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摘要：方法：回顾分析2012年1月-2014年12月我科开颅手术治疗的23例MIA患者资料。本组病例根据多发动脉瘤分级，Ⅰ级14例（占60.8%）），Ⅱ级8例（占34.8%）），Ⅲ级1例（占4.4%））Ⅳ级无。对于Ⅰ级患者均行一次开颅所有动脉瘤夹闭；Ⅱ级患者均为双侧幕上动脉瘤，根据动脉瘤位置、大脑中动脉长度、载瘤动脉与动脉瘤关系和瘤体指向等因素分别行一次手术及分次手术者（一次手术包括一次双侧开颅和一次单侧开颅夹闭双侧动脉瘤），如为分次手术优先处理出血侧的动脉瘤。其中一期双侧开颅3例， 一次单侧开颅夹闭双侧动脉瘤3例，分期双侧开颅1例，两次手术者手术间隔时间为2周。Ⅲ级患者采用幕上下联合入路一次夹闭三个动脉瘤。所有病例均先夹闭出血动脉瘤再夹闭剩余动脉瘤。结果：本组病例共23例，发现47个动脉瘤，其中43个动脉瘤于开颅显微镜下夹闭、3个包裹，一例动脉瘤患者一侧手术夹闭后待二期开颅手术过程中家属放弃治疗。 术后大面积脑梗塞二次手术去骨板减压三例，死亡一例，植物生存2例，无因手术直接死亡病例。 结论：多发动脉瘤手术方法的选择越来越多，越来越个体化，MIA所在部位的区域分级有助于治疗方法的选择；视交叉的类型、中动脉的长度、前床突的发育情况、动脉瘤部位及指向的术前判断和手术技巧的提升可以提高一次性开颅夹闭多个动脉瘤的可能性。
关键词：多发动脉瘤 手术 治疗
多发颅内动脉瘤（multiple intracranial aneurysm， MIA）是指颅内发现多个动脉瘤位于颅腔内不同部位，有时需要采取多个手术入路或分期手术但治疗结果有时亦不乐观。近年来，随着多发动脉瘤分类、分级的更新、术前评估及手术技巧的提升一次开颅夹闭多发动脉瘤的可能得到了大幅提高并减少了分次手术时其他动脉瘤再出血的风险。现将我科于2012年1月至2014年12月收治的23例采用开颅手术治疗的MIA的结果进行回顾性分析，现报告如下。
资料和方法
一：临床资料
1.1一般资料 自2012年1月至2014年12月我科收治并手术的颅内多发动脉瘤23例，其中同侧大脑中动脉多发动脉瘤4例；眼动脉动脉瘤合并同侧大脑中动脉瘤1例，大脑后动脉动脉瘤合并后交通动脉动脉瘤1例；双侧后交通动脉瘤5例；前交通动脉瘤合并一侧大脑中动脉瘤8例；双侧大脑中动脉动脉瘤3例；一侧大脑中+对侧后交通+小脑后下动脉动脉瘤1例。男性10例（43.5%），女性13例（56.5%）。年龄38-72岁，平均年龄51岁。动脉瘤直径<0.5厘米8个，0.6-1.5厘米30个，1.6-2.5厘米7个，直径>2.6厘米2个。
1.2临床表现 23例患者均表现为自发性蛛网膜下腔出血；Hent-Hess分级中Ⅰ级4例，Ⅱ级8例，Ⅲ级9例，Ⅳ级2例。其中伴发脑室内出血1例，脑内血肿3例，蛛网膜下腔血肿5例。
1.3辅助检查 所有患者均行头颅CT检查明确为蛛网膜下腔出血，其中6例患者仅行全脑血管造影检查（DSA），5例患者仅行头颅血管成像检查（CTA），12例患者DSA及CTA两检查均完善。21例患者均于术前发现多发动脉瘤，2例仅行CTA患者在手术过程中间发现同侧约1.5毫米微小动脉瘤。
1.4治疗方法 本组23例患者均行扩大翼点入路开颅显微手术治疗， 根据容亮等对多发动脉瘤分级[1]，1级14例（占60.8%）），2级8例（占34.8%）），3级1例（占4.4%））Ⅳ级无。对于Ⅰ级患者均行一次开颅所有动脉瘤夹闭；Ⅱ级患者如为双侧幕上则根据动脉瘤位置及瘤颈位置和瘤体指向行一次手术及分次手术者（一次手术包括一次双侧开颅和一次单侧开颅夹闭双侧动脉瘤），如为分次手术优先处理出血侧的动脉瘤。其中一期双侧开颅3例， 一次单侧开颅夹闭双侧动脉瘤3例，分期双侧开颅1例， 一例Ⅱ级患者一次手术后拒绝二次对侧手术自动出院，两次手术者手术间隔时间为2周。Ⅲ级患者采用幕上下联合入路一次夹闭三个动脉瘤。手术共夹闭动脉瘤43个， 电凝烧灼加包裹3个。
二：结果
根据GOS评分结果，5 恢复良好 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷？。4 轻度残疾 残疾但可独立生活；能在保护下工作。3？重度残疾 清醒、残疾，日常生活需要照料。2 植物生存 仅有最小反应 （随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）。1 死亡。患者最后结果，达到五级者13例，四级者4例，三级者3例，二级者2例，一级者1例。
三：讨论
动脉瘤是常见的脑血管性疾病，是自发性蛛网膜下腔出血的重要原因，成人的发生率约1%-5%，多见于女性约60%[2]。目前认为动脉瘤形成的主要原因为血流冲击、血流动力学异常导致动脉壁的剪力损伤和血管壁先天发育缺陷导致。颅内同时存在2个或2个以上的动脉瘤称为多发性颅内动脉瘤，开颅显微镜下手术夹闭为治疗MIA的理想方法[3，4]。只要病情允许，尽早开颅对出血动脉瘤行手术夹闭已经是大部分神经外科医师的共识。
对于动脉瘤的诊断，目前有CTA、DSA、MRA等多种方法，因患者多有意识不清不能较长时间绝对安静平卧等因素故MRA不作为常规选择外，CTA及DSA在动脉瘤的诊断上均有各自的优势。
优先处理出血动脉瘤可以降低动脉瘤再出血的发生率对保护患者生命有重大作用，所以对于出血动脉瘤的判断至关重要。常见的判断方法为根据蛛网膜下腔出血的多少和位置，大多数破裂动脉瘤就可以确定位置；如双侧蛛网膜下腔出血形态比较接近，短期内出现临床症状者考虑为出血动脉瘤；影像学检查中形态不规则的多为出血动脉瘤；在大小上，小或中等大小的动脉瘤较大动脉瘤易破裂出血；前、后交通动脉动脉瘤常为破裂出血动脉瘤[5]；而且我们认为在术前影像中腦血管痉挛比较明显的或后期复查头颅CT残留血肿较多的多为破裂动脉瘤。在术中探查发现周围血肿厚的，周围有黄染的，周围蛛网膜增厚的极大可能为出血动脉瘤。 关于手术入路选择，在Ⅰ型动脉瘤中以出血动脉瘤侧为手术开颅侧无可争议，但在Ⅱ型动脉瘤中首先出血动脉瘤所属侧为首选手术入路侧，这样可以保证解除动脉瘤再出血的发生率。如患者破裂动脉瘤对侧为后交通动脉瘤，术中发现视交叉非前置型且前间隙较大、前床突发育可及颈内动脉后交通动脉发出不低且动脉瘤顶指向后外侧首先可以暴露瘤颈是可以在充分释放脑脊液前提下尝试是否行一侧开颅夹闭双侧动脉瘤，双侧后交通动脉瘤如一侧为胚胎型，因要保留同侧大脑后动脉通畅性一般需从该侧开颅[6]。国内夏家林等也对一侧入路显露对侧后交通动脉瘤的显微解剖学进行了研究[7]。我们认为可以在CTA中或双容积DSA中模拟手术入路的情况了解颅底骨质、动脉瘤指向、载瘤动脉情况、瘤颈情况结合术前CT了解到的。脑水肿的程度不重、脑萎缩的程度较明显以及术中发现视交叉情况和前床突情况均适合时可以在做好双侧开颅前提下尝试有无可能行术中一次夹闭双侧动脉瘤。本组患者中6例Ⅱ级患者拟行单侧开颅双侧动脉瘤夹闭但仅3例完成预期手术，另外3例因瘤颈暴露不理想及穿支动脉阻挡等原因反復调整后依然不理想故改一期双侧开颅夹闭双侧动脉瘤。
关于Ⅰ型多发动脉瘤处理的先后顺序上，有人认为应按由远心端向近心端方向如中动脉-分叉部-后交通-前交通的顺序进行，也有人认为应按由近心端向远心端方向如后交通-分叉部-中动脉-前交通的顺序进行。我们认为在保证尽量低的翼点骨质磨除及额叶暴露、充分的脑脊液释放及蛛网膜的打开前提下应按具体情况首先解决破裂动脉瘤再由近心端向远心端夹闭可能更加合理。
综上所述，随着对脑血管解剖的进一步了解、术前准备的完善及手术技巧的提高，一期解决颅内多发动脉瘤的可能性在不断增大。
参考文献：
1）荣亮，陈谦学等多发动脉瘤的显微手术治疗[J]，中国临床神经外科杂志，2008年10月13卷10期，587-589.
2）欧阳墉，数字减影血管造影诊断学[M]，北京；人民卫生出版社，2000，56-60。
3）De Oliveira E， Tedeschi H， Siqueira MG，et al. Anatomical and technical aspects of the contralateral approach for multiple aneurysms. Acta Neurochir（Wien），1996，138：1-11.
4）Wellman BJ，Loftus CM.Bilateral（mirror-image）aneurysms at the origin of the posteroinferior cerebellar artery：case report. Neurosurgery，1998，42：938-904.
5）游超，郭付有等，22例颅内多发动脉瘤的手术治疗[J]，中华外科杂志，2004，42卷13期，827-828。
6）洪涛等，单侧入路夹闭双侧多发动脉瘤 [J]，中华神经外科杂志，2007，23卷11期，816-818。
7）夏家林等，一侧入路显露对侧后交通动脉瘤的显微解剖学研究 中国现代神经疾病杂志，2004，4：297-300。
关键词：多发动脉瘤 手术 治疗
多发颅内动脉瘤（multiple intracranial aneurysm， MIA）是指颅内发现多个动脉瘤位于颅腔内不同部位，有时需要采取多个手术入路或分期手术但治疗结果有时亦不乐观。近年来，随着多发动脉瘤分类、分级的更新、术前评估及手术技巧的提升一次开颅夹闭多发动脉瘤的可能得到了大幅提高并减少了分次手术时其他动脉瘤再出血的风险。现将我科于2012年1月至2014年12月收治的23例采用开颅手术治疗的MIA的结果进行回顾性分析，现报告如下。
资料和方法
一：临床资料
1.1一般资料 自2012年1月至2014年12月我科收治并手术的颅内多发动脉瘤23例，其中同侧大脑中动脉多发动脉瘤4例；眼动脉动脉瘤合并同侧大脑中动脉瘤1例，大脑后动脉动脉瘤合并后交通动脉动脉瘤1例；双侧后交通动脉瘤5例；前交通动脉瘤合并一侧大脑中动脉瘤8例；双侧大脑中动脉动脉瘤3例；一侧大脑中+对侧后交通+小脑后下动脉动脉瘤1例。男性10例（43.5%），女性13例（56.5%）。年龄38-72岁，平均年龄51岁。动脉瘤直径<0.5厘米8个，0.6-1.5厘米30个，1.6-2.5厘米7个，直径>2.6厘米2个。
1.2临床表现 23例患者均表现为自发性蛛网膜下腔出血；Hent-Hess分级中Ⅰ级4例，Ⅱ级8例，Ⅲ级9例，Ⅳ级2例。其中伴发脑室内出血1例，脑内血肿3例，蛛网膜下腔血肿5例。
1.3辅助检查 所有患者均行头颅CT检查明确为蛛网膜下腔出血，其中6例患者仅行全脑血管造影检查（DSA），5例患者仅行头颅血管成像检查（CTA），12例患者DSA及CTA两检查均完善。21例患者均于术前发现多发动脉瘤，2例仅行CTA患者在手术过程中间发现同侧约1.5毫米微小动脉瘤。
1.4治疗方法 本组23例患者均行扩大翼点入路开颅显微手术治疗， 根据容亮等对多发动脉瘤分级[1]，1级14例（占60.8%）），2级8例（占34.8%）），3级1例（占4.4%））Ⅳ级无。对于Ⅰ级患者均行一次开颅所有动脉瘤夹闭；Ⅱ级患者如为双侧幕上则根据动脉瘤位置及瘤颈位置和瘤体指向行一次手术及分次手术者（一次手术包括一次双侧开颅和一次单侧开颅夹闭双侧动脉瘤），如为分次手术优先处理出血侧的动脉瘤。其中一期双侧开颅3例， 一次单侧开颅夹闭双侧动脉瘤3例，分期双侧开颅1例， 一例Ⅱ级患者一次手术后拒绝二次对侧手术自动出院，两次手术者手术间隔时间为2周。Ⅲ级患者采用幕上下联合入路一次夹闭三个动脉瘤。手术共夹闭动脉瘤43个， 电凝烧灼加包裹3个。
二：结果
根据GOS评分结果，5 恢复良好 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷？。4 轻度残疾 残疾但可独立生活；能在保护下工作。3？重度残疾 清醒、残疾，日常生活需要照料。2 植物生存 仅有最小反应 （随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）。1 死亡。患者最后结果，达到五级者13例，四级者4例，三级者3例，二级者2例，一级者1例。
三：讨论
动脉瘤是常见的脑血管性疾病，是自发性蛛网膜下腔出血的重要原因，成人的发生率约1%-5%，多见于女性约60%[2]。目前认为动脉瘤形成的主要原因为血流冲击、血流动力学异常导致动脉壁的剪力损伤和血管壁先天发育缺陷导致。颅内同时存在2个或2个以上的动脉瘤称为多发性颅内动脉瘤，开颅显微镜下手术夹闭为治疗MIA的理想方法[3，4]。只要病情允许，尽早开颅对出血动脉瘤行手术夹闭已经是大部分神经外科医师的共识。
对于动脉瘤的诊断，目前有CTA、DSA、MRA等多种方法，因患者多有意识不清不能较长时间绝对安静平卧等因素故MRA不作为常规选择外，CTA及DSA在动脉瘤的诊断上均有各自的优势。
优先处理出血动脉瘤可以降低动脉瘤再出血的发生率对保护患者生命有重大作用，所以对于出血动脉瘤的判断至关重要。常见的判断方法为根据蛛网膜下腔出血的多少和位置，大多数破裂动脉瘤就可以确定位置；如双侧蛛网膜下腔出血形态比较接近，短期内出现临床症状者考虑为出血动脉瘤；影像学检查中形态不规则的多为出血动脉瘤；在大小上，小或中等大小的动脉瘤较大动脉瘤易破裂出血；前、后交通动脉动脉瘤常为破裂出血动脉瘤[5]；而且我们认为在术前影像中腦血管痉挛比较明显的或后期复查头颅CT残留血肿较多的多为破裂动脉瘤。在术中探查发现周围血肿厚的，周围有黄染的，周围蛛网膜增厚的极大可能为出血动脉瘤。 关于手术入路选择，在Ⅰ型动脉瘤中以出血动脉瘤侧为手术开颅侧无可争议，但在Ⅱ型动脉瘤中首先出血动脉瘤所属侧为首选手术入路侧，这样可以保证解除动脉瘤再出血的发生率。如患者破裂动脉瘤对侧为后交通动脉瘤，术中发现视交叉非前置型且前间隙较大、前床突发育可及颈内动脉后交通动脉发出不低且动脉瘤顶指向后外侧首先可以暴露瘤颈是可以在充分释放脑脊液前提下尝试是否行一侧开颅夹闭双侧动脉瘤，双侧后交通动脉瘤如一侧为胚胎型，因要保留同侧大脑后动脉通畅性一般需从该侧开颅[6]。国内夏家林等也对一侧入路显露对侧后交通动脉瘤的显微解剖学进行了研究[7]。我们认为可以在CTA中或双容积DSA中模拟手术入路的情况了解颅底骨质、动脉瘤指向、载瘤动脉情况、瘤颈情况结合术前CT了解到的。脑水肿的程度不重、脑萎缩的程度较明显以及术中发现视交叉情况和前床突情况均适合时可以在做好双侧开颅前提下尝试有无可能行术中一次夹闭双侧动脉瘤。本组患者中6例Ⅱ级患者拟行单侧开颅双侧动脉瘤夹闭但仅3例完成预期手术，另外3例因瘤颈暴露不理想及穿支动脉阻挡等原因反復调整后依然不理想故改一期双侧开颅夹闭双侧动脉瘤。
关于Ⅰ型多发动脉瘤处理的先后顺序上，有人认为应按由远心端向近心端方向如中动脉-分叉部-后交通-前交通的顺序进行，也有人认为应按由近心端向远心端方向如后交通-分叉部-中动脉-前交通的顺序进行。我们认为在保证尽量低的翼点骨质磨除及额叶暴露、充分的脑脊液释放及蛛网膜的打开前提下应按具体情况首先解决破裂动脉瘤再由近心端向远心端夹闭可能更加合理。
综上所述，随着对脑血管解剖的进一步了解、术前准备的完善及手术技巧的提高，一期解决颅内多发动脉瘤的可能性在不断增大。
参考文献：
1）荣亮，陈谦学等多发动脉瘤的显微手术治疗[J]，中国临床神经外科杂志，2008年10月13卷10期，587-589.
2）欧阳墉，数字减影血管造影诊断学[M]，北京；人民卫生出版社，2000，56-60。
3）De Oliveira E， Tedeschi H， Siqueira MG，et al. Anatomical and technical aspects of the contralateral approach for multiple aneurysms. Acta Neurochir（Wien），1996，138：1-11.
4）Wellman BJ，Loftus CM.Bilateral（mirror-image）aneurysms at the origin of the posteroinferior cerebellar artery：case report. Neurosurgery，1998，42：938-904.
5）游超，郭付有等，22例颅内多发动脉瘤的手术治疗[J]，中华外科杂志，2004，42卷13期，827-828。
6）洪涛等，单侧入路夹闭双侧多发动脉瘤 [J]，中华神经外科杂志，2007，23卷11期，816-818。
7）夏家林等，一侧入路显露对侧后交通动脉瘤的显微解剖学研究 中国现代神经疾病杂志，2004，4：297-300。