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[摘要]发育性髋关节脱位(DDH)是儿童较常见的先天性畸形之一，本文讨论经询问病史、结合查体及骨盆拍片确诊的161例DDH患者的手术治疗、转归及并发症的预防和治疗。
关键词：发育性髋关节脱位手术治疗并发症
中图分类号：R684 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0250-02
我院自2005年6月～2009年6月共手术治疗发育性髋关节脱位患儿161例，现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组病人161例，其中男20例，女141例，女:男=7.05:1,年龄最小2岁3月，最大10岁7月岁，平均年龄3岁10月，单侧者脱位114例，其中左侧者73例，右侧者41例，左: 右=1.52:1,双侧髋关节脱位者27例。38例患儿系经双下肢皮肤牵引后在麻醉下闭合复位失败而直接手术治疗；24例患儿系闭合复位成功但一月后复诊发现复又脱位转为手术治疗；其余患儿均系首次就诊，但年龄均偏大（＞2岁），入院后均经皮肤牵引2～4周后手术治疗。
1.2 治疗
手术方法：均在麻醉下行切开复位，Salter骨盆截骨，股骨转子下旋转或（和）短缩截骨术，术中行关节囊紧缩缝合。术后处理 石膏裤固定髋关节于外展30°、屈曲、内旋各15°位。6周后去除石膏裤，主动练习髋关节屈伸活动，鼓励患儿坐起双手交叉触脚，练习穿袜子。可辅以CPM机被动锻炼。术后3～4个月X线片显示截骨处愈合，逐步负重下地。
2结果
本组患者术后全部进行了随访，随访时间最短1年，最长3年7个月。术后随访发生股骨头无菌性坏死17例，均拆除石膏后行下肢皮牵引。随访1～3年股骨头部分恢复12例，占70%，完全恢复2例占12%，未恢复3例占18%。关节僵硬发生5例，均行被动功能锻炼后随访1～2年，3例完全恢复正常，2例单侧者髋关节活动明显改善，直立行走时稍跛行；脱位复发2例，均再次手术，行臼窝内软组织清除，关节囊紧缩缝合后分别随访2.5年及3.5年，均未再发生脱位。临床功能从下蹲是否自如，走路有无疼痛，步态有无跛行，髋关节活动范围，肢体有无短缩，Trandllenburg征等6个项目进行评定，按照周永德[1]先天性髋脱位疗效评定标准，临床功能总分15分，13～15分为优，10.5～12.5分为良，8～10分可，8分以下为差，根据这个标准，随访1～2年本组近期优良率82.7%。术后均定期行X线拍片，髋关节发育形态评价从股骨头有无坏死，shenton线，关节间隙，是否正常，髋臼角及AHT(Acelabular Heol Zndex)等6个项目进行评定，总分15分，随访1～3.7年，本组远期优良率85%。
3讨论
Salter提出的切开复位、骨盆截骨术的原则和技术，迄今人被广泛应用[2]，其基本要求是通过切开复位，头臼获得同心圆复位。理论上讲，耻骨联合软骨未闭合的患儿均适用于Salter截骨术，但在临床上常用于1.5～12岁的患儿。
发育性髋关节脱位（DDH）开始治疗时的年龄越小，髋臼和股骨头的塑形潜力越大，效果越好。其治疗的目的是取得稳定的同心圆复位，避免股骨头坏死。出生不久的患儿，应用Pavlik吊带，就能使脱位的股骨头在2～3周内自然获得复位。8～9个月能够爬行的患儿，应选择牵引后在麻醉下闭合复位石膏裤固定。1.5岁左右的患儿能够独立行走后，闭合复位失败的风险明显加大。患儿能够独立行走，不仅是股骨头脱位的程度加重，且髋关节周围的软组织由于负重行走发生了继发性改变。表现为关节外的内收肌、髂腰肌和腘绳肌挛缩变短，肌张力增加，臀中肌肌力相对减弱；关节囊外上方拉长增厚，内下方挛缩变薄；关节内的圆韧带增粗变长，髋臼横韧带挛缩；髋臼前倾增大，髋臼前外缘缺损，股骨颈前倾角变大。需通过切开复位、骨盆截骨、股骨近端旋转短缩截骨术，一期矫正软组织和骨性畸形，重建头臼稳定的同心圆关系[2～3]。
手术体会和注意事项术中还纳股骨头入臼内，若在中立位曲髋30°时稳定，伸直时有1／3的股骨头露于臼外，提示髋臼前外缘覆盖不足，应行Salter截骨术。若外展30°、内旋20°位稳定，提示股骨颈前倾角过大应行股骨近端去旋转截骨术。复位后头臼间应维持一定的张力，向远端牵拉大腿时头臼间有1～2mm的活动为宜，若张力过大应行近端短缩截骨术。复位后的髋关节只有在屈曲、外展、内旋位稳定，应同时行Salter截骨术和股骨近端截骨术。
DDH患儿早期闭合复位后残余的髋关节半脱位或髋臼发育不良的手术矫正时机非常重要，是避免早发骨关节病的关键[4～5]。年龄＞2岁、骨盆正位X线片（尤其是站立位）提示有残余半脱位时，即应手术矫正。残余单纯的髋臼发于不良（髋臼指数＞24°，但Shenton线连续），如患儿在4～5岁时，经过连续观察仍无持续性改进，髋臼指数＞24°CE角﹤20°，螺旋CT三位重建显示髋臼有明显畸形，应手术矫正。值得特别注意的是，闭合复位后的残余畸形，尽管早期X线片有异常，但常无明显的跛行，难以引起注意，因此，对闭合复位后的DDH定期随访和及时干预非常重要。
参考文献
[1] 周永德,吉士俊.先天性髋脱位疗效评价标准[J].中华小儿外科杂志,1994,15（3）:189.
[2] Wedge JH,Thomas SR,Salter RB. Outcome at forty-five years after open reduction and innominate osteodomy for late-presenting developmendal dislocation of the hip.Sugical technique.J Bone Joint surg(Am),2008,90 suppl 2 Pt 2:238～253.
[3] Herring JA.Developmental dysplasia of the hip.∥Herring JA,ed.Tachdjian’s pediatric Orthopaedics.4ed.SaundersElsevier,Philadephia,2008:675～688.
[4] Cooperman DR, Wallensten R, Stulberg SD. Acetabular dysplasia in the adult. Clin Orthop Relat Res. 1983(175):79～85.
[5] Congenital hip dislocation. Long-rang problems,residual signs,and symptoms after successful treatment. Clin Orthop Relat Res,1992(281):69～74.
关键词：发育性髋关节脱位手术治疗并发症
中图分类号：R684 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0250-02
我院自2005年6月～2009年6月共手术治疗发育性髋关节脱位患儿161例，现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组病人161例，其中男20例，女141例，女:男=7.05:1,年龄最小2岁3月，最大10岁7月岁，平均年龄3岁10月，单侧者脱位114例，其中左侧者73例，右侧者41例，左: 右=1.52:1,双侧髋关节脱位者27例。38例患儿系经双下肢皮肤牵引后在麻醉下闭合复位失败而直接手术治疗；24例患儿系闭合复位成功但一月后复诊发现复又脱位转为手术治疗；其余患儿均系首次就诊，但年龄均偏大（＞2岁），入院后均经皮肤牵引2～4周后手术治疗。
1.2 治疗
手术方法：均在麻醉下行切开复位，Salter骨盆截骨，股骨转子下旋转或（和）短缩截骨术，术中行关节囊紧缩缝合。术后处理 石膏裤固定髋关节于外展30°、屈曲、内旋各15°位。6周后去除石膏裤，主动练习髋关节屈伸活动，鼓励患儿坐起双手交叉触脚，练习穿袜子。可辅以CPM机被动锻炼。术后3～4个月X线片显示截骨处愈合，逐步负重下地。
2结果
本组患者术后全部进行了随访，随访时间最短1年，最长3年7个月。术后随访发生股骨头无菌性坏死17例，均拆除石膏后行下肢皮牵引。随访1～3年股骨头部分恢复12例，占70%，完全恢复2例占12%，未恢复3例占18%。关节僵硬发生5例，均行被动功能锻炼后随访1～2年，3例完全恢复正常，2例单侧者髋关节活动明显改善，直立行走时稍跛行；脱位复发2例，均再次手术，行臼窝内软组织清除，关节囊紧缩缝合后分别随访2.5年及3.5年，均未再发生脱位。临床功能从下蹲是否自如，走路有无疼痛，步态有无跛行，髋关节活动范围，肢体有无短缩，Trandllenburg征等6个项目进行评定，按照周永德[1]先天性髋脱位疗效评定标准，临床功能总分15分，13～15分为优，10.5～12.5分为良，8～10分可，8分以下为差，根据这个标准，随访1～2年本组近期优良率82.7%。术后均定期行X线拍片，髋关节发育形态评价从股骨头有无坏死，shenton线，关节间隙，是否正常，髋臼角及AHT(Acelabular Heol Zndex)等6个项目进行评定，总分15分，随访1～3.7年，本组远期优良率85%。
3讨论
Salter提出的切开复位、骨盆截骨术的原则和技术，迄今人被广泛应用[2]，其基本要求是通过切开复位，头臼获得同心圆复位。理论上讲，耻骨联合软骨未闭合的患儿均适用于Salter截骨术，但在临床上常用于1.5～12岁的患儿。
发育性髋关节脱位（DDH）开始治疗时的年龄越小，髋臼和股骨头的塑形潜力越大，效果越好。其治疗的目的是取得稳定的同心圆复位，避免股骨头坏死。出生不久的患儿，应用Pavlik吊带，就能使脱位的股骨头在2～3周内自然获得复位。8～9个月能够爬行的患儿，应选择牵引后在麻醉下闭合复位石膏裤固定。1.5岁左右的患儿能够独立行走后，闭合复位失败的风险明显加大。患儿能够独立行走，不仅是股骨头脱位的程度加重，且髋关节周围的软组织由于负重行走发生了继发性改变。表现为关节外的内收肌、髂腰肌和腘绳肌挛缩变短，肌张力增加，臀中肌肌力相对减弱；关节囊外上方拉长增厚，内下方挛缩变薄；关节内的圆韧带增粗变长，髋臼横韧带挛缩；髋臼前倾增大，髋臼前外缘缺损，股骨颈前倾角变大。需通过切开复位、骨盆截骨、股骨近端旋转短缩截骨术，一期矫正软组织和骨性畸形，重建头臼稳定的同心圆关系[2～3]。
手术体会和注意事项术中还纳股骨头入臼内，若在中立位曲髋30°时稳定，伸直时有1／3的股骨头露于臼外，提示髋臼前外缘覆盖不足，应行Salter截骨术。若外展30°、内旋20°位稳定，提示股骨颈前倾角过大应行股骨近端去旋转截骨术。复位后头臼间应维持一定的张力，向远端牵拉大腿时头臼间有1～2mm的活动为宜，若张力过大应行近端短缩截骨术。复位后的髋关节只有在屈曲、外展、内旋位稳定，应同时行Salter截骨术和股骨近端截骨术。
DDH患儿早期闭合复位后残余的髋关节半脱位或髋臼发育不良的手术矫正时机非常重要，是避免早发骨关节病的关键[4～5]。年龄＞2岁、骨盆正位X线片（尤其是站立位）提示有残余半脱位时，即应手术矫正。残余单纯的髋臼发于不良（髋臼指数＞24°，但Shenton线连续），如患儿在4～5岁时，经过连续观察仍无持续性改进，髋臼指数＞24°CE角﹤20°，螺旋CT三位重建显示髋臼有明显畸形，应手术矫正。值得特别注意的是，闭合复位后的残余畸形，尽管早期X线片有异常，但常无明显的跛行，难以引起注意，因此，对闭合复位后的DDH定期随访和及时干预非常重要。
参考文献
[1] 周永德,吉士俊.先天性髋脱位疗效评价标准[J].中华小儿外科杂志,1994,15（3）:189.
[2] Wedge JH,Thomas SR,Salter RB. Outcome at forty-five years after open reduction and innominate osteodomy for late-presenting developmendal dislocation of the hip.Sugical technique.J Bone Joint surg(Am),2008,90 suppl 2 Pt 2:238～253.
[3] Herring JA.Developmental dysplasia of the hip.∥Herring JA,ed.Tachdjian’s pediatric Orthopaedics.4ed.SaundersElsevier,Philadephia,2008:675～688.
[4] Cooperman DR, Wallensten R, Stulberg SD. Acetabular dysplasia in the adult. Clin Orthop Relat Res. 1983(175):79～85.
[5] Congenital hip dislocation. Long-rang problems,residual signs,and symptoms after successful treatment. Clin Orthop Relat Res,1992(281):69～74.