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关键词： 糖尿病肾病； 视力障碍 ； 血液透析
中图分类号：R471 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0215-02
当今社会飞速发展，人口老龄化及饮食结构的改变，使糖尿病肾病透析患者逐年增加，其中糖尿病肾病视网膜病变导致的视力障碍，严重者失明是血液透析患者中一个特殊群体，需要医护人员格外关注。
1 患者心理状态及存在的问题
晚期糖尿病肾病患者并发症多，生活质量差，透析和视力障碍会给患者带来沉重的心理负担和精神负担。视力障碍的透析患者心理状态较复杂：由于看不清周围的事物，没有安全感；不能与他人很好地沟通交流，对别人的谈话也特别敏感，因而会产生孤独和寂寞感，猜疑心重；高额的医药费，社会角色的改变使其在家庭，社会中地位随之改变，容易产生失落感和自卑心理，焦虑甚至厌世情绪；由于其对声、味等外界刺激特别敏感，尤其怕噪音，经常为小事或照顾不周而发脾气，爱挑工作人员毛病，使得医护人员无所适从，增加了工作難度。
2 护理对策
2.1 合理安排床位，创造温馨环境 向患者及家属详细介绍透析室环境，设施，制度等。尽可能保持室内空气清新，温度适宜，尽量减少噪音和恶性刺激，保持床单位整洁，被服柔软舒适。应用轮椅接送患者，如果可以行走则予以搀扶，到达床位后协助患者触摸所需物品放置的位置，固定摆放，并为之提供较为固定的透析床位，使患者安全感和信任感增加。
2.2 建立良好的护患关系
2.2.1 透析初期的心理护理 应尊重患者，称呼恰当。耐心细致的向患者详细介绍自己的姓名，职称或身份。用通俗易懂的语言对其疾病进行清晰和令人信服的解释，纠正其对疾病的错误认识或态度。同时让患者认识到悲观，焦虑等负面情绪对其身心健康会产生持续的消极影响；鼓励其勇敢地面对疾病，树立战胜疾病的信心。掌握聆听技巧：与患者交流过程中，护士要全神贯注地听患者倾诉；必要时给予适当的反应。要善用非语言信号，护理过程中对视力障碍的透析患者可以用必要的触摸，比如帮助患者把卷起的衣袖放下，帮助掖被角，握一下患者的手给其勇气和力量等。一个细微的动作，体现出亲情的关怀。
2.2.2 做好患者家庭支持工作 有资料调查显示：良好的家庭支持，对透析患者的身心健康具有直接的保护作用。患者由于长期血液透析，缺少与外界的接触，大都产生忧郁孤独的情绪。鼓励患者多与家人沟通交流，，鼓励患者通过收音机，听他人读报纸等了解外面的信息，使患者尽可能多地保持原来生活方式，从而减轻孤独，寂寞感。护士要做好家属的思想工作，指导其在情感上给予安慰关心，在生活上给予照顾，让患者体验到亲人的爱，激起生活的信心，消除自卑感。
2.3 血管通路的护理 由于糖尿病肾病动脉粥样硬化，存在广泛的血管病变，血管弹性差，血管壁厚且不平直，给血管通路的建立带来困难。因此，对于糖尿病肾病透析患者动静脉内瘘的保护，延长使用时间是顺利进行透析和充分透析，保证透析疗效，生活质量及长期存活的关键。
2.3.1 实行定人穿刺 固定的护士穿刺手法及进针角度相同，更能保证一次成功，减少血管损伤概率，减轻患者的痛苦，使其有安全感。
2.3.2 加强透析治疗后的压迫止血 透析治疗后的压迫止血是保护动静脉内瘘的重要环节，患者眼睛看不清，无法观察血管有无渗血，这就要求护士格外注意压迫方法，压迫力度及时间，并对家属做好交代，确保血管无渗血。
2.4 控制血糖的护理 应根据个体情况调整胰岛素或降糖药用量，让血糖不稳定的患者自备末梢血糖仪，教会家属每日定时监测血糖，及时指导胰岛素或降糖药的增减，使血糖维持正常，每次透析后胰岛素或降糖药应减量，并严密观察有无低血糖的发生，低血糖的倾向者应准备糖果和饼干，不定时间断进食。一般血糖控制水平以餐前7.8mml/L,餐后2h不超过11.1mmol/L为宜。
2.5 摄入量的护理 在充分透析的基础上，蛋白质摄入量1.3-1.5g/(kg?d),选择含糖量较低的食物并合理分配，将点心放在两餐中间摄取，以稳定一天的血糖。严格控制水分，保证透析间期体重增长不超过干体重的5%，这有利于防止心力衰竭、高血压、低血压的发生，但由于糖尿病患者口渴感较强，容易摄水过多，做好宣教工作非常重要。
2.6 并发症的护理 终末期糖尿病肾病的主要并发症是心脑血管疾病，以心力衰竭、急性心肌缺血、心律失常、透析过程中高血压和脑血管意外多见，是导致长期透析患者死亡的主要原因。
对低血压倾向者，给予高钠序贯透析，并调低透析液温度至35℃；低蛋白血症者，补给代血浆、白蛋白或者血浆；服降压药者透析前和透析中停药，透析时进餐安排在开始2h内进行，发生低血压时静脉补入高渗盐或者高渗糖，反复低血压者，重新评估干体重，防止超滤过多、过快，透析间期严格控制体重增多。避免体位突然变化。
注意早期发现心脑血管意外征兆。对于心功能较差，脱水量过多的患者，建立体外血液循环后，逐渐提高血流量，必要时给予氧气呼入，或行血液滤过，同时要多询问，多巡视，观察血压有无急剧升高，心前区有无疼痛、胸闷，憋气症状；协助患者采取舒适卧位，控制血压。
3 总结
糖尿病肾病视力障碍患者行血液透析，由于其疾病的复杂性和特殊性，需要医护人员更加认真地护理，心理护理尤为重要。使患者处于接受透析治疗的最佳生理和心理状态，积极主动地配合护士，将饮食、透析方案及用药形成一个有机的整体，自觉地严格控制水钠的摄入，维持较好的营养状态，合理用药，充分透析，提高生活质量，提高长期生存率。
参考文献
[1] 莫金妹，叶锦芳，吴秋华，等.健康教育的基本沟通技巧[J]．健康心理学杂志护理学专刊，2000，8（9）：99．
[2] 张敬丽，史建莉.血液透析患者家庭支持调查分析[J]．实用护理杂志，2001,17（1）：57.
[3] 陈小波，祁伟.血液透析治疗终末期糖尿病肾病[J]．中国现代医学杂志，2005，15（4）：605．
[4] 许广平，李 静.在血液透析中进餐对血压的影响及护理[J].齐鲁护理杂志，2000,10（2）：120．
中图分类号：R471 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0215-02
当今社会飞速发展，人口老龄化及饮食结构的改变，使糖尿病肾病透析患者逐年增加，其中糖尿病肾病视网膜病变导致的视力障碍，严重者失明是血液透析患者中一个特殊群体，需要医护人员格外关注。
1 患者心理状态及存在的问题
晚期糖尿病肾病患者并发症多，生活质量差，透析和视力障碍会给患者带来沉重的心理负担和精神负担。视力障碍的透析患者心理状态较复杂：由于看不清周围的事物，没有安全感；不能与他人很好地沟通交流，对别人的谈话也特别敏感，因而会产生孤独和寂寞感，猜疑心重；高额的医药费，社会角色的改变使其在家庭，社会中地位随之改变，容易产生失落感和自卑心理，焦虑甚至厌世情绪；由于其对声、味等外界刺激特别敏感，尤其怕噪音，经常为小事或照顾不周而发脾气，爱挑工作人员毛病，使得医护人员无所适从，增加了工作難度。
2 护理对策
2.1 合理安排床位，创造温馨环境 向患者及家属详细介绍透析室环境，设施，制度等。尽可能保持室内空气清新，温度适宜，尽量减少噪音和恶性刺激，保持床单位整洁，被服柔软舒适。应用轮椅接送患者，如果可以行走则予以搀扶，到达床位后协助患者触摸所需物品放置的位置，固定摆放，并为之提供较为固定的透析床位，使患者安全感和信任感增加。
2.2 建立良好的护患关系
2.2.1 透析初期的心理护理 应尊重患者，称呼恰当。耐心细致的向患者详细介绍自己的姓名，职称或身份。用通俗易懂的语言对其疾病进行清晰和令人信服的解释，纠正其对疾病的错误认识或态度。同时让患者认识到悲观，焦虑等负面情绪对其身心健康会产生持续的消极影响；鼓励其勇敢地面对疾病，树立战胜疾病的信心。掌握聆听技巧：与患者交流过程中，护士要全神贯注地听患者倾诉；必要时给予适当的反应。要善用非语言信号，护理过程中对视力障碍的透析患者可以用必要的触摸，比如帮助患者把卷起的衣袖放下，帮助掖被角，握一下患者的手给其勇气和力量等。一个细微的动作，体现出亲情的关怀。
2.2.2 做好患者家庭支持工作 有资料调查显示：良好的家庭支持，对透析患者的身心健康具有直接的保护作用。患者由于长期血液透析，缺少与外界的接触，大都产生忧郁孤独的情绪。鼓励患者多与家人沟通交流，，鼓励患者通过收音机，听他人读报纸等了解外面的信息，使患者尽可能多地保持原来生活方式，从而减轻孤独，寂寞感。护士要做好家属的思想工作，指导其在情感上给予安慰关心，在生活上给予照顾，让患者体验到亲人的爱，激起生活的信心，消除自卑感。
2.3 血管通路的护理 由于糖尿病肾病动脉粥样硬化，存在广泛的血管病变，血管弹性差，血管壁厚且不平直，给血管通路的建立带来困难。因此，对于糖尿病肾病透析患者动静脉内瘘的保护，延长使用时间是顺利进行透析和充分透析，保证透析疗效，生活质量及长期存活的关键。
2.3.1 实行定人穿刺 固定的护士穿刺手法及进针角度相同，更能保证一次成功，减少血管损伤概率，减轻患者的痛苦，使其有安全感。
2.3.2 加强透析治疗后的压迫止血 透析治疗后的压迫止血是保护动静脉内瘘的重要环节，患者眼睛看不清，无法观察血管有无渗血，这就要求护士格外注意压迫方法，压迫力度及时间，并对家属做好交代，确保血管无渗血。
2.4 控制血糖的护理 应根据个体情况调整胰岛素或降糖药用量，让血糖不稳定的患者自备末梢血糖仪，教会家属每日定时监测血糖，及时指导胰岛素或降糖药的增减，使血糖维持正常，每次透析后胰岛素或降糖药应减量，并严密观察有无低血糖的发生，低血糖的倾向者应准备糖果和饼干，不定时间断进食。一般血糖控制水平以餐前7.8mml/L,餐后2h不超过11.1mmol/L为宜。
2.5 摄入量的护理 在充分透析的基础上，蛋白质摄入量1.3-1.5g/(kg?d),选择含糖量较低的食物并合理分配，将点心放在两餐中间摄取，以稳定一天的血糖。严格控制水分，保证透析间期体重增长不超过干体重的5%，这有利于防止心力衰竭、高血压、低血压的发生，但由于糖尿病患者口渴感较强，容易摄水过多，做好宣教工作非常重要。
2.6 并发症的护理 终末期糖尿病肾病的主要并发症是心脑血管疾病，以心力衰竭、急性心肌缺血、心律失常、透析过程中高血压和脑血管意外多见，是导致长期透析患者死亡的主要原因。
对低血压倾向者，给予高钠序贯透析，并调低透析液温度至35℃；低蛋白血症者，补给代血浆、白蛋白或者血浆；服降压药者透析前和透析中停药，透析时进餐安排在开始2h内进行，发生低血压时静脉补入高渗盐或者高渗糖，反复低血压者，重新评估干体重，防止超滤过多、过快，透析间期严格控制体重增多。避免体位突然变化。
注意早期发现心脑血管意外征兆。对于心功能较差，脱水量过多的患者，建立体外血液循环后，逐渐提高血流量，必要时给予氧气呼入，或行血液滤过，同时要多询问，多巡视，观察血压有无急剧升高，心前区有无疼痛、胸闷，憋气症状；协助患者采取舒适卧位，控制血压。
3 总结
糖尿病肾病视力障碍患者行血液透析，由于其疾病的复杂性和特殊性，需要医护人员更加认真地护理，心理护理尤为重要。使患者处于接受透析治疗的最佳生理和心理状态，积极主动地配合护士，将饮食、透析方案及用药形成一个有机的整体，自觉地严格控制水钠的摄入，维持较好的营养状态，合理用药，充分透析，提高生活质量，提高长期生存率。
参考文献
[1] 莫金妹，叶锦芳，吴秋华，等.健康教育的基本沟通技巧[J]．健康心理学杂志护理学专刊，2000，8（9）：99．
[2] 张敬丽，史建莉.血液透析患者家庭支持调查分析[J]．实用护理杂志，2001,17（1）：57.
[3] 陈小波，祁伟.血液透析治疗终末期糖尿病肾病[J]．中国现代医学杂志，2005，15（4）：605．
[4] 许广平，李 静.在血液透析中进餐对血压的影响及护理[J].齐鲁护理杂志，2000,10（2）：120．