生活质量，改善肺功能的作用，但功能锻炼是一个长期的过程，应该争取与患者及家属的沟通，达到长期训练的目的，制定规范可行的训练方案可能是以后的研究方向。
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11李洋,陆微微,陆明,等. 呼吸操对慢性阻塞肺病缓解期肺功能的影响[J ] . 社区卫生服务实践,2006 ,5 (5) :328.
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基金项目：成都市重点支撑计划课题（0708）
通信作者：余晓丹，成都市第五人民医院呼吸内科，
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