【摘 要】
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1例78岁女性患者,因＂阵发性心悸,喘憋40余年,加重半月余＂入院,入院后临床诊断：风湿性心脏病、二尖瓣置换术后;心力衰竭、心功能Ⅳ级;心律失常、心房颤动、室性早搏;高血压3级、
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1例78岁女性患者,因＂阵发性心悸,喘憋40余年,加重半月余＂入院,入院后临床诊断：风湿性心脏病、二尖瓣置换术后;心力衰竭、心功能Ⅳ级;心律失常、心房颤动、室性早搏;高血压3级、很高危。风湿性心脏病史40余年,15年前行二尖瓣置换术,术后规律口服华法林钠片抗凝治疗至今。入院后检查凝血功能,发现国际标准化比值（INR）为6.07,高于正常值（INR 2.0-3.0）,凝血时间延长,出血风险增加,故临床药师建议暂时停用华法林钠片。同时分析了患者INR异常的原因,通过重新调整华法林钠片用量、将厄贝沙坦片调整为替
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