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【关键词】糖尿病；临床；处理
病例简介
患者，女，29岁，会计，1个月前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，每日尿量约5～6 L，伴疲乏无力，以双下肢明显。8天前，患者就诊于北京某中医院，测空腹血糖（FGP）17.5 mmol/L，诊断为糖尿病，予消渴丸10粒/次，3次/d，用药后上述症状无明显缓解。今为求进一步诊疗，来我院门诊就诊。经详细询问病史知，既往体健，母亲和外婆均患糖尿病。患者每天主食约300 g，饮食偏淡，喜油炸、甜食，不爱运动。发病以来，无心慌、烦热、手颤、多汗，无视物模糊及下肢麻木。精神、睡眠可，食欲、食量增大，体重无明显变化。大便1次/d，偏干。小便频数，夜尿0次/晚。
体格检查：体型肥胖，身高165 cm，体重76 kg，腰围86 cm，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压112/70 mm Hg。眼球无突出，甲状腺无肿大，甲状腺表面未及血管杂音。双颈动脉未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，心界无扩大，心率72次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁厚，平软。双下肢无水肿。双足背动脉搏动正常。
实验室检查：空腹血糖17.9 mmol/L，早餐后2 h血糖 29.8 mmol/L，午餐后2 h血糖为29.1 mmol/L，晚餐后2 h血糖为26.8 mmol/L。尿常规提示：尿糖（3+），尿酮体（-）。尿微量白蛋白 24.3 mg/L，糖化血红蛋白 10.73%。生化全项：CHO 5.39 mmol/L，TG 3.3 mmol/L，肝、肾功能未见异常。腹部超声提示脂肪肝。
诊断：2型糖尿病
血脂异常
诊断依据：依据2010年中国2型糖尿病防治指南（见表1），空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L，结合本文患者的症状和血糖情况，可以诊断为糖尿病。患者存在2型糖尿病发病的高危因素：体型肥胖，BMI为27.92，腰围86 cm，有糖尿病家族史，血脂异常以及静坐生活方式，因此，初步考虑为2型糖尿病。
鉴别诊断：
甲状腺功能亢进症 甲亢患者常有心慌、烦热、手颤、多汗及大便次数增多等症状。而本例患者无上述症状，眼球无突出，甲状腺无肿大，甲状腺表面未及血管杂音。可以初步排除甲亢的诊断。
诊疗管理计划：（1）优泌林R：早/午/晚分别为12/8/10 IU，皮下注射；优泌林N：临睡前皮下注射12 IU，1次/晚；（2）控制饮食：清淡低脂、低糖饮食，主食<300 g/d，每日定时进三餐，碳水化合物均匀分配；（3）规律适量运动；（4）监测并记录血糖水平（包括FBG、PPT和睡前BPG）、糖化血红蛋白；（5）对患者及家属进行健康教育，注意预防低血糖反应；（6）定期随访，包括定期监测糖化血红蛋白、尿微量白蛋白和足背动脉波动情况等，不适随诊。
分析与指导
袁申元教授：该患者的病情问诊、体格检查很详实，实验室检查比较完善，诊断依据很充分，管理计划也很到位。就诊疗方面，需要进一步补充和强调以下四点：
补充：进一步排除成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）
本文患者29岁，比较年轻，起病急，起病即伴明显的高血糖症，不能排除成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）的可能。到目前为止，还没有诊断LADA的金标准，但是如果患者具有如下临床特点，应该怀疑是LADA：（1）起病年龄在15岁以上；（2）起病半年内口服降糖药物有效，可以不依赖胰岛素治疗，无酮症发生，随着病程进展，口服药物逐渐失效，必须依赖胰岛素治疗；（3）起病时体重偏瘦或非肥胖；（4）无明显的糖尿病家族史；（5）伴有其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺疾病等；（6）胰岛功能检测显示空腹和刺激后胰岛素和C肽分泌均明显偏低。
上述特点可以提供诊断线索，并不特异，确诊LADA主要是依赖于胰岛自身抗体的检测。对于该患者最好要进一步完善甲状腺功能、胰岛功能和胰岛自身抗体的检测，以明确诊断和鉴别诊断。
肯定：及时启动了胰岛素治疗
本文患者诊为血糖较高的初诊2型糖尿病，口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制和改善高血糖症状。采用胰岛素治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和β细胞功能下降。故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时优选短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案，如此患者偏胖，改用口服二甲双胍治疗、医学营养治疗和运动治疗。另外，注射胰岛素期间注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量。同时，一定要告知患者低血糖反应的症状和出现低血糖后的救治措施。
警惕：患者有急性并发症的危险
糖尿病最常见的急性并发症是酮症酸中毒、高渗性昏迷和低血糖反应。酮症酸中毒和低血糖反应严重时可出现昏迷，现在学术界很关注，在此就不赘述。高渗性昏迷是血糖在大于33.3 mmol/L时由于血液的高渗透压，中枢神经系统脑细胞发生脱水，出现昏迷，其危险性较酮症昏迷的危险性大，死亡率很高。高渗性昏迷进展迅速、死亡过程非常快，而酮症昏迷是相对逐渐加重的，一定要警惕本病。
由于社区卫生服务机构不具备抢救条件，所以遇到昏迷的患者应该马上转诊至上级医院，但是转诊前的院前急救非常必要。如遇到血糖大于33.3 mmol/L的昏迷患者，不管以前是否有糖尿病病史，都需要纠正高渗昏迷状态。首先开放静脉通路，静脉输注0.9%的生理盐水或者低渗盐水，加入一定剂量的胰岛素，吸氧。同时，将危险情况告知家属，派护士转送至三级医院。
强调：尽早实现2型糖尿病的综合达标
2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度及其危害将显著增加，控制指标的任何改善对患者都有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险。因此，针对2型糖尿病患者应采用科学、合理的综合性治疗策略，包括控制血糖、血压、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施，具体控制目标可参见2010年中国2型糖尿病防治指南（见表2）。由于全科医生与患者保持“朋友”式的关系，在指导患者饮食、运动、用药和定期随访等方面有很大优势，通过强化干预，尽量早期实现2型糖尿病患者的综合达标。
病例简介
患者，女，29岁，会计，1个月前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，每日尿量约5～6 L，伴疲乏无力，以双下肢明显。8天前，患者就诊于北京某中医院，测空腹血糖（FGP）17.5 mmol/L，诊断为糖尿病，予消渴丸10粒/次，3次/d，用药后上述症状无明显缓解。今为求进一步诊疗，来我院门诊就诊。经详细询问病史知，既往体健，母亲和外婆均患糖尿病。患者每天主食约300 g，饮食偏淡，喜油炸、甜食，不爱运动。发病以来，无心慌、烦热、手颤、多汗，无视物模糊及下肢麻木。精神、睡眠可，食欲、食量增大，体重无明显变化。大便1次/d，偏干。小便频数，夜尿0次/晚。
体格检查：体型肥胖，身高165 cm，体重76 kg，腰围86 cm，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压112/70 mm Hg。眼球无突出，甲状腺无肿大，甲状腺表面未及血管杂音。双颈动脉未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，心界无扩大，心率72次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁厚，平软。双下肢无水肿。双足背动脉搏动正常。
实验室检查：空腹血糖17.9 mmol/L，早餐后2 h血糖 29.8 mmol/L，午餐后2 h血糖为29.1 mmol/L，晚餐后2 h血糖为26.8 mmol/L。尿常规提示：尿糖（3+），尿酮体（-）。尿微量白蛋白 24.3 mg/L，糖化血红蛋白 10.73%。生化全项：CHO 5.39 mmol/L，TG 3.3 mmol/L，肝、肾功能未见异常。腹部超声提示脂肪肝。
诊断：2型糖尿病
血脂异常
诊断依据：依据2010年中国2型糖尿病防治指南（见表1），空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L，结合本文患者的症状和血糖情况，可以诊断为糖尿病。患者存在2型糖尿病发病的高危因素：体型肥胖，BMI为27.92，腰围86 cm，有糖尿病家族史，血脂异常以及静坐生活方式，因此，初步考虑为2型糖尿病。
鉴别诊断：
甲状腺功能亢进症 甲亢患者常有心慌、烦热、手颤、多汗及大便次数增多等症状。而本例患者无上述症状，眼球无突出，甲状腺无肿大，甲状腺表面未及血管杂音。可以初步排除甲亢的诊断。
诊疗管理计划：（1）优泌林R：早/午/晚分别为12/8/10 IU，皮下注射；优泌林N：临睡前皮下注射12 IU，1次/晚；（2）控制饮食：清淡低脂、低糖饮食，主食<300 g/d，每日定时进三餐，碳水化合物均匀分配；（3）规律适量运动；（4）监测并记录血糖水平（包括FBG、PPT和睡前BPG）、糖化血红蛋白；（5）对患者及家属进行健康教育，注意预防低血糖反应；（6）定期随访，包括定期监测糖化血红蛋白、尿微量白蛋白和足背动脉波动情况等，不适随诊。
分析与指导
袁申元教授：该患者的病情问诊、体格检查很详实，实验室检查比较完善，诊断依据很充分，管理计划也很到位。就诊疗方面，需要进一步补充和强调以下四点：
补充：进一步排除成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）
本文患者29岁，比较年轻，起病急，起病即伴明显的高血糖症，不能排除成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）的可能。到目前为止，还没有诊断LADA的金标准，但是如果患者具有如下临床特点，应该怀疑是LADA：（1）起病年龄在15岁以上；（2）起病半年内口服降糖药物有效，可以不依赖胰岛素治疗，无酮症发生，随着病程进展，口服药物逐渐失效，必须依赖胰岛素治疗；（3）起病时体重偏瘦或非肥胖；（4）无明显的糖尿病家族史；（5）伴有其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺疾病等；（6）胰岛功能检测显示空腹和刺激后胰岛素和C肽分泌均明显偏低。
上述特点可以提供诊断线索，并不特异，确诊LADA主要是依赖于胰岛自身抗体的检测。对于该患者最好要进一步完善甲状腺功能、胰岛功能和胰岛自身抗体的检测，以明确诊断和鉴别诊断。
肯定：及时启动了胰岛素治疗
本文患者诊为血糖较高的初诊2型糖尿病，口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制和改善高血糖症状。采用胰岛素治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和β细胞功能下降。故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时优选短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案，如此患者偏胖，改用口服二甲双胍治疗、医学营养治疗和运动治疗。另外，注射胰岛素期间注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量。同时，一定要告知患者低血糖反应的症状和出现低血糖后的救治措施。
警惕：患者有急性并发症的危险
糖尿病最常见的急性并发症是酮症酸中毒、高渗性昏迷和低血糖反应。酮症酸中毒和低血糖反应严重时可出现昏迷，现在学术界很关注，在此就不赘述。高渗性昏迷是血糖在大于33.3 mmol/L时由于血液的高渗透压，中枢神经系统脑细胞发生脱水，出现昏迷，其危险性较酮症昏迷的危险性大，死亡率很高。高渗性昏迷进展迅速、死亡过程非常快，而酮症昏迷是相对逐渐加重的，一定要警惕本病。
由于社区卫生服务机构不具备抢救条件，所以遇到昏迷的患者应该马上转诊至上级医院，但是转诊前的院前急救非常必要。如遇到血糖大于33.3 mmol/L的昏迷患者，不管以前是否有糖尿病病史，都需要纠正高渗昏迷状态。首先开放静脉通路，静脉输注0.9%的生理盐水或者低渗盐水，加入一定剂量的胰岛素，吸氧。同时，将危险情况告知家属，派护士转送至三级医院。
强调：尽早实现2型糖尿病的综合达标
2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度及其危害将显著增加，控制指标的任何改善对患者都有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险。因此，针对2型糖尿病患者应采用科学、合理的综合性治疗策略，包括控制血糖、血压、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施，具体控制目标可参见2010年中国2型糖尿病防治指南（见表2）。由于全科医生与患者保持“朋友”式的关系，在指导患者饮食、运动、用药和定期随访等方面有很大优势，通过强化干预，尽量早期实现2型糖尿病患者的综合达标。