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摘要：糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并急性心肌梗死（AMI）在1型糖尿病患者中较为常见，但近年来2型DKA并AMI的发生率有上升趋势。作为内科系统中较为棘手的疑难问题，2型DKA并AMI患者大多缺乏特异性表现，部分患者甚至以无痛性心肌梗死为主要症状，导致疾病十分容易被误诊。与此同时，DKA与AMI在治疗方法上相互制约，这使得疾病的治疗难度大、病死率高。基于此，本文对当前学术界关于2型糖尿病DKA并发AMI的早期诊断及临床治疗研究进展进行了综述。希望能够为临床治疗疾病提供参考。
关键词：2型糖尿病酮症酸中毒;急性心肌梗死;早期;诊疗;研究进展
【中图分类号】R542.2+2;R587.2 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-359-01
DKA是指胰岛素相对或绝对缺乏，糖皮质激素过量，引起糖、脂肪、蛋白質代谢紊乱，导致水、电解质、酸碱失衡，继而出现高血糖、酮症、代谢性酸中毒、脱水等临床症状的综合征[1]。AMI是指急性冠状动脉闭塞引起的血流中断和心肌缺血坏死，以心肌损伤、心肌坏死、胸痛等症状为主要临床表现的疾病。当DKA合并AMI时，将发展成为一种非常难治疗的疾病。由于治疗方法的相互制约和临床表现缺乏特异性，该病早期诊断和治疗难度大，病死率高。根据世界卫生组织的调查数据，DKA合并AMI的死亡率约为58%[2]。因此，明确DKA合并AMI的发病机制、临床特异性表现、早期诊断及治疗预后是降低其病死率的关键。
一、发病机制
AMI与DKA的相互作用主要与高凝、高应激、心肌供氧耗氧失衡等因素有关。Takaike等报道在1型糖尿病引起的DKA或糖尿病酮症中检测到AST的短暂升高，而LDH和CKMB则未见报道[3]。对2型DKA患者进行Mauvais-Jarvis随访。这些患者男性多于1型DKA男性，有家族史，临床异质性，体重指数和代谢紊乱。根据我国30例2型DKA患者的临床资料，脂毒和糖毒是导致2型DKA的重要机制之一[4]。
另外，血液循环本身的因素包括血容量减少、心输出量减少、血压下降、心动过速等，这些因素使冠状动脉供血减少，心肌供氧不足，能量代谢紊乱更为严重。以上因素与DKA患者AMI的发生密切相关。
二、临床表现
2型DKA合并AMI时，患者起病症状不典型，AMI胸痛发生率低，难以及时发现和处理，同时不典型症状如气短、胃肠道症状的主要症状在发病前后有差异。而非糖尿病患者合并AMI时，多数患者有典型的胸痛症状。只有少数2型DKA合并AMI患者有胸痛，常伴有心力衰竭或血液动力学改变，AMI可通过ECG、ECG或血清心肌标志物确诊。AMI胸痛发生率低的原因主要与糖尿病神经病变有关。糖尿病患者可由于心内膜微血管和神经纤维脱髓鞘的原因引起自主神经功能障碍，早期迷走神经损伤是主要原因，并导致晚期迷走神经和交感神经均受累。此外，老年患者痛阈的改变、组织器官的退行性病变和心肌细胞的老化，使心肌的收缩力减弱，发生AMI时脑组织灌注更为不足，由于皮层感觉中枢缓慢，胸痛症状可被呼吸道感染、呼吸困难和心力衰竭所掩盖。
如：1例73岁的女性患者，因“口渴，多饮、纳差、气短、乏力9d”入院就诊，患者主诉无胸痛、胸闷症状，否认高血压、糖尿病史。入院查体：T不升，P127次/分，R28次/分，BP 81/52mmHg，血糖22.9 mmol/L。入院后该例患者意识模糊，精神极差，呈急性危重病容，心界不大，下肢轻微水肿，进一步完善各项检查后发现该例患者为糖尿病酮症酸中毒同时合并急性 ST段抬高型心肌梗死。
三、早期诊断
当前，随着现代检测方法的不断普及越优化，临床对于AMI的诊出率有所提高，但对于2型DKA并AMI的早期诊断仍然较为困难，尤其是对于缺乏临床特异性表现以及无典型胸痛或无ST段抬高（NSTEMI）的患者而言，临床十分容易误诊。以往研究表明，仅有20%左右的DKA并AMI患者在疾病早期会出现胸痛症状，其余大多表现为气促、胃肠道症状，而非DKA的AMI患者中约有95%可将典型的胸痛症状。
基于此，在对患者进行早期诊断的过程中，一方面应当积极完善体格检查、实验室检查等，尤其是在患者出现酸中毒样呼吸、休克、胃肠道症状、意识不清、四肢无力、极度口渴、气促等症状时，应当及时、详细的了解患者既往病史，考虑2型DKA并AMI的可能性，同时，通过尿素氮、血浆渗透压、肌酐等实验室辅助检查帮助确诊;另一方面，应当同时加强对急性心肌梗死的诊断，通过动态随访心电图、心肌坏死标记物检测等，通过患者的血流动力学改变情况、心力衰竭表现等确诊AMI，明确患者病情，避免漏诊、误诊。
如：我院曾收治1例2型糖尿病酮症酸中毒并发急性心肌梗死患者，该例患者入院时未出现胸痛症状，而是以酸中毒样呼吸、意识清、烦渴，乏力为主要表现，临床初步诊断为DKA，使用持续胰岛素、补足液体量等措施进行治疗后，患者DKA未得到纠正、一般症状未见好转，第二日中午，患者出现气促、恶心，欲吐，上腹部胀痛等胃肠道症状，行动态复查心电图、心肌标志物后，发现患者心动过速、广泛前壁ST一T波弓背抬高，肌钙蛋白T阳性，诊断为2型糖尿病酮症酸中毒并发急性心肌梗死，排除急性胰腺炎，急性胃痉挛，动脉夹层等，感染及早，足量抗生素等治疗后，转专科进一步治疗。及时评估，早期识别，对糖尿病合并急性心肌梗死的诊断非常重要，提高患者诊疗效果，降低死亡率。
四、治疗与预防
（一）胰岛素的基本供给
对于2型DKA患者，临床一般采用小剂量胰岛素治疗，即：静点或肌肉注射时给予5-8iu/h或0.05-0.1iu/kg·h。然而，2型DKA治疗过程中血糖常降到正常，尿糖转阴，而血酮类仍高于正常水平，尿酮症仍（+），似乎基本胰岛素供应不足。结果表明，当胰岛素水平达到10miu/L时，肝糖原分解受到抑制;浓度达到20miu/L时，糖原受到抑制，浓度达到30miu/L时，脂肪和蛋白质分解受到抑制;当葡萄糖浓度在50～60miu/L左右时，肌肉和脂肪组织中葡萄糖的摄取量可明显提高;当钾离子达到100-200miu/L时，可以促进钾向细胞的转移。上述胰岛素供应量，血液中胰岛素水平可达到50-100miu/L，是正常人的最高限值。严重2型DKA时脂肪和蛋白质的分解速度加快，酮类化合物的形成速度也较快，且含量也较大。因此，虽然胰岛素治疗可以使2型DKA并AMI患者的血糖接近正常水平，但酮体在血液中积累的尚未完全氧化排出;另一方面，为滋养心肌，避免低血糖，对此，建议提供偏光液（即热量），切断2型DKA和饥饿酮症的途径，等待累积酮氧化、排出。 （二）热量供应
研究发现，临床在治疗2型DKA时，普遍存在仅注意胰岛素的供给，而忽视热量供应的问题，导致患者酮症情况反复出现，而对于2型DKA并AMI患者，反复的酮体极易诱发心率失常，导致恶性后果，对心肌细胞的恢复极为不利。因此，对于2型DKA并AMI患者而言，治疗过程中充足的热量供应显得极为重要。相关研究建议，在进行热量供给时，可按患者体质量50kg计算，休息状态下每日热量供应不低于5232.5kJ，平均每小时212.8kJ。2型DKA并发AMI时，患者大多食欲不振，此时，可通过静脉营养的方式进行热量供给，开辟2个通道，一个通道给葡萄糖加胰岛素，另一个通道给其他辅助治疗，保证总滴速不超过每分钟40滴，每小时给糖量不低于13g，胰岛素6IU，同时根据血钾情况补钾，直至血酮体正常，尿酮体阴性，患者能够进食时，改为胰岛素皮下注射治疗。
（三）心力衰竭及心率失常的防治
密切观察患者血压、心肺体征、心功能的变化，使整个治疗期间，患者的中心静脉压始终控制在8-10 cmH2O之间，心率维持在100次/min以内，及时通过开搏通、巯甲丙普酸、双氢克尿噻等纠正血容量不足、改善每分心搏量无改善。出现心力衰竭时，及时通过肾素-血管紧张素-醛固酮方案增加系统活性，改善心室顺应性。与此同时，2型DKA合并AMI时，患者的心肌将处于低能供应状态，此时，极易发生心律失常，尤其是又较大的概率引发致命性室速、室颤，因此，在治疗期间，应当重视利多卡因静点的应用，推荐剂量为800-1200mg/d。
此外，2型DKA并AMI不适介入治疗和溶栓治疗的禁忌症，但在进行介入或者溶栓治疗时，应当明确患者组织灌注情况、冠状动脉血管条件等因素，以此保证治疗效果和安全性。临床研究认为，对于具备成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）条件的医院，对于2型DKA并AMI患者，应当首选考虑行急诊介入治疗，对于无急诊PCI条件的医院，可优先考虑溶栓，溶栓适应证：AMI发病时间在3h以内的患者;AMI发病时间在12h以内且预期首次医疗接触至PCI时间延迟大于120min患者;AMI发病时间在24h以内且有进行性缺血性胸痛症状并2个及以上胸导联或者肢体导联ST段抬高0.1mV以上的患者[5]。
（四）纠正急性心肌酸中毒
2型DKA可降低心肌收缩力，减少每分钟中风量，增加AMI心衰的发生率。因此，应尽快纠正酸中毒，但2型DKA是由于酮体的过量产生而不是hco2的减少所致，因此胰岛素治疗主要用于抑制酮体的形成，促进酮体氧化。只有当pH值小于7.1，co2 cp小于10mmol/L时，才可考虑在0.45%NaCl溶液中静脉滴注5%碳酸氢钠75-150mg。1小时后复查血pH值或co2-CP，直到pH值升高至7.2，co2-CP升高至10mmol/L。
五、结束语
综上所示，2型DKA并AMI患者大多缺乏特异性表现，临床早期诊断时应当充分结合患者临床表现、既往病史并辅助以心电图检查、血流动力学检查等辅助检查手段。同时，2型DKA和AMI在治疗方法上存在冲突，临床治疗应当以患者实际情况为依据，重点纠正急性心肌酸中毒、调整胰岛素基本供给、加强热量供应、积极预防心力衰竭及心率失常。
關键词：
[1] 操斌全，胡星星，盛洁，等. 糖尿病酮症酸中毒并发急性ST段抬高型心肌梗死4例临床分析[J]. 临床医学研究与实践，2021，6（2）：16-18.
[2] 汪育华. 急性心肌梗死合并糖尿病酮症酸中毒3例并文献复习[J]. 糖尿病新世界，2015（11）：227-228.
[3] 翟鑫，罗德钦，管频，等. 卡格列净治疗2型糖尿病合并心血管高风险患者的安全性及其对相关指标的影响[J]. 中国药房，2020，31（16）：2005-2009.
[4] 王旭东. 重视糖尿病酮症酸中毒并发症[J]. 中国临床医生杂志，2017，45（1）：1-3.
[5] 陈曹杰，徐驰. 糖尿病酮症酸中毒病死率的相关因素分析[J]. 中华内分泌外科杂志，2017，11（6）：467-470.
关键词：2型糖尿病酮症酸中毒;急性心肌梗死;早期;诊疗;研究进展
【中图分类号】R542.2+2;R587.2 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-359-01
DKA是指胰岛素相对或绝对缺乏，糖皮质激素过量，引起糖、脂肪、蛋白質代谢紊乱，导致水、电解质、酸碱失衡，继而出现高血糖、酮症、代谢性酸中毒、脱水等临床症状的综合征[1]。AMI是指急性冠状动脉闭塞引起的血流中断和心肌缺血坏死，以心肌损伤、心肌坏死、胸痛等症状为主要临床表现的疾病。当DKA合并AMI时，将发展成为一种非常难治疗的疾病。由于治疗方法的相互制约和临床表现缺乏特异性，该病早期诊断和治疗难度大，病死率高。根据世界卫生组织的调查数据，DKA合并AMI的死亡率约为58%[2]。因此，明确DKA合并AMI的发病机制、临床特异性表现、早期诊断及治疗预后是降低其病死率的关键。
一、发病机制
AMI与DKA的相互作用主要与高凝、高应激、心肌供氧耗氧失衡等因素有关。Takaike等报道在1型糖尿病引起的DKA或糖尿病酮症中检测到AST的短暂升高，而LDH和CKMB则未见报道[3]。对2型DKA患者进行Mauvais-Jarvis随访。这些患者男性多于1型DKA男性，有家族史，临床异质性，体重指数和代谢紊乱。根据我国30例2型DKA患者的临床资料，脂毒和糖毒是导致2型DKA的重要机制之一[4]。
另外，血液循环本身的因素包括血容量减少、心输出量减少、血压下降、心动过速等，这些因素使冠状动脉供血减少，心肌供氧不足，能量代谢紊乱更为严重。以上因素与DKA患者AMI的发生密切相关。
二、临床表现
2型DKA合并AMI时，患者起病症状不典型，AMI胸痛发生率低，难以及时发现和处理，同时不典型症状如气短、胃肠道症状的主要症状在发病前后有差异。而非糖尿病患者合并AMI时，多数患者有典型的胸痛症状。只有少数2型DKA合并AMI患者有胸痛，常伴有心力衰竭或血液动力学改变，AMI可通过ECG、ECG或血清心肌标志物确诊。AMI胸痛发生率低的原因主要与糖尿病神经病变有关。糖尿病患者可由于心内膜微血管和神经纤维脱髓鞘的原因引起自主神经功能障碍，早期迷走神经损伤是主要原因，并导致晚期迷走神经和交感神经均受累。此外，老年患者痛阈的改变、组织器官的退行性病变和心肌细胞的老化，使心肌的收缩力减弱，发生AMI时脑组织灌注更为不足，由于皮层感觉中枢缓慢，胸痛症状可被呼吸道感染、呼吸困难和心力衰竭所掩盖。
如：1例73岁的女性患者，因“口渴，多饮、纳差、气短、乏力9d”入院就诊，患者主诉无胸痛、胸闷症状，否认高血压、糖尿病史。入院查体：T不升，P127次/分，R28次/分，BP 81/52mmHg，血糖22.9 mmol/L。入院后该例患者意识模糊，精神极差，呈急性危重病容，心界不大，下肢轻微水肿，进一步完善各项检查后发现该例患者为糖尿病酮症酸中毒同时合并急性 ST段抬高型心肌梗死。
三、早期诊断
当前，随着现代检测方法的不断普及越优化，临床对于AMI的诊出率有所提高，但对于2型DKA并AMI的早期诊断仍然较为困难，尤其是对于缺乏临床特异性表现以及无典型胸痛或无ST段抬高（NSTEMI）的患者而言，临床十分容易误诊。以往研究表明，仅有20%左右的DKA并AMI患者在疾病早期会出现胸痛症状，其余大多表现为气促、胃肠道症状，而非DKA的AMI患者中约有95%可将典型的胸痛症状。
基于此，在对患者进行早期诊断的过程中，一方面应当积极完善体格检查、实验室检查等，尤其是在患者出现酸中毒样呼吸、休克、胃肠道症状、意识不清、四肢无力、极度口渴、气促等症状时，应当及时、详细的了解患者既往病史，考虑2型DKA并AMI的可能性，同时，通过尿素氮、血浆渗透压、肌酐等实验室辅助检查帮助确诊;另一方面，应当同时加强对急性心肌梗死的诊断，通过动态随访心电图、心肌坏死标记物检测等，通过患者的血流动力学改变情况、心力衰竭表现等确诊AMI，明确患者病情，避免漏诊、误诊。
如：我院曾收治1例2型糖尿病酮症酸中毒并发急性心肌梗死患者，该例患者入院时未出现胸痛症状，而是以酸中毒样呼吸、意识清、烦渴，乏力为主要表现，临床初步诊断为DKA，使用持续胰岛素、补足液体量等措施进行治疗后，患者DKA未得到纠正、一般症状未见好转，第二日中午，患者出现气促、恶心，欲吐，上腹部胀痛等胃肠道症状，行动态复查心电图、心肌标志物后，发现患者心动过速、广泛前壁ST一T波弓背抬高，肌钙蛋白T阳性，诊断为2型糖尿病酮症酸中毒并发急性心肌梗死，排除急性胰腺炎，急性胃痉挛，动脉夹层等，感染及早，足量抗生素等治疗后，转专科进一步治疗。及时评估，早期识别，对糖尿病合并急性心肌梗死的诊断非常重要，提高患者诊疗效果，降低死亡率。
四、治疗与预防
（一）胰岛素的基本供给
对于2型DKA患者，临床一般采用小剂量胰岛素治疗，即：静点或肌肉注射时给予5-8iu/h或0.05-0.1iu/kg·h。然而，2型DKA治疗过程中血糖常降到正常，尿糖转阴，而血酮类仍高于正常水平，尿酮症仍（+），似乎基本胰岛素供应不足。结果表明，当胰岛素水平达到10miu/L时，肝糖原分解受到抑制;浓度达到20miu/L时，糖原受到抑制，浓度达到30miu/L时，脂肪和蛋白质分解受到抑制;当葡萄糖浓度在50～60miu/L左右时，肌肉和脂肪组织中葡萄糖的摄取量可明显提高;当钾离子达到100-200miu/L时，可以促进钾向细胞的转移。上述胰岛素供应量，血液中胰岛素水平可达到50-100miu/L，是正常人的最高限值。严重2型DKA时脂肪和蛋白质的分解速度加快，酮类化合物的形成速度也较快，且含量也较大。因此，虽然胰岛素治疗可以使2型DKA并AMI患者的血糖接近正常水平，但酮体在血液中积累的尚未完全氧化排出;另一方面，为滋养心肌，避免低血糖，对此，建议提供偏光液（即热量），切断2型DKA和饥饿酮症的途径，等待累积酮氧化、排出。 （二）热量供应
研究发现，临床在治疗2型DKA时，普遍存在仅注意胰岛素的供给，而忽视热量供应的问题，导致患者酮症情况反复出现，而对于2型DKA并AMI患者，反复的酮体极易诱发心率失常，导致恶性后果，对心肌细胞的恢复极为不利。因此，对于2型DKA并AMI患者而言，治疗过程中充足的热量供应显得极为重要。相关研究建议，在进行热量供给时，可按患者体质量50kg计算，休息状态下每日热量供应不低于5232.5kJ，平均每小时212.8kJ。2型DKA并发AMI时，患者大多食欲不振，此时，可通过静脉营养的方式进行热量供给，开辟2个通道，一个通道给葡萄糖加胰岛素，另一个通道给其他辅助治疗，保证总滴速不超过每分钟40滴，每小时给糖量不低于13g，胰岛素6IU，同时根据血钾情况补钾，直至血酮体正常，尿酮体阴性，患者能够进食时，改为胰岛素皮下注射治疗。
（三）心力衰竭及心率失常的防治
密切观察患者血压、心肺体征、心功能的变化，使整个治疗期间，患者的中心静脉压始终控制在8-10 cmH2O之间，心率维持在100次/min以内，及时通过开搏通、巯甲丙普酸、双氢克尿噻等纠正血容量不足、改善每分心搏量无改善。出现心力衰竭时，及时通过肾素-血管紧张素-醛固酮方案增加系统活性，改善心室顺应性。与此同时，2型DKA合并AMI时，患者的心肌将处于低能供应状态，此时，极易发生心律失常，尤其是又较大的概率引发致命性室速、室颤，因此，在治疗期间，应当重视利多卡因静点的应用，推荐剂量为800-1200mg/d。
此外，2型DKA并AMI不适介入治疗和溶栓治疗的禁忌症，但在进行介入或者溶栓治疗时，应当明确患者组织灌注情况、冠状动脉血管条件等因素，以此保证治疗效果和安全性。临床研究认为，对于具备成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）条件的医院，对于2型DKA并AMI患者，应当首选考虑行急诊介入治疗，对于无急诊PCI条件的医院，可优先考虑溶栓，溶栓适应证：AMI发病时间在3h以内的患者;AMI发病时间在12h以内且预期首次医疗接触至PCI时间延迟大于120min患者;AMI发病时间在24h以内且有进行性缺血性胸痛症状并2个及以上胸导联或者肢体导联ST段抬高0.1mV以上的患者[5]。
（四）纠正急性心肌酸中毒
2型DKA可降低心肌收缩力，减少每分钟中风量，增加AMI心衰的发生率。因此，应尽快纠正酸中毒，但2型DKA是由于酮体的过量产生而不是hco2的减少所致，因此胰岛素治疗主要用于抑制酮体的形成，促进酮体氧化。只有当pH值小于7.1，co2 cp小于10mmol/L时，才可考虑在0.45%NaCl溶液中静脉滴注5%碳酸氢钠75-150mg。1小时后复查血pH值或co2-CP，直到pH值升高至7.2，co2-CP升高至10mmol/L。
五、结束语
综上所示，2型DKA并AMI患者大多缺乏特异性表现，临床早期诊断时应当充分结合患者临床表现、既往病史并辅助以心电图检查、血流动力学检查等辅助检查手段。同时，2型DKA和AMI在治疗方法上存在冲突，临床治疗应当以患者实际情况为依据，重点纠正急性心肌酸中毒、调整胰岛素基本供给、加强热量供应、积极预防心力衰竭及心率失常。
關键词：
[1] 操斌全，胡星星，盛洁，等. 糖尿病酮症酸中毒并发急性ST段抬高型心肌梗死4例临床分析[J]. 临床医学研究与实践，2021，6（2）：16-18.
[2] 汪育华. 急性心肌梗死合并糖尿病酮症酸中毒3例并文献复习[J]. 糖尿病新世界，2015（11）：227-228.
[3] 翟鑫，罗德钦，管频，等. 卡格列净治疗2型糖尿病合并心血管高风险患者的安全性及其对相关指标的影响[J]. 中国药房，2020，31（16）：2005-2009.
[4] 王旭东. 重视糖尿病酮症酸中毒并发症[J]. 中国临床医生杂志，2017，45（1）：1-3.
[5] 陈曹杰，徐驰. 糖尿病酮症酸中毒病死率的相关因素分析[J]. 中华内分泌外科杂志，2017，11（6）：467-470.