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视网膜脱离是眼科常见而严重的致盲眼病之一，显微镜直视下外路视网膜手术是近10多年来由我国眼科医生开展的一种新型、较为科学、简单实用、可靠的手术，2008年9月～2011年9月采用该手术方法完成手术67例，效果良好，报告如下。
资料与方法
本组孔源性视网膜脱离患者67例，男35例，女32例，年龄20～68岁，平均492岁。裂孔大小13～15PD，单一裂孔56例，多发孔(2孔以上)11例，位于赤道前至周边区的马蹄形裂孔45例，圆形或椭圆型裂孔33例，其中鼻上方裂孔19例，颞上方裂孔46例，外下方裂孔13例，术前增生性玻璃体视网膜病变(PVR)分级采用1983年国际分类法［1］，其中B级及以下59例，C级8例，视网膜脱离时间3天～2个月。
方法：常规作球后、球结膜下麻醉，作相应部位球结膜瓣分离暴露巩膜，根据术前定位，预置环扎带或硅胶块，放出视网膜积液或前房水后，用冷凝头顶压巩膜寻找裂孔，显微镜下直视看到裂孔后，实施裂孔旁冷凝，当看到裂孔周围视网膜发白，立即停止冷凝(冷凝范围视裂孔大小)，检查裂孔与手术嵴的位置关系及视网膜复位情况结扎缝线，必要时可重新缝线，调整垫压物位置，使裂孔位于手术嵴的前坡，缝合结膜，球结膜下注射头孢呋辛100mg，地塞米松03mg。
结果
术中情况：硅胶垫压67例，其中放射状垫压29眼，平行垫压38眼，环扎加硅压16眼。1例缝线时穿破眼球，视为放液。第1例因显微镜倍率调节无经验，看不到眼内，冷凝裂孔是根据术前定位进行，其余66例术中寻找裂孔及观察冷凝反应清晰可见。除6例视网膜下积液较少采用前房穿刺，抽吸015～02ml前房液软化眼球外，其余均采用常规排视网膜下液的方法。
视网膜复位：术后59例一次性视网膜复位，裂孔封闭良好，位于嵴前，39例视网膜下积液2天内吸收，12例5～6天吸收，8例8～10天吸收。随访20天～6个月，8例术后3天～1个月后再次脱离。
并发症：无1例眼内感染、脉脱和出血。4例术后持续性视网膜下积液吸收延迟、玻璃体混浊。
54例患者视力提高，5例同前，术后视力与术前视力比较。
表1术前术后视力与术后视力比较(例)
手动指数＜02≥02术前421780术后5251819讨论
视网膜脱离外路显微镜直视手术由我国眼科医生首创，它不同于间接检眼镜下视网膜脱离手术。直接检眼镜下手术观察范围小，易受屈光间质浑浊影响，不能在直视下操作，具有一定的盲目性，已基本淘汰。在非直视下手术时难以掌握冷冻量和准确封闭裂洞。在手术显微镜下行外路视网膜脱离手术，可直视下做缝线，放液，裂孔定位，冷凝，使放液更安全，裂孔封闭定位准确［2］，冷凝适度，减少了术后由于过度冷凝造成出血及PVR现象。
失败的病例主要来自于病例选择不当、加压嵴偏位、冷凝过度所致。对于那些脱离时间较长、网膜下积液较黏稠、巨大裂孔边缘有反卷，机化牵引、以及下方视网膜脱离、网膜硬化的病例，选择该手术尤其要慎重。牵拉性视网膜脱离常继发于增殖性糖尿病视网膜病变、PVR、开放性眼外伤、分支静脉栓塞等，病因大都与牵拉和显著增生的机化膜相关，这些膜具有收缩性，术后也易造成视网膜脱离。PVR是裂孔性视网膜脱离的并发症，也是孔源性视网膜脱离常见的手术失败原因。PVR眼在视网膜的内表面和玻璃体的后表面长出一层收缩的细胞膜，导致视网膜裂孔封闭不良，或形成新的裂孔。加压嵴偏位、裂孔封闭不良也是再次网脱的一种原因［3］。对于较大的视网膜裂孔病例，对原有的手术方法进行了改良，解决了原来加压嵴容易偏位的缺点，术中用冷凝头先顶压已冷凝过的裂孔后唇，用美兰标出裂孔的位置，再在美兰标注位置缝上加压块，这样较准确地把硅胶块置于最佳位置，使裂孔始终位于加压嵴的嵴前坡上，使裂孔全部封闭。这样做惟一的缺点是缝线时巩膜壁较软，缝针方向不易掌握，这时术者用冷凝头顶住裂孔后方，助手在其对侧用棉棒适当加压，这样缝针就容易准确地穿过巩膜壁，解决了缝线困难的问题。冷凝过度易造成PVR，冷凝到视网膜刚发白时即终止冷凝，冷凝过程中不要总是担心冷凝不足而反复冷凝，这样反而更易加重术后炎症反应，促进PVR的形成，牵拉原有裂孔再次脱离。手术结束后，还要轻柔顶压眼球基底部和赤道部，检查是否有视网膜变性区和针尖样小裂孔，本文中有3例术后网膜再脱离，其原有裂孔和网脱复位良好，是因为其他部位出现针尖样裂孔所致，再次手术后获得成功。手术中反复顶压眼球，是否会有使变性区形成新的小裂孔可能，目前尚值得商榷。67例患者中，59例一次性复位，治愈率8806%，与此前教材上报道的90%以上的治愈率尚有差距，可能是由于近期开展的经验尚不足和病例选择不当，今后有待进一步提高。
综上所述，显微镜下外路视网膜手术是一种安全、可靠、操作精细方便，手术野清晰，准确和效果良好的治疗孔源性视网膜脱离方法，眼科医生只要具备一台显微镜和冷凝器就能开展此项手术，较其他术式更具推广性，特别适用于基层医院。
参考文献
1惠延年.眼科学.北京:人民卫生出版社,2005:166.
2袁红宜.显微镜直视下视网膜脱离手术的临床分析.广西医学,2005,27:407.
3刘文.视网膜脱离显微手术学.北京:人民卫生出版社,2007.
资料与方法
本组孔源性视网膜脱离患者67例，男35例，女32例，年龄20～68岁，平均492岁。裂孔大小13～15PD，单一裂孔56例，多发孔(2孔以上)11例，位于赤道前至周边区的马蹄形裂孔45例，圆形或椭圆型裂孔33例，其中鼻上方裂孔19例，颞上方裂孔46例，外下方裂孔13例，术前增生性玻璃体视网膜病变(PVR)分级采用1983年国际分类法［1］，其中B级及以下59例，C级8例，视网膜脱离时间3天～2个月。
方法：常规作球后、球结膜下麻醉，作相应部位球结膜瓣分离暴露巩膜，根据术前定位，预置环扎带或硅胶块，放出视网膜积液或前房水后，用冷凝头顶压巩膜寻找裂孔，显微镜下直视看到裂孔后，实施裂孔旁冷凝，当看到裂孔周围视网膜发白，立即停止冷凝(冷凝范围视裂孔大小)，检查裂孔与手术嵴的位置关系及视网膜复位情况结扎缝线，必要时可重新缝线，调整垫压物位置，使裂孔位于手术嵴的前坡，缝合结膜，球结膜下注射头孢呋辛100mg，地塞米松03mg。
结果
术中情况：硅胶垫压67例，其中放射状垫压29眼，平行垫压38眼，环扎加硅压16眼。1例缝线时穿破眼球，视为放液。第1例因显微镜倍率调节无经验，看不到眼内，冷凝裂孔是根据术前定位进行，其余66例术中寻找裂孔及观察冷凝反应清晰可见。除6例视网膜下积液较少采用前房穿刺，抽吸015～02ml前房液软化眼球外，其余均采用常规排视网膜下液的方法。
视网膜复位：术后59例一次性视网膜复位，裂孔封闭良好，位于嵴前，39例视网膜下积液2天内吸收，12例5～6天吸收，8例8～10天吸收。随访20天～6个月，8例术后3天～1个月后再次脱离。
并发症：无1例眼内感染、脉脱和出血。4例术后持续性视网膜下积液吸收延迟、玻璃体混浊。
54例患者视力提高，5例同前，术后视力与术前视力比较。
表1术前术后视力与术后视力比较(例)
手动指数＜02≥02术前421780术后5251819讨论
视网膜脱离外路显微镜直视手术由我国眼科医生首创，它不同于间接检眼镜下视网膜脱离手术。直接检眼镜下手术观察范围小，易受屈光间质浑浊影响，不能在直视下操作，具有一定的盲目性，已基本淘汰。在非直视下手术时难以掌握冷冻量和准确封闭裂洞。在手术显微镜下行外路视网膜脱离手术，可直视下做缝线，放液，裂孔定位，冷凝，使放液更安全，裂孔封闭定位准确［2］，冷凝适度，减少了术后由于过度冷凝造成出血及PVR现象。
失败的病例主要来自于病例选择不当、加压嵴偏位、冷凝过度所致。对于那些脱离时间较长、网膜下积液较黏稠、巨大裂孔边缘有反卷，机化牵引、以及下方视网膜脱离、网膜硬化的病例，选择该手术尤其要慎重。牵拉性视网膜脱离常继发于增殖性糖尿病视网膜病变、PVR、开放性眼外伤、分支静脉栓塞等，病因大都与牵拉和显著增生的机化膜相关，这些膜具有收缩性，术后也易造成视网膜脱离。PVR是裂孔性视网膜脱离的并发症，也是孔源性视网膜脱离常见的手术失败原因。PVR眼在视网膜的内表面和玻璃体的后表面长出一层收缩的细胞膜，导致视网膜裂孔封闭不良，或形成新的裂孔。加压嵴偏位、裂孔封闭不良也是再次网脱的一种原因［3］。对于较大的视网膜裂孔病例，对原有的手术方法进行了改良，解决了原来加压嵴容易偏位的缺点，术中用冷凝头先顶压已冷凝过的裂孔后唇，用美兰标出裂孔的位置，再在美兰标注位置缝上加压块，这样较准确地把硅胶块置于最佳位置，使裂孔始终位于加压嵴的嵴前坡上，使裂孔全部封闭。这样做惟一的缺点是缝线时巩膜壁较软，缝针方向不易掌握，这时术者用冷凝头顶住裂孔后方，助手在其对侧用棉棒适当加压，这样缝针就容易准确地穿过巩膜壁，解决了缝线困难的问题。冷凝过度易造成PVR，冷凝到视网膜刚发白时即终止冷凝，冷凝过程中不要总是担心冷凝不足而反复冷凝，这样反而更易加重术后炎症反应，促进PVR的形成，牵拉原有裂孔再次脱离。手术结束后，还要轻柔顶压眼球基底部和赤道部，检查是否有视网膜变性区和针尖样小裂孔，本文中有3例术后网膜再脱离，其原有裂孔和网脱复位良好，是因为其他部位出现针尖样裂孔所致，再次手术后获得成功。手术中反复顶压眼球，是否会有使变性区形成新的小裂孔可能，目前尚值得商榷。67例患者中，59例一次性复位，治愈率8806%，与此前教材上报道的90%以上的治愈率尚有差距，可能是由于近期开展的经验尚不足和病例选择不当，今后有待进一步提高。
综上所述，显微镜下外路视网膜手术是一种安全、可靠、操作精细方便，手术野清晰，准确和效果良好的治疗孔源性视网膜脱离方法，眼科医生只要具备一台显微镜和冷凝器就能开展此项手术，较其他术式更具推广性，特别适用于基层医院。
参考文献
1惠延年.眼科学.北京:人民卫生出版社,2005:166.
2袁红宜.显微镜直视下视网膜脱离手术的临床分析.广西医学,2005,27:407.
3刘文.视网膜脱离显微手术学.北京:人民卫生出版社,2007.