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【摘要】总结开胸术后并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)机械通气患者的气道监护经验。对18例开胸术后并发ARDS患者进行原因分析。早期诊断，早期给予机械通气治疗，实施相应的呼吸道监护。给予小潮气量，低呼气末正压通气，随时调整通气模式和呼吸参数，加强呼吸道的护理。15例顺利脱机康复出院，3例死于多器官功能衰竭。
【关键词】胸外科手术；呼吸窘迫综合征，成人；通气，机械；护理
开胸术后患者发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS),是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。它是一系列病理改变的连续变化过程，是开胸术后的严重并发症。及时有效的机械通气能改善缺氧症状，缓解病情，降低病死率。现将我院18例开胸后并发ARDS患者早期应用机械通气治疗的呼吸道监护报告如下
1. 临床资料
2004年1月至2009年12月我院综合外科重症监护室共收治195例开胸手术患者，术后并发ARDS18例。其中男16例女2例；年龄52~81，平均年龄66.5岁。诊断:食道癌3例，肺癌5例，贲门癌9例。吸烟>400支/年者13例。术前7例伴有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，有2例已有杵状指/趾；5例有高血压病史，冠心病、糖尿病各2例。
18例患者经气管插管机械通气72H后均行气管切开，呼吸机辅助呼吸，机械通气时间为7~38d。15例抢救成功，顺利脱机康复出院；死亡3例，其中2例出现严重肝损害并发消化道出血，1例并发急性肾功能衰竭，最后均因多器官功能衰竭抢救无效死亡。
2 开胸术后并发ARDS原因分析
开胸术后ARDS多发生在术后72H以内，可能原因为:1.术中及术后失血性休克，造成组织器官严重缺血缺氧。2.手术损伤，因肿瘤的浸润与胸膜或领进的组织广泛粘连，剥离困难。3.术后肺部严重感染，由于患者咳痰无力和胃液的反流误吸，导致肺部严重感染。4.手术时间延长在4H以上，麻醉药品用量增加 ，使心肺负担增加，通气/血流比例异常。上述原因虽然经及时处理，病情得到缓解或症状消失，但由于血氧饱和度低于90%以下持续有10min，血气分析示pao2〈60mmHg，部分患者出现较长时间低氧血症，加上部分患者术前有慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，高血压。糖尿病病史，导致术后更易发生ARDS。
3 气道检测
ARDS治疗最重要是呼吸支持，早期机械通气以保证氧的供给。ARDS最重要的病理.生理改变是呼吸生理和肺微循环血液流体力学的变化，导致肺内残气量减少，肺内分流量增加，通气/血流比例失调，肺顺应性降低，氧合障碍，从而产生严重的低氧血症、酸中毒等，严重者可出现多脏器功能损害。
在对18例ARDS患者机械通气治疗中，我们遵循了一个基本原则，即在为患者提供基本的氧合和通气需要的同时，尽量避免肺损伤，也就是实施肺保护性策略，以最低的吸氧浓度（Fio2）、最小的压力和容量代价来保证基本氧合。在机械通气时具体的参数调节范围为：1.对潮起量加以限制，采用小潮气量通气（5~8ml/kg体重）；2.呼气未正压(PEEP)一般保持在5~15mlH2O；吸入氧气浓度（Fio2 ）:争取使长期Fio2<0.6.在定容模式下参考气道平台压（Pplat），使Pplat低于3.~35cmH2O，气道峰压<40cmH2O。潮气量的大小还需要根据PEEP水平调整，PEEP高Vr宜小。在小Vr通气条件下，适当增加呼吸频率（RF）来保证分钟通气量，但RF增加不宜大于30次/min.此时可接受低通气状态，争取容许性高碳酸血症策略，但PaCO3不宜高于 80mmHg,pH不宜低于7.20，若pH<7.20,可适当补充碱。
3.1气道湿化
3.1.1机械通气
人工呼吸道的建立，是呼吸道失去生理屏障及恒温湿化作用，致粘稠干燥、呼吸道大量水分丧失、分泌物干结，易形成痰栓阻塞呼吸道。我们认真做好呼吸道温化及湿化监护，呼吸机湿化器加入定量蒸馏水，定时增减调整温度，温度控制在32-35度。呼吸道湿化液的量取绝于室温、体温、空气湿度、通气量大小、患者出入量的多少、 痰液的量和性质等因素，每日不少于250m l，湿化呼吸道的速度以10——20ml/h为宜。
3.1.2根据痰液的黏稠度将痰液分为3度
1度(吸痰)，痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后玻璃接头内无痰液滞留；2度（中度黏稠），痰的外观较1度黏稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时，吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上留滞有大量痰液且不易用水冲净。我们根据此分度,确定湿化液用量：1度痰每次2mL，间隔2~3h ；2度痰每次2~4ml，间隔1h ；3度痰每次4~8ml ，间隔0.5h。总之，我们根据痰液的性质调整速度，以保证气道的湿化，稀释痰液。
3.1.2 遵照医嘱用1.5%碳酸氢钠湿化液行气道湿化
1.5%碳酸氢钠的作用是：1.软化稀释痰液，减少吸痰次数。2.快速较多量湿化液的注入，一方面能够刺激患者咳嗽，促进痰液上下移动，是痰液易于咳出，另一方面也有助于振动附着在气管管壁及小气道内的痰液，使其松动、脱落，不宜形成痰栓、痰痂。3.对阴性杆菌有理想的清除作用，防止抗生素的滥用与耐药菌株的增加，使肺部感染率下降。临床应用效果较好。
在气道湿化的同时要对呼吸机的压缩空气进行湿化处理。总之，机械通气时，保证气道适宜的温度和必要的湿度，达到维持纤毛活动的生理要求，以预防气道水分丢失过多所致的分泌物粘稠和排出障碍。
3.2 适时吸痰
在临床中，我们通过观察患者双肺痰鸣音，每次吸痰的粘稠度、气道压力、咳嗽等情况，了解患者气道情况，做到准确观察，适时吸痰。在吸痰前先给患者吸入100%氧1~2min，然后置入吸痰管至气管最深处，上提1cm再打开负压，吸引压力<6.7kpa，边旋转边吸引退出至有分泌物时停留片刻，随后迅速退出，每次吸痰时间不超过15s，以防长时间吸氧加重病情。吸痰完毕再提高吸氧浓度3~5min。对痰液较多的患者，吸痰时不宜一次吸净，吸痰与吸氧交替进行，操作时先吸净口咽部分泌物，更换吸痰管后再吸净气管内分泌物，放松气囊后再吸引深部痰液，以免口咽部分泌物在放松气囊时下行进气管致呼吸机相关性肺炎。对食道、贲门癌术后的患者，由于吸痰可使胸腔压力增加，加重胃液反流或误吸，因此吸痰时须注意观察，保证气管套管的气囊充盈，防止误吸物进入肺内，引起肺内严重感染。在每次吸痰中，进行带氧膨肺，使肺泡充分开放，增加肺的顺应性。护士每隔4h检查气管导管的位置，以及胶布和牙垫的固定情况，避免导管移位造成单肺通气。
总之，对于开胸术后并发ARDS的患者，早期诊断，及时采用以机械通气治疗为主的综合措施是治疗ARDS的关键。合理的机械通气时治疗的有效方法，小潮气量、底呼气未正压通气及随时调整通气模式和呼吸参数，加强呼吸道的护理，可显著提高机械通气的治疗效果。
参考文献
[1] 张健美，杨丰娟.气道湿化.齐鲁护理杂志，2004,10(1)：45-47
[2] 张淑敏，李丽华.气道插管机械通气病人气道湿化液的应用.中国实用护理杂志，2004,20（6）：48-49
【关键词】胸外科手术；呼吸窘迫综合征，成人；通气，机械；护理
开胸术后患者发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS),是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。它是一系列病理改变的连续变化过程，是开胸术后的严重并发症。及时有效的机械通气能改善缺氧症状，缓解病情，降低病死率。现将我院18例开胸后并发ARDS患者早期应用机械通气治疗的呼吸道监护报告如下
1. 临床资料
2004年1月至2009年12月我院综合外科重症监护室共收治195例开胸手术患者，术后并发ARDS18例。其中男16例女2例；年龄52~81，平均年龄66.5岁。诊断:食道癌3例，肺癌5例，贲门癌9例。吸烟>400支/年者13例。术前7例伴有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，有2例已有杵状指/趾；5例有高血压病史，冠心病、糖尿病各2例。
18例患者经气管插管机械通气72H后均行气管切开，呼吸机辅助呼吸，机械通气时间为7~38d。15例抢救成功，顺利脱机康复出院；死亡3例，其中2例出现严重肝损害并发消化道出血，1例并发急性肾功能衰竭，最后均因多器官功能衰竭抢救无效死亡。
2 开胸术后并发ARDS原因分析
开胸术后ARDS多发生在术后72H以内，可能原因为:1.术中及术后失血性休克，造成组织器官严重缺血缺氧。2.手术损伤，因肿瘤的浸润与胸膜或领进的组织广泛粘连，剥离困难。3.术后肺部严重感染，由于患者咳痰无力和胃液的反流误吸，导致肺部严重感染。4.手术时间延长在4H以上，麻醉药品用量增加 ，使心肺负担增加，通气/血流比例异常。上述原因虽然经及时处理，病情得到缓解或症状消失，但由于血氧饱和度低于90%以下持续有10min，血气分析示pao2〈60mmHg，部分患者出现较长时间低氧血症，加上部分患者术前有慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，高血压。糖尿病病史，导致术后更易发生ARDS。
3 气道检测
ARDS治疗最重要是呼吸支持，早期机械通气以保证氧的供给。ARDS最重要的病理.生理改变是呼吸生理和肺微循环血液流体力学的变化，导致肺内残气量减少，肺内分流量增加，通气/血流比例失调，肺顺应性降低，氧合障碍，从而产生严重的低氧血症、酸中毒等，严重者可出现多脏器功能损害。
在对18例ARDS患者机械通气治疗中，我们遵循了一个基本原则，即在为患者提供基本的氧合和通气需要的同时，尽量避免肺损伤，也就是实施肺保护性策略，以最低的吸氧浓度（Fio2）、最小的压力和容量代价来保证基本氧合。在机械通气时具体的参数调节范围为：1.对潮起量加以限制，采用小潮气量通气（5~8ml/kg体重）；2.呼气未正压(PEEP)一般保持在5~15mlH2O；吸入氧气浓度（Fio2 ）:争取使长期Fio2<0.6.在定容模式下参考气道平台压（Pplat），使Pplat低于3.~35cmH2O，气道峰压<40cmH2O。潮气量的大小还需要根据PEEP水平调整，PEEP高Vr宜小。在小Vr通气条件下，适当增加呼吸频率（RF）来保证分钟通气量，但RF增加不宜大于30次/min.此时可接受低通气状态，争取容许性高碳酸血症策略，但PaCO3不宜高于 80mmHg,pH不宜低于7.20，若pH<7.20,可适当补充碱。
3.1气道湿化
3.1.1机械通气
人工呼吸道的建立，是呼吸道失去生理屏障及恒温湿化作用，致粘稠干燥、呼吸道大量水分丧失、分泌物干结，易形成痰栓阻塞呼吸道。我们认真做好呼吸道温化及湿化监护，呼吸机湿化器加入定量蒸馏水，定时增减调整温度，温度控制在32-35度。呼吸道湿化液的量取绝于室温、体温、空气湿度、通气量大小、患者出入量的多少、 痰液的量和性质等因素，每日不少于250m l，湿化呼吸道的速度以10——20ml/h为宜。
3.1.2根据痰液的黏稠度将痰液分为3度
1度(吸痰)，痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后玻璃接头内无痰液滞留；2度（中度黏稠），痰的外观较1度黏稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时，吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上留滞有大量痰液且不易用水冲净。我们根据此分度,确定湿化液用量：1度痰每次2mL，间隔2~3h ；2度痰每次2~4ml，间隔1h ；3度痰每次4~8ml ，间隔0.5h。总之，我们根据痰液的性质调整速度，以保证气道的湿化，稀释痰液。
3.1.2 遵照医嘱用1.5%碳酸氢钠湿化液行气道湿化
1.5%碳酸氢钠的作用是：1.软化稀释痰液，减少吸痰次数。2.快速较多量湿化液的注入，一方面能够刺激患者咳嗽，促进痰液上下移动，是痰液易于咳出，另一方面也有助于振动附着在气管管壁及小气道内的痰液，使其松动、脱落，不宜形成痰栓、痰痂。3.对阴性杆菌有理想的清除作用，防止抗生素的滥用与耐药菌株的增加，使肺部感染率下降。临床应用效果较好。
在气道湿化的同时要对呼吸机的压缩空气进行湿化处理。总之，机械通气时，保证气道适宜的温度和必要的湿度，达到维持纤毛活动的生理要求，以预防气道水分丢失过多所致的分泌物粘稠和排出障碍。
3.2 适时吸痰
在临床中，我们通过观察患者双肺痰鸣音，每次吸痰的粘稠度、气道压力、咳嗽等情况，了解患者气道情况，做到准确观察，适时吸痰。在吸痰前先给患者吸入100%氧1~2min，然后置入吸痰管至气管最深处，上提1cm再打开负压，吸引压力<6.7kpa，边旋转边吸引退出至有分泌物时停留片刻，随后迅速退出，每次吸痰时间不超过15s，以防长时间吸氧加重病情。吸痰完毕再提高吸氧浓度3~5min。对痰液较多的患者，吸痰时不宜一次吸净，吸痰与吸氧交替进行，操作时先吸净口咽部分泌物，更换吸痰管后再吸净气管内分泌物，放松气囊后再吸引深部痰液，以免口咽部分泌物在放松气囊时下行进气管致呼吸机相关性肺炎。对食道、贲门癌术后的患者，由于吸痰可使胸腔压力增加，加重胃液反流或误吸，因此吸痰时须注意观察，保证气管套管的气囊充盈，防止误吸物进入肺内，引起肺内严重感染。在每次吸痰中，进行带氧膨肺，使肺泡充分开放，增加肺的顺应性。护士每隔4h检查气管导管的位置，以及胶布和牙垫的固定情况，避免导管移位造成单肺通气。
总之，对于开胸术后并发ARDS的患者，早期诊断，及时采用以机械通气治疗为主的综合措施是治疗ARDS的关键。合理的机械通气时治疗的有效方法，小潮气量、底呼气未正压通气及随时调整通气模式和呼吸参数，加强呼吸道的护理，可显著提高机械通气的治疗效果。
参考文献
[1] 张健美，杨丰娟.气道湿化.齐鲁护理杂志，2004,10(1)：45-47
[2] 张淑敏，李丽华.气道插管机械通气病人气道湿化液的应用.中国实用护理杂志，2004,20（6）：48-49