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【摘 要】目的：了解临床患者血清抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）检测阳性的分布状况，探讨其与各类疾病的相关性及检测的临床意义。方法：回顾性分析15 431例临床患者血清ANCA检测结果，并对临床诊断明确的1276例住院患者进行疾病分类，ANCA阳性率及阳性模式分析。ANCA检测采用间接免疫荧光法和免疫印迹法。结果：15 431例患者血清ANCA阳性率1997例（12.94%）。60岁以上患者无论男性或女性与低年龄组相比阳性率均增高，差异有统计学意义（P < 0.05）。1997例ANCA阳性患者中，胞浆型ANCA（cANCA）阳性169例（8.46%），靶抗原特异性抗体PR3-ANCA阳性140例（7.01%），核周型ANCA（pANCA）阳性1742例（87.23%），靶抗原特异性抗体MPO-ANCA阳性329例（16.47%）;pANCA中，靶抗原特异性抗体阴性者1453例（83.41%）。1276例住院患者中，ANCA阳性率最高的为ANCA相关性血管炎（AAV）（82.67%），除AAV以外，其他疾病的阳性模式均以MPO或PR3阴性的不典型pANCA为主。结论：ANCA阳性在中老年人群中分布较多，典型的ANCA、MPO-ANCA和PR3-ANCA阳性是AAV诊断的重要实验室指标，不典型pANCA对系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、自身免疫性肝炎、炎性腸病等多种疾病的诊断、鉴别诊断及治疗有一定的指导意义，不典型pANCA较高的阳性率提示疾病为相对活动或存在粒细胞特异性抗核抗体干扰的可能性。
【关键词】 抗中性粒细胞胞质抗体;自身免疫性疾病;典型核周型ANCA;典型胞质颗粒型ANCA;不典型pANCA;回顾性分析
抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）是一类针对中性粒细胞及单核细胞胞质成分的自身抗体，目前国内大多数实验室以间接免疫荧光法（IIF）结合免疫印迹法或酶联免疫吸附法（ELISA）检测ANCA，其靶抗原主要为髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3）[1]。依据ANCA荧光表现不同可将其分为典型核周型ANCA（pANCA），典型胞质颗粒型ANCA（cANCA）及不典型pANCA[2]。典型ANCA、MPO-ANCA及PR3-ANCA在ANCA相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）的临床诊断、分类及病情评估中扮演着重要角色，是AAV患者早期确诊的重要依据[3]。然而，ANCA阳性并不只存在于AAV患者，其他自身免疫性疾病患者也常会出现，且多为MPO与PR3特异性抗体阴性的不典型pANCA。笔者通过回顾性分析以往ANCA检测患者临床资料信息，旨在了解ANCA阳性者的分布状况，探索其与各类疾病的相关性及检测的临床意义。
1 材料与方法
1.1 研究对象 选取2015年1月至2019年9月在空军军医大学第一附属医院临床免疫科的门诊及住院患者15 431例，其中男6150例，女9281例;年龄1～96岁，平均（47.70±17.32）岁。
1.2 试剂与仪器 荧光核型分析及靶抗原检测均采用德国欧蒙医学诊断有限公司试剂盒，Sprinter XL全自动免疫荧光仪，EURO Star Ⅲ Plus荧光显微镜及EUROBlotMaster半自动免疫印迹仪均购自德国欧蒙医学诊断有限公司。
1.3 研究方法 回顾15 431例临床患者ANCA检测结果及临床信息，对患者一般资料进行统计学分析，并对临床诊断明确的1276例住院患者进行疾病分类，ANCA阳性率及核型分析。采用IIF分析ANCA荧光模型，结果分为pANCA、cANCA、不典型pANCA。采用免疫印迹法分析其特异性抗体MPO-ANCA和（或）PR3-ANCA，任意一项阳性者均视为ANCA阳性。AAV的诊断采用1994年教堂山会议共识（CHCC）制定的血管炎诊断标准，系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）采用1997年美国风湿病学会（ACR）制定的SLE诊断标准，类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）采用ACR制定的RA诊断标准，自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）采用相应的诊断评分系统标准，炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）、干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS）、系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease，COPD）、间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）、肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）、强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、2型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）等疾病诊断均依据相应诊断标准。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 总体阳性率分析 15 431例患者中，ANCA阳性1997例（12.94%），阳性组平均年龄（48.68±18.35）岁，阴性组平均年龄（45.53±17.42）岁。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.001）。6150例男性患者中，ANCA阳性686例（11.15%）;9281例女性患者中，ANCA阳性1311例（14.13%）。2组比较，差异有统计学意义（χ2= 28.77，P < 0.001）。
2.2 不同年龄、不同性别患者ANCA阳性率比较 按照4个年龄组进行统计，60岁以上患者无论男性或女性与低年龄组相比阳性率均增高，差异有统计学意义（P < 0.05）。60岁以上患者中男性与女性阳性率比较，差异无统计学意义（P = 0.13）。其他年龄组中女性阳性率均高于男性，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。 2.3 ANCA荧光模型及抗原特异性抗体分布 1997例ANCA阳性患者中，pANCA阳性1742例（87.23%），cANCA阳性169例（8.46%）;靶抗原特异性抗体MPO阳性329例（16.47%），PR3阳性140例（7.01%）;1742例pANCA阳性中靶抗原特异性抗体非MPO或PR3者1453例（83.41%）。见表2。
2.4 1276例住院患者中疾病分布与ANCA类型的关系 1276例住院患者中，AAV患者75例，ANCA阳性62例，阳性率82.67%，其中pANCA阳性39例，cANCA阳性20例，MPO阳性42例，RP3阳性18例。pANCA + MPO阳性33例，cANCA + PR3阳性14例，不典型pANCA阳性4例。其他疾病阳性率见表3。除AAV以外，其他疾病的ANCA类型均以MPO和PR3特异性靶抗原阴性的不典型ANCA为主。
2.5 1276例住院患者pANCA的荧光模型及临床疾病分类 除AAV患者pANCA荧光模型以典型pANCA为主（46.67%），其他各类疾病的pANCA主要荧光模型均为不典型pANCA，如SLE中52.38%，RA中38.89%，IBD中15.97%，AIH中34.29%等。见表4。
3 讨 论
ANCA是AAV的标志性抗体。近年来，研究表明，对AAV患者使用ELISA等抗原特异性免疫学方法检测MPO-ANCA和PR3-ANCA可作为AAV的初筛及确诊实验，认为IIF检测pANCA和cANCA不再是必要的[4];但是，如果患者在初次检测中呈阴性，仍高度怀疑血管炎时，则应使用另外的检测方法再次检测[5]。免疫印迹法因其敏感性较低而特异性较高，可与IIF联合检测从而提高敏感性。然而，现实中面对许多病因不明的患者，同时进行IIF和抗原特异性免疫学方法，对于一般实验室来说仍然是一种高度敏感、特异的ANCA检测策略。
笔者通过回顾性分析以往ANCA检测患者临床资料信息，旨在了解ANCA阳性者的分布状况，探索其与各类疾病的相关性及检测的临床意义，判断IIF检测pANCA、cANCA及不典型 pANCA在非AAV疾病中是否具有临床应用意义。结果显示，在15 431例患者中，ANCA检测为阳性者平均年龄较阴性者高，中老年患者阳性率较低龄者高，与文献中报道较一致[6-7]。本研究中男性陽性率随着年龄的增加明显呈上升趋势，尤其60岁以上男性的阳性率甚至超过女性。
ANCA总体阳性率（12.94%）远高于其他研究结果（2%～6%）[6-8]，也高于王彩虹等[9]的报道，原因主要为本研究中SLE、RA、AIH、IBD等患者的不典型pANCA阳性率普遍较高，分别为SLE患者336例阳性率52.38%，RA患者162例阳性率38.89%;也可能与检测样本时患者疾病活动度有关。文献报道，SLE患者的ANCA阳性与疾病活动性和严重程度相关，在肾炎和中枢神经系统受累的SLE患者中更为常见[10]。本实验室为风湿科专科实验室，进行ANCA检测的患者大多为活动期RA、SLE等，以排除其合并AAV等相关疾病。另外，不典型pANCA过高的阳性率提示可能存在无法排除的粒细胞特异性抗核抗体（GS-ANA）或抗中性粒细胞核抗体（ANNA）干扰[11]。目前的IIF在不典型pANCA的判读上还存在争议，也没有出现能够准确有效区分不典型pANCA和GS-ANA或ANNA的新方法[12]。
文献报道，SLE合并肾炎患者多为pANCA阳性，且靶抗原特异性抗体非MPO或PR3，提示不典型pANCA可能参与狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）的发病过程，血清ANCA检测与LN密切相关，可以作为LN诊断的参考指标[13-14]。
RA患者中ANCA阳性的关节评分和ESR较ANCA阴性者高[15]。ANCA阳性与SSc患者中ILD和肺栓塞的患病率增加有关，它可以识别预后较差且需要密切监测不良结果的SSc患者[16]。可见，对风湿病患者进行ANCA检测仍有积极临床指导意义。本研究也显示，SLE、RA、SSc中有较高的不典型pANCA阳性率，其与疾病的关系值得进一步研究。
消化系统疾病中对AIH患者检测ANCA可提高其在临床上同病毒性肝炎的鉴别诊断及指导治疗[17]。IBD抗体谱里ANCA、抗酿酒酵母细胞抗体、抗小肠杯状细胞抗体和抗胰腺腺泡抗体4种抗体的联合检测对IBD的诊断有重要指导价值。对于一些不便于进行肠镜检查的IBD患者，检测ANCA能有效区分溃疡性结肠炎和克罗恩病[18-19]。可见，在AIH、IBD等疾病中检测出不典型pANCA具有一定的临床意义。
在肺纤维化疾病中，早期监测ANCA对于AAV的诊断具有一定临床价值，且MPO-ANCA水平在反映血栓形成风险中具有一定临床意义[20]。另外，有一项对美国北部人群ANCA阳性间质性肺纤维化患者的研究显示，MPO-ANCA阳性的IPF患者有一部分最终会发展为血管炎[21]。笔者也观察到IPF患者中MPO-ANCA阳性率仅次于AAV患者，提示临床应注意其发展为AAV的可能性。
本文中还存在其他疾病检出不典型pANCA，如SS、T2DM等，可见不典型pANCA在很多疾病中都可出现，其意义尚不明确。
本文中AAV患者pANCA和MPO-ANCA有很好的一致性，cANCA和PR3-ANCA有很好的一致性，且无论是荧光模型还是靶抗原特异性抗体，其阳性率都是最高的;尤其MPO-ANCA及PR3-ANCA在其他疾病中很少出现，具有较好的特异性，是AAV诊断的重要实验室指标。
本研究数据来自单中心实验室，还需要多中心数据综合验证。IIF在不典型pANCA的判读上还存在争议，目前也没有出现能够准确有效区分不典型pANCA和GS-ANA或ANNA的新方法，下一步笔者拟通过使用另一种特异性的方法（如ELISA、免疫印迹法或化学发光法等）检测各类特异性抗体来确认部分不典型pANCA。 综上所述，ANCA阳性在中老年人群中分布较多，MPO-ANCA和PR3-ANCA是AAV诊断的重要实验室指标，不典型pANCA对SLE、RA、AIH、IBD及ILD等疾病的诊断、鉴别诊断及治疗有一定的指导意义，不典型pANCA较高的阳性率提示疾病为相对活动或者存在GS-ANA或ANNA干扰的可能性。
参考文献
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收稿日期：2021-05-06;修回日期：2021-06-18
【关键词】 抗中性粒细胞胞质抗体;自身免疫性疾病;典型核周型ANCA;典型胞质颗粒型ANCA;不典型pANCA;回顾性分析
抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）是一类针对中性粒细胞及单核细胞胞质成分的自身抗体，目前国内大多数实验室以间接免疫荧光法（IIF）结合免疫印迹法或酶联免疫吸附法（ELISA）检测ANCA，其靶抗原主要为髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3）[1]。依据ANCA荧光表现不同可将其分为典型核周型ANCA（pANCA），典型胞质颗粒型ANCA（cANCA）及不典型pANCA[2]。典型ANCA、MPO-ANCA及PR3-ANCA在ANCA相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）的临床诊断、分类及病情评估中扮演着重要角色，是AAV患者早期确诊的重要依据[3]。然而，ANCA阳性并不只存在于AAV患者，其他自身免疫性疾病患者也常会出现，且多为MPO与PR3特异性抗体阴性的不典型pANCA。笔者通过回顾性分析以往ANCA检测患者临床资料信息，旨在了解ANCA阳性者的分布状况，探索其与各类疾病的相关性及检测的临床意义。
1 材料与方法
1.1 研究对象 选取2015年1月至2019年9月在空军军医大学第一附属医院临床免疫科的门诊及住院患者15 431例，其中男6150例，女9281例;年龄1～96岁，平均（47.70±17.32）岁。
1.2 试剂与仪器 荧光核型分析及靶抗原检测均采用德国欧蒙医学诊断有限公司试剂盒，Sprinter XL全自动免疫荧光仪，EURO Star Ⅲ Plus荧光显微镜及EUROBlotMaster半自动免疫印迹仪均购自德国欧蒙医学诊断有限公司。
1.3 研究方法 回顾15 431例临床患者ANCA检测结果及临床信息，对患者一般资料进行统计学分析，并对临床诊断明确的1276例住院患者进行疾病分类，ANCA阳性率及核型分析。采用IIF分析ANCA荧光模型，结果分为pANCA、cANCA、不典型pANCA。采用免疫印迹法分析其特异性抗体MPO-ANCA和（或）PR3-ANCA，任意一项阳性者均视为ANCA阳性。AAV的诊断采用1994年教堂山会议共识（CHCC）制定的血管炎诊断标准，系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）采用1997年美国风湿病学会（ACR）制定的SLE诊断标准，类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）采用ACR制定的RA诊断标准，自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）采用相应的诊断评分系统标准，炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）、干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS）、系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease，COPD）、间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）、肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）、强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、2型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）等疾病诊断均依据相应诊断标准。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 总体阳性率分析 15 431例患者中，ANCA阳性1997例（12.94%），阳性组平均年龄（48.68±18.35）岁，阴性组平均年龄（45.53±17.42）岁。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.001）。6150例男性患者中，ANCA阳性686例（11.15%）;9281例女性患者中，ANCA阳性1311例（14.13%）。2组比较，差异有统计学意义（χ2= 28.77，P < 0.001）。
2.2 不同年龄、不同性别患者ANCA阳性率比较 按照4个年龄组进行统计，60岁以上患者无论男性或女性与低年龄组相比阳性率均增高，差异有统计学意义（P < 0.05）。60岁以上患者中男性与女性阳性率比较，差异无统计学意义（P = 0.13）。其他年龄组中女性阳性率均高于男性，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。 2.3 ANCA荧光模型及抗原特异性抗体分布 1997例ANCA阳性患者中，pANCA阳性1742例（87.23%），cANCA阳性169例（8.46%）;靶抗原特异性抗体MPO阳性329例（16.47%），PR3阳性140例（7.01%）;1742例pANCA阳性中靶抗原特异性抗体非MPO或PR3者1453例（83.41%）。见表2。
2.4 1276例住院患者中疾病分布与ANCA类型的关系 1276例住院患者中，AAV患者75例，ANCA阳性62例，阳性率82.67%，其中pANCA阳性39例，cANCA阳性20例，MPO阳性42例，RP3阳性18例。pANCA + MPO阳性33例，cANCA + PR3阳性14例，不典型pANCA阳性4例。其他疾病阳性率见表3。除AAV以外，其他疾病的ANCA类型均以MPO和PR3特异性靶抗原阴性的不典型ANCA为主。
2.5 1276例住院患者pANCA的荧光模型及临床疾病分类 除AAV患者pANCA荧光模型以典型pANCA为主（46.67%），其他各类疾病的pANCA主要荧光模型均为不典型pANCA，如SLE中52.38%，RA中38.89%，IBD中15.97%，AIH中34.29%等。见表4。
3 讨 论
ANCA是AAV的标志性抗体。近年来，研究表明，对AAV患者使用ELISA等抗原特异性免疫学方法检测MPO-ANCA和PR3-ANCA可作为AAV的初筛及确诊实验，认为IIF检测pANCA和cANCA不再是必要的[4];但是，如果患者在初次检测中呈阴性，仍高度怀疑血管炎时，则应使用另外的检测方法再次检测[5]。免疫印迹法因其敏感性较低而特异性较高，可与IIF联合检测从而提高敏感性。然而，现实中面对许多病因不明的患者，同时进行IIF和抗原特异性免疫学方法，对于一般实验室来说仍然是一种高度敏感、特异的ANCA检测策略。
笔者通过回顾性分析以往ANCA检测患者临床资料信息，旨在了解ANCA阳性者的分布状况，探索其与各类疾病的相关性及检测的临床意义，判断IIF检测pANCA、cANCA及不典型 pANCA在非AAV疾病中是否具有临床应用意义。结果显示，在15 431例患者中，ANCA检测为阳性者平均年龄较阴性者高，中老年患者阳性率较低龄者高，与文献中报道较一致[6-7]。本研究中男性陽性率随着年龄的增加明显呈上升趋势，尤其60岁以上男性的阳性率甚至超过女性。
ANCA总体阳性率（12.94%）远高于其他研究结果（2%～6%）[6-8]，也高于王彩虹等[9]的报道，原因主要为本研究中SLE、RA、AIH、IBD等患者的不典型pANCA阳性率普遍较高，分别为SLE患者336例阳性率52.38%，RA患者162例阳性率38.89%;也可能与检测样本时患者疾病活动度有关。文献报道，SLE患者的ANCA阳性与疾病活动性和严重程度相关，在肾炎和中枢神经系统受累的SLE患者中更为常见[10]。本实验室为风湿科专科实验室，进行ANCA检测的患者大多为活动期RA、SLE等，以排除其合并AAV等相关疾病。另外，不典型pANCA过高的阳性率提示可能存在无法排除的粒细胞特异性抗核抗体（GS-ANA）或抗中性粒细胞核抗体（ANNA）干扰[11]。目前的IIF在不典型pANCA的判读上还存在争议，也没有出现能够准确有效区分不典型pANCA和GS-ANA或ANNA的新方法[12]。
文献报道，SLE合并肾炎患者多为pANCA阳性，且靶抗原特异性抗体非MPO或PR3，提示不典型pANCA可能参与狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）的发病过程，血清ANCA检测与LN密切相关，可以作为LN诊断的参考指标[13-14]。
RA患者中ANCA阳性的关节评分和ESR较ANCA阴性者高[15]。ANCA阳性与SSc患者中ILD和肺栓塞的患病率增加有关，它可以识别预后较差且需要密切监测不良结果的SSc患者[16]。可见，对风湿病患者进行ANCA检测仍有积极临床指导意义。本研究也显示，SLE、RA、SSc中有较高的不典型pANCA阳性率，其与疾病的关系值得进一步研究。
消化系统疾病中对AIH患者检测ANCA可提高其在临床上同病毒性肝炎的鉴别诊断及指导治疗[17]。IBD抗体谱里ANCA、抗酿酒酵母细胞抗体、抗小肠杯状细胞抗体和抗胰腺腺泡抗体4种抗体的联合检测对IBD的诊断有重要指导价值。对于一些不便于进行肠镜检查的IBD患者，检测ANCA能有效区分溃疡性结肠炎和克罗恩病[18-19]。可见，在AIH、IBD等疾病中检测出不典型pANCA具有一定的临床意义。
在肺纤维化疾病中，早期监测ANCA对于AAV的诊断具有一定临床价值，且MPO-ANCA水平在反映血栓形成风险中具有一定临床意义[20]。另外，有一项对美国北部人群ANCA阳性间质性肺纤维化患者的研究显示，MPO-ANCA阳性的IPF患者有一部分最终会发展为血管炎[21]。笔者也观察到IPF患者中MPO-ANCA阳性率仅次于AAV患者，提示临床应注意其发展为AAV的可能性。
本文中还存在其他疾病检出不典型pANCA，如SS、T2DM等，可见不典型pANCA在很多疾病中都可出现，其意义尚不明确。
本文中AAV患者pANCA和MPO-ANCA有很好的一致性，cANCA和PR3-ANCA有很好的一致性，且无论是荧光模型还是靶抗原特异性抗体，其阳性率都是最高的;尤其MPO-ANCA及PR3-ANCA在其他疾病中很少出现，具有较好的特异性，是AAV诊断的重要实验室指标。
本研究数据来自单中心实验室，还需要多中心数据综合验证。IIF在不典型pANCA的判读上还存在争议，目前也没有出现能够准确有效区分不典型pANCA和GS-ANA或ANNA的新方法，下一步笔者拟通过使用另一种特异性的方法（如ELISA、免疫印迹法或化学发光法等）检测各类特异性抗体来确认部分不典型pANCA。 综上所述，ANCA阳性在中老年人群中分布较多，MPO-ANCA和PR3-ANCA是AAV诊断的重要实验室指标，不典型pANCA对SLE、RA、AIH、IBD及ILD等疾病的诊断、鉴别诊断及治疗有一定的指导意义，不典型pANCA较高的阳性率提示疾病为相对活动或者存在GS-ANA或ANNA干扰的可能性。
参考文献
[1] 胡朝军，邓垂文，李萍，等.抗中性粒细胞胞浆抗体间接免疫荧光法检测现状调查[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2019，13（1）：36-41.
[2] 中国医师协会风湿免疫科医师分会自身抗体检测专业委员会.抗中性粒细胞胞浆抗体检测的临床应用专家共识[J].中华检验医学杂志，2018，41（9）：644-650.
[3] 中国免疫学会临床免疫学分会.抗中性粒细胞胞浆抗体检测方法在诊断肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎中应用的专家共识[J].中华医学杂志，2019，99（38）：2971-2975.
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收稿日期：2021-05-06;修回日期：2021-06-18