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【摘要】 目的：评价米力农静脉滴注治疗小儿急性呼吸衰竭伴发肺动脉高压的疗效。方法：为观察米力农治疗小儿急性呼吸衰竭的疗效。对41例小儿急性呼吸衰竭患儿进行米力农静脉滴注治疗。结果：33例有效，米力农应用前后比较肺动脉收缩压、肺动脉收缩压/体循环收缩压均有明显下降，且有显著差异性（P<0.05）。结论：米力农静脉滴注能有效降低小儿儿呼吸衰竭患儿肺动脉收缩压及肺动脉收缩压/体循环收缩压。
【关键词】 小儿，急性呼吸衰竭；高血压，肺性；米力农；超声心动描记术，多普勒
急性呼吸衰竭为小儿常见的急症。它指由于呼吸中枢或呼吸系统原发或继发病变，引起通气或换气功能障碍，急骤起病者为急性呼吸衰竭。根据急性呼吸衰竭(简称急性呼衰)常伴有肺动抹高压和米力农可以选择性扩张肺血管的理论，为观察米力农治疗小儿急性呼衰的效果，我们从2009年12月～2010年12月对41例急性呼衰患儿进行力农静脉滴注治疗治疗，探讨其对急性呼衰患儿肺动脉高压的疗效。
1 对象与方法
1.1 研究对象：对41例2009年12月～2010年12月我院儿科诊断为小儿呼吸衰竭伴肺动脉高压患者进行米力农静脉滴注治疗。入选标准：急性呼衰机械通气患儿中符台下列指征者：吸人氧浓度(FiO2)>0．5}氧台指数>20[氧舍指数=平均气道压×FiO2／动脉血氧分压(Pa )×1OO]；平均气道压>1．47 kPa(15cmH2O)或气道峰压>2.94 kPa，持续4小时以上。
1.2 临床资料：符合本研究标准的患儿共33倒。感染性肺炎20倒[其中先天性心脏病(简称先心病)合并肺炎、肺炎伴反流吸入、重症肺炎各8倒，纤维性肺泡病继发克雷伯杆菌肺炎、白血病继发肺炎、EB病毒肺炎、先心病术后肺炎各1倒]，ARDS 2例，心肺复苏后肺水肿、溺水吸入性肺炎、白血病化疗合并坏死性胰腺炎和肺部感染各1倒。33倒中有多脏器功能不全综合征(MODS)9倒，ll例伴心力衰竭，10例需应用多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腙素维持正常灌注。血气显示1型呼衰23倒、2型呼衰10例。
1.3 治疗方法 米力农用量：首剂50μg/kg，用生理盐水稀释，在20分钟内静脉推注，然后给予0.25～0.5μg.kg-1.min-1静脉点滴维持，在TcSatO2>90%及肺动脉压力显著下降后10～12h逐步减量而停药。米力农静脉滴注时间7h～8d，平均（4.5±2.7）d。
所有病例均予常频机械通气、纠正酸中毒、并以多巴胺和多巴酚丁胺稳定血压。
1.4 检测项目：①连续监测患儿左下肢血压作为体循环收缩压，连续监测经皮氧饱和度（TcSaO2）的变化，间断查动脉血气分析。②肺动脉压力定量估测方法：利用三尖瓣反流，以连续波多普勒技术测定最大反流流速(V)，根据简化柏努利方程，计算SPAP：SPAP=4V2+RAP(RAP=右心房压力，假设为10mmHg)。利用动脉导管未闭，将多普勒取样点置于动脉导管内，根据流速，以简化柏努利（Bernoulli）方程估测动脉导管两端的压差：△P=4V2；然后结合SBP计算SPAP：SPAP=SBP-△P。【1】③彩色多普勒超声心动图检测时点：NO吸入或米力农静脉治疗前、治疗后30～120min、18～24h以及治疗结束时。2组病例均测定肺动脉收缩压(SPAP)，同时记录体循环收缩压(SBP)，并计算肺动脉/体循环收缩压比值(SPAP/SBP)。
1.5 统计学处理：应用SPSS13.0统计软件对组内数据进行配对样本t检验，组间数据比较采用两样本t检验。
2 结果
2.1 临床疗效 经过治疗后痊愈21例，好转11例，无效8例，总有效率80.4%。
2.2 肺动脉压和血压的变化
表1结果显示与治疗前对比肺动脉收缩压、肺动脉收缩压/体循环收缩压均有明显下降，且有显著差异性（P<0.05），治疗前后体循环收缩压无明显变化，提示应用米力农均能有效降低小儿急性呼吸衰竭患儿肺动脉收缩压及肺动脉收缩压/体循环收缩压，而对体循环收缩压无明显影响。
3 讨论
米力农系非强心甙类、儿茶酚胺类的人工合成的双吡啶类第二代强心药[1]，其疗效较第一代强10-20倍[2]，机理是通过选择性抑制心肌细胞内磷酸二酯酶Ⅲ(PDEⅢ)，减步细胞内环磷酸腺苷(cAMP)降解，增加细胞内cAMP浓度，激活蛋白激酶，使L型Ca2通道磷酸化，加强慢钙内流，直接增加心肌收缩力，同时具有改善左心室舒张功能不全、直接扩张周围血管作用，这乃是强心甙类药物所不及的。由于其强心和扩血管的双重作用，肺循环及体循环阻力下降，使心衰得以纠正，心率减慢，心肌耗氧量下降。
本结果显示我们应用米力农静脉滴注亦能有效降低SPAP和SPAP/SBP，有报道[3]使用米力农发生毒副作用，如：血压下降、血小板减少和室性心律失常等，可能与大剂量、长期使用有关。而本组病例除治疗30min～120min出现短暂血压下降外其余治疗时间对血压无明显影响，且在治疗30min～120min时检测的最低血压值亦在新生儿正常血压值范围，说明短期、小剂量使用米力农较为安全，不良反应少，疗效可靠。
参考文献
[1] 陶萍，向定成，李志善，等.国产静脉氨力农对充血性心力衰竭的疗效观察[J].中国循环杂志，1992，7：237-8.
[2] 陈冒伟，郑宗锷现代心脏内科学[M].长沙：湖南科技出版社，1994．616．
[3] Mehra MR，Ventura HO．Kapoor C，et a1.Safety and eliniealutility of long term intravenous milfinone in advanced heart failure [J].Am J Catdio，1997，80(1)：61-64．
【关键词】 小儿，急性呼吸衰竭；高血压，肺性；米力农；超声心动描记术，多普勒
急性呼吸衰竭为小儿常见的急症。它指由于呼吸中枢或呼吸系统原发或继发病变，引起通气或换气功能障碍，急骤起病者为急性呼吸衰竭。根据急性呼吸衰竭(简称急性呼衰)常伴有肺动抹高压和米力农可以选择性扩张肺血管的理论，为观察米力农治疗小儿急性呼衰的效果，我们从2009年12月～2010年12月对41例急性呼衰患儿进行力农静脉滴注治疗治疗，探讨其对急性呼衰患儿肺动脉高压的疗效。
1 对象与方法
1.1 研究对象：对41例2009年12月～2010年12月我院儿科诊断为小儿呼吸衰竭伴肺动脉高压患者进行米力农静脉滴注治疗。入选标准：急性呼衰机械通气患儿中符台下列指征者：吸人氧浓度(FiO2)>0．5}氧台指数>20[氧舍指数=平均气道压×FiO2／动脉血氧分压(Pa )×1OO]；平均气道压>1．47 kPa(15cmH2O)或气道峰压>2.94 kPa，持续4小时以上。
1.2 临床资料：符合本研究标准的患儿共33倒。感染性肺炎20倒[其中先天性心脏病(简称先心病)合并肺炎、肺炎伴反流吸入、重症肺炎各8倒，纤维性肺泡病继发克雷伯杆菌肺炎、白血病继发肺炎、EB病毒肺炎、先心病术后肺炎各1倒]，ARDS 2例，心肺复苏后肺水肿、溺水吸入性肺炎、白血病化疗合并坏死性胰腺炎和肺部感染各1倒。33倒中有多脏器功能不全综合征(MODS)9倒，ll例伴心力衰竭，10例需应用多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腙素维持正常灌注。血气显示1型呼衰23倒、2型呼衰10例。
1.3 治疗方法 米力农用量：首剂50μg/kg，用生理盐水稀释，在20分钟内静脉推注，然后给予0.25～0.5μg.kg-1.min-1静脉点滴维持，在TcSatO2>90%及肺动脉压力显著下降后10～12h逐步减量而停药。米力农静脉滴注时间7h～8d，平均（4.5±2.7）d。
所有病例均予常频机械通气、纠正酸中毒、并以多巴胺和多巴酚丁胺稳定血压。
1.4 检测项目：①连续监测患儿左下肢血压作为体循环收缩压，连续监测经皮氧饱和度（TcSaO2）的变化，间断查动脉血气分析。②肺动脉压力定量估测方法：利用三尖瓣反流，以连续波多普勒技术测定最大反流流速(V)，根据简化柏努利方程，计算SPAP：SPAP=4V2+RAP(RAP=右心房压力，假设为10mmHg)。利用动脉导管未闭，将多普勒取样点置于动脉导管内，根据流速，以简化柏努利（Bernoulli）方程估测动脉导管两端的压差：△P=4V2；然后结合SBP计算SPAP：SPAP=SBP-△P。【1】③彩色多普勒超声心动图检测时点：NO吸入或米力农静脉治疗前、治疗后30～120min、18～24h以及治疗结束时。2组病例均测定肺动脉收缩压(SPAP)，同时记录体循环收缩压(SBP)，并计算肺动脉/体循环收缩压比值(SPAP/SBP)。
1.5 统计学处理：应用SPSS13.0统计软件对组内数据进行配对样本t检验，组间数据比较采用两样本t检验。
2 结果
2.1 临床疗效 经过治疗后痊愈21例，好转11例，无效8例，总有效率80.4%。
2.2 肺动脉压和血压的变化
表1结果显示与治疗前对比肺动脉收缩压、肺动脉收缩压/体循环收缩压均有明显下降，且有显著差异性（P<0.05），治疗前后体循环收缩压无明显变化，提示应用米力农均能有效降低小儿急性呼吸衰竭患儿肺动脉收缩压及肺动脉收缩压/体循环收缩压，而对体循环收缩压无明显影响。
3 讨论
米力农系非强心甙类、儿茶酚胺类的人工合成的双吡啶类第二代强心药[1]，其疗效较第一代强10-20倍[2]，机理是通过选择性抑制心肌细胞内磷酸二酯酶Ⅲ(PDEⅢ)，减步细胞内环磷酸腺苷(cAMP)降解，增加细胞内cAMP浓度，激活蛋白激酶，使L型Ca2通道磷酸化，加强慢钙内流，直接增加心肌收缩力，同时具有改善左心室舒张功能不全、直接扩张周围血管作用，这乃是强心甙类药物所不及的。由于其强心和扩血管的双重作用，肺循环及体循环阻力下降，使心衰得以纠正，心率减慢，心肌耗氧量下降。
本结果显示我们应用米力农静脉滴注亦能有效降低SPAP和SPAP/SBP，有报道[3]使用米力农发生毒副作用，如：血压下降、血小板减少和室性心律失常等，可能与大剂量、长期使用有关。而本组病例除治疗30min～120min出现短暂血压下降外其余治疗时间对血压无明显影响，且在治疗30min～120min时检测的最低血压值亦在新生儿正常血压值范围，说明短期、小剂量使用米力农较为安全，不良反应少，疗效可靠。
参考文献
[1] 陶萍，向定成，李志善，等.国产静脉氨力农对充血性心力衰竭的疗效观察[J].中国循环杂志，1992，7：237-8.
[2] 陈冒伟，郑宗锷现代心脏内科学[M].长沙：湖南科技出版社，1994．616．
[3] Mehra MR，Ventura HO．Kapoor C，et a1.Safety and eliniealutility of long term intravenous milfinone in advanced heart failure [J].Am J Catdio，1997，80(1)：61-64．