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[摘要] 目的 探讨肿瘤内侵程度在对早期原发性肾癌患者影响。方法 将本院收治的144例早期原发性肾癌患者为实验对象，以肿瘤边缘与肾盂、肾盏、血管或脂肪组织的距离为分组依据，<1cm的为实验组，并将≥1cm的为对照组；其中实验组有60例，对照组有84例，统计实验组与对照组的围手术期结果，并记录术后并发症并进行随访，对测定结果进行统计学处理和分析。结果 144例患者的性别、年龄、肿瘤大小、出血量、术后住院时间及并发症例数差异无统计学意义（P>0.05）。两组术中平均热缺血时间为22.4min，平均手术时间为123.7min。实验组患者术中的热缺血时间（P=0.000）、手术时间（P=0.000）均较对照组长，两组之间患者的热缺血时间和手术时间差异有统计学差异。所有患者随访12个月，均未见肿瘤复发或转移。结论 肿瘤边缘与肾盂、肾盏、血管或脂肪组织的距離反映肾部分切除术的复杂程度，并主要影响手术热缺血时间、手术时间。
[关键词]肿瘤内侵；早期原发性肾癌；围术期；手术时间
[中图分类号] R737.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-213-03
[Abstract] Objective To evaluate the effect of tumor invasive degree on patients with early primary renal cell carcinoma. Methods 144 patients with primary renal cell carcinoma who were admitted to our hospital were selected as research objects. According to the distance of the tumor margin to the renal pelvis， calyx， blood vessels or fat tissue， <1cm was selected as the experimental group and ≥1cm was selected as the control group. There are 60 cases in the experimental group and 84 cases in the control group. Perioperative outcomes of two groups were summarized， postoperative complications were recorded and followed up and measurement results were statistically processed and analyzed. Results Differences in Gender， age， tumor size， blood loss， postoperative hospitalization stay and the number of complications of 144 patients were had no statistical significance（P>0.05）. The mean warm ischemia time in operation was 22.4 min and the mean operative time was 123.7min. The mean warm ischemia time in operation and operative time of patients in the experimental group were（P=0.000） and（P=0.000） respectively， both longer than those of the control group. The mean warm ischemia time in operation and operative time of patients in two groups had statistical difference. All patients were followed for 12 months and it showed no tumor recurrence or metastasis. Conclusion The distance of the tumor margin to the renal pelvis， calyx， blood vessels or fat tissue reflects the complexity of partial nephrectomy and mainly affects the warm ischemia time in operation and the operative time.
[Key words] Tumor invasion； Early primary renal cell carcinoma ； Perioperative period； Operative time
研究显示肾细胞癌约占恶性肿瘤的2%～3%，在泌尿系统站第二的恶性肿瘤。中国肿瘤数据示，在1990～2001年之间天津市男女性，肾癌增长趋势逐年加大。美国肿瘤数据示近十年来肾癌发病率上升了126%，死亡率上升了36.5%，5年生存率仅提高了9%左右[1-3]。有30%左右肾癌患者在初次就诊时就有转移迹象，29%左右患者术后发生复发或转移，在全世界范围内每年死于肾癌者近10万例，对肾癌的研究依然是当今世界的热点 [4-5]。故对144例早期原发性肾癌进行回顾性分析，以探讨肿瘤与肾集合系统的相对位置关系对围手术期结果的影响。 1 资料与方法
1.1 一般资料
本院自2012年5月～2013年10月共收治144例早期原发性肾癌患者（都为单发癌），其中肿瘤边缘与肾盂、肾盏、血管或脂肪组织的距离为分组依据，其中距离<1cm的为实验组，并将距离≥1cm的为对照组。实验组共有60，男39例，女21例，年龄17～68岁，平均（45.3±28.1）岁；对照组共有84，其中，男55例，女29例，年龄18～71岁，平均（46.5±27.5）岁。肿瘤大小根据增强CT统计大小，数据见表格。实验组与对照组在年龄、性别、肿瘤大小等一般情况上差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。所有患者均给予B 超、双肾CT平扫+增强、胸片、核磁等检查。
纳入标准：（1）未发现有下腔静脉瘤栓；（2）未发现局部淋巴结转移；（3）无远处转移征象；（4）患者及其家属均同意参与研究，并签署知情同意書。本研究已获得医学伦理委员会的批准。所有患者术前均做静脉肾盂造影以了解对侧肾功能情况。所有患者术前均行64 排CT 或核磁的肾血管成像，来明确肾血管及异位血管情况，若早期原发性肾癌患者在围术期内血管异位，则需排除不能参与研究实验[6-7]。
1.2 手术方法
144例患者均采用后腹腔镜手术：要求患者全麻，在腹膜后入路。健腰部穿刺入路。先于骨氏棘肌外侧交界处横行切开约1.5～2.0cm，插入橡胶手套自制的球囊扩张器，注入生理盐水300～400mL，持续扩张3～5min放出水。插入12mm的套管针[8]。接通气腹机，插入后腹腔镜。在腹后腹腔镜下按解剖层次游离肾周筋膜、肾周脂肪，充分游离肾脏，保留肾肿瘤周围的脂肪，肾背侧中部与腰大肌之间向深处游离，即为肾蒂，并仔细游离一段肾动脉，在后腹腔镜下可以阻断钳阻断肾动脉，并迅速以后腹腔镜剪刀距肿瘤约0.6cm将肿瘤剪下。如有肾盂破损的患者，先行肾盂修补。连续缝合肾脏断而，开放阻断钳，检查无出血，查点器械，留置橡胶引流管，关腹，密切观察引流状况[9-12]。
1.3 记录数据
调阅手术记录，统计手术中的热缺血时间、出血量、手术总时间；后并统计手术后住院时间、术后有无并发症。并分别半年、一年随诊患者，有无复发或转移，详细记录。
1.4 统计学分析
对所有数据采用SPSS19.0进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用Fisher’s精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组在肿瘤大小、年龄和性别之间差异比较
144例早期原发性肾癌患者手术顺利完成。两组之间患者的性别、年龄、肿瘤大小、出血量、术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组围手术期指标之间的对比分析
实验组患者术中的热缺血时间、手术时间均较对照组长，两组之间患者的热缺血时间和手术时间差异有统计学意义，见表2。
2.3 并发症在两组之间的比较
两组中都有并发症存在，实验组患者5例，1例患者术后出现肾脏活动性出血，在此手术基础上行肾脏切除术，另4例患者肾周血肿，平卧引流3d好转；对照组患者1例，平卧引流一周好转。两组均无尿屡发生，两组并发症用Fisher 确切概率法示平P=0.283，两组之间差异无统计学意义，见表3。随访期内均未见局部复发或转移征象。
3 讨论
对于早期原发性肾癌的手术可行性与复杂性及术后并发症，早期相关文献主要关注肿瘤大小，而对于肿瘤内侵程度与肾的集合系统的相关距离对手术围手术期影响的文献较少发表，本研究通过对144例早期原发性肾癌患者的临床资料进行了回顾性研究，研究发现，肾盂、肾盏、血管或脂肪组织<1cm组术中热缺血时间及手术时间均较长，再次证实肿瘤内生的程度的增加加大了手术复杂性[13]。
评分系统可用于定量评估预测肾肿瘤解剖位置复杂性及术中热缺血时间、手术时间、术后并发症等围手术期结果。RENAL，PADUA，C-Index评分高低与缺血时间密切相关，且C-Index与其相关性最强[14]。C-Index是肿瘤与肾脏中心距离和肿瘤大小的比值，综合了肿瘤内生程度及大小2个指标。本研究中肿瘤边缘与肾集合系统或肾窦脂肪的距离在一定程度上反映了肿瘤内生程度，相关研究表明肾缺血时间是保留肾单位术后慢性肾病发生或肾功能不全的危险因素。目前，关于热缺血对术后肾功能的影响及热缺血时间的安全范围仍有争议[15]。
对两组手术进行比较，发现肿瘤边缘与肾盂、肾盏、血管或脂肪组织的距离小于1cm的实验组热缺血时间延长，而术后的恢复与复发情况并无差异。有关影响术后慢性肾病发生多因素分析显示，只有术前肾小球率过滤和肾单位保留比率是其危险因素，与热缺血时间等并无相关性。这些存在分歧的结果产生原因可能在于研究分析过程中方法差异及病例选择偏倚等原因所致。对于高龄、心血管疾病或肾功能不全的患者，需严格控制肾热缺血时间以减少缺血对肾功能的影响[16]。
总之，各个评分系统综合了肿瘤大小、内生程度、肿瘤位置等多个因素用以评估预测围手术期及长期生存。本研究重点分析了肿瘤内生程度与围手术期情况的关系，144例患者术后随访期内均未见局部复发或转移征象。但本研究不足之处在于缺乏长期随访资料，其远期疗效尚需大样本对照研究和长期随访观察。同时应结合肿瘤大小、肿瘤位置、内生情况等多个因素对手术复杂程度的影响进一步深入探讨，从而建立用以评估肾部分切除手术风险和预后的更准确的模型。
[参考文献]
[1] Taccone FS，Misset BMW，Cardoso TP，et al.Epidemiology of invasive aspergillosis in critically ill patients： clinical presentation， underlying conditions， and outcomes[J]. Critical Care（London， England），2015，19（1）：722. [2] 李维国，阮渊，朱轶勇，等.小肾癌的影像学诊断方法比较[J].现代泌尿外科杂志，2009，14（1）：39-41.
[3] 诸林峰.948例肾癌临床特征分析[D].杭州：浙江大学，2013：45-50.
[4] Guillem MA，Cassinello J，Esteban JL，et al.Controversies in the treatment of invasive urothelial carcinoma： a case report and review of the literature[J].BMC Urology，2015，15（1）：8.
[5] 李鹏，杨庆，陈俊明，等.近似肿瘤实质接触面积与肾部分切除术围手术期参数的相关性分析[J].临床泌尿外科杂志，2015，30（3）：213-217.
[6] 杨冰，孙娟丽，吴燕，等.肾癌患者的围术期护理[J].基层医学论坛，2013，17（27）：3660，3661.
[7] 蔡文波，夏晨輝，郭景阳，等.高龄巨大肾癌患者的围术期处理分析[J].临床合理用药杂志，2011，4（30）：91-92.
[8] 赵春光.腹腔镜下肾癌保留肾单位手术的疗效分析[D].长沙：中南大学，2012：31-36.
[9] 刘勇，姜德田，荆涛，等.T1期肾肿瘤保留肾单位手术切缘安全范围的探讨[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2015，7（1）：13-16.
[10] 司彤. miR-199a在肾细胞癌中表达的临床意义及其对肾癌细胞生物学性状影响的实验研究[D].广州：南方医科大学，2012：32-37.
[11] 赵亚伟，王勤章，王砺，等.手术治疗肾癌121例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2014，28（6）：587-589.
[12] 冯强.慢性肾炎和肾脏占位性病变的DTI实验与临床研究[D].天津：天津医科大学，2014：42-45.
[13] Tan HJ，Norton EG， Ye Z， et al. Long-term survival following partial and radical nephrectomy among older patients with early-stage kidney cancer[J].JAMA，2012，307（15）：1629-1635.
[14] Kidney tumours.NRF said. McCarthy N，Nature reviews[J].Cancer，2011，11（12）：833.
[15] 胡骁轶，陈惠新，王国民，等.T1期肾癌保留肾单位手术（NSS）的临床研究[J].复旦学报（医学版），2014，41（6）：855-857.
[16] Parekh DJ，Weinberg JM，Ercole B，et al.Tolerance of the human kidney to isolated controlled ischemia[J].J Am Soc Nephrol，2013，24（3）：506-517.
（收稿日期：2017-01-12）
[关键词]肿瘤内侵；早期原发性肾癌；围术期；手术时间
[中图分类号] R737.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-213-03
[Abstract] Objective To evaluate the effect of tumor invasive degree on patients with early primary renal cell carcinoma. Methods 144 patients with primary renal cell carcinoma who were admitted to our hospital were selected as research objects. According to the distance of the tumor margin to the renal pelvis， calyx， blood vessels or fat tissue， <1cm was selected as the experimental group and ≥1cm was selected as the control group. There are 60 cases in the experimental group and 84 cases in the control group. Perioperative outcomes of two groups were summarized， postoperative complications were recorded and followed up and measurement results were statistically processed and analyzed. Results Differences in Gender， age， tumor size， blood loss， postoperative hospitalization stay and the number of complications of 144 patients were had no statistical significance（P>0.05）. The mean warm ischemia time in operation was 22.4 min and the mean operative time was 123.7min. The mean warm ischemia time in operation and operative time of patients in the experimental group were（P=0.000） and（P=0.000） respectively， both longer than those of the control group. The mean warm ischemia time in operation and operative time of patients in two groups had statistical difference. All patients were followed for 12 months and it showed no tumor recurrence or metastasis. Conclusion The distance of the tumor margin to the renal pelvis， calyx， blood vessels or fat tissue reflects the complexity of partial nephrectomy and mainly affects the warm ischemia time in operation and the operative time.
[Key words] Tumor invasion； Early primary renal cell carcinoma ； Perioperative period； Operative time
研究显示肾细胞癌约占恶性肿瘤的2%～3%，在泌尿系统站第二的恶性肿瘤。中国肿瘤数据示，在1990～2001年之间天津市男女性，肾癌增长趋势逐年加大。美国肿瘤数据示近十年来肾癌发病率上升了126%，死亡率上升了36.5%，5年生存率仅提高了9%左右[1-3]。有30%左右肾癌患者在初次就诊时就有转移迹象，29%左右患者术后发生复发或转移，在全世界范围内每年死于肾癌者近10万例，对肾癌的研究依然是当今世界的热点 [4-5]。故对144例早期原发性肾癌进行回顾性分析，以探讨肿瘤与肾集合系统的相对位置关系对围手术期结果的影响。 1 资料与方法
1.1 一般资料
本院自2012年5月～2013年10月共收治144例早期原发性肾癌患者（都为单发癌），其中肿瘤边缘与肾盂、肾盏、血管或脂肪组织的距离为分组依据，其中距离<1cm的为实验组，并将距离≥1cm的为对照组。实验组共有60，男39例，女21例，年龄17～68岁，平均（45.3±28.1）岁；对照组共有84，其中，男55例，女29例，年龄18～71岁，平均（46.5±27.5）岁。肿瘤大小根据增强CT统计大小，数据见表格。实验组与对照组在年龄、性别、肿瘤大小等一般情况上差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。所有患者均给予B 超、双肾CT平扫+增强、胸片、核磁等检查。
纳入标准：（1）未发现有下腔静脉瘤栓；（2）未发现局部淋巴结转移；（3）无远处转移征象；（4）患者及其家属均同意参与研究，并签署知情同意書。本研究已获得医学伦理委员会的批准。所有患者术前均做静脉肾盂造影以了解对侧肾功能情况。所有患者术前均行64 排CT 或核磁的肾血管成像，来明确肾血管及异位血管情况，若早期原发性肾癌患者在围术期内血管异位，则需排除不能参与研究实验[6-7]。
1.2 手术方法
144例患者均采用后腹腔镜手术：要求患者全麻，在腹膜后入路。健腰部穿刺入路。先于骨氏棘肌外侧交界处横行切开约1.5～2.0cm，插入橡胶手套自制的球囊扩张器，注入生理盐水300～400mL，持续扩张3～5min放出水。插入12mm的套管针[8]。接通气腹机，插入后腹腔镜。在腹后腹腔镜下按解剖层次游离肾周筋膜、肾周脂肪，充分游离肾脏，保留肾肿瘤周围的脂肪，肾背侧中部与腰大肌之间向深处游离，即为肾蒂，并仔细游离一段肾动脉，在后腹腔镜下可以阻断钳阻断肾动脉，并迅速以后腹腔镜剪刀距肿瘤约0.6cm将肿瘤剪下。如有肾盂破损的患者，先行肾盂修补。连续缝合肾脏断而，开放阻断钳，检查无出血，查点器械，留置橡胶引流管，关腹，密切观察引流状况[9-12]。
1.3 记录数据
调阅手术记录，统计手术中的热缺血时间、出血量、手术总时间；后并统计手术后住院时间、术后有无并发症。并分别半年、一年随诊患者，有无复发或转移，详细记录。
1.4 统计学分析
对所有数据采用SPSS19.0进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用Fisher’s精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组在肿瘤大小、年龄和性别之间差异比较
144例早期原发性肾癌患者手术顺利完成。两组之间患者的性别、年龄、肿瘤大小、出血量、术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组围手术期指标之间的对比分析
实验组患者术中的热缺血时间、手术时间均较对照组长，两组之间患者的热缺血时间和手术时间差异有统计学意义，见表2。
2.3 并发症在两组之间的比较
两组中都有并发症存在，实验组患者5例，1例患者术后出现肾脏活动性出血，在此手术基础上行肾脏切除术，另4例患者肾周血肿，平卧引流3d好转；对照组患者1例，平卧引流一周好转。两组均无尿屡发生，两组并发症用Fisher 确切概率法示平P=0.283，两组之间差异无统计学意义，见表3。随访期内均未见局部复发或转移征象。
3 讨论
对于早期原发性肾癌的手术可行性与复杂性及术后并发症，早期相关文献主要关注肿瘤大小，而对于肿瘤内侵程度与肾的集合系统的相关距离对手术围手术期影响的文献较少发表，本研究通过对144例早期原发性肾癌患者的临床资料进行了回顾性研究，研究发现，肾盂、肾盏、血管或脂肪组织<1cm组术中热缺血时间及手术时间均较长，再次证实肿瘤内生的程度的增加加大了手术复杂性[13]。
评分系统可用于定量评估预测肾肿瘤解剖位置复杂性及术中热缺血时间、手术时间、术后并发症等围手术期结果。RENAL，PADUA，C-Index评分高低与缺血时间密切相关，且C-Index与其相关性最强[14]。C-Index是肿瘤与肾脏中心距离和肿瘤大小的比值，综合了肿瘤内生程度及大小2个指标。本研究中肿瘤边缘与肾集合系统或肾窦脂肪的距离在一定程度上反映了肿瘤内生程度，相关研究表明肾缺血时间是保留肾单位术后慢性肾病发生或肾功能不全的危险因素。目前，关于热缺血对术后肾功能的影响及热缺血时间的安全范围仍有争议[15]。
对两组手术进行比较，发现肿瘤边缘与肾盂、肾盏、血管或脂肪组织的距离小于1cm的实验组热缺血时间延长，而术后的恢复与复发情况并无差异。有关影响术后慢性肾病发生多因素分析显示，只有术前肾小球率过滤和肾单位保留比率是其危险因素，与热缺血时间等并无相关性。这些存在分歧的结果产生原因可能在于研究分析过程中方法差异及病例选择偏倚等原因所致。对于高龄、心血管疾病或肾功能不全的患者，需严格控制肾热缺血时间以减少缺血对肾功能的影响[16]。
总之，各个评分系统综合了肿瘤大小、内生程度、肿瘤位置等多个因素用以评估预测围手术期及长期生存。本研究重点分析了肿瘤内生程度与围手术期情况的关系，144例患者术后随访期内均未见局部复发或转移征象。但本研究不足之处在于缺乏长期随访资料，其远期疗效尚需大样本对照研究和长期随访观察。同时应结合肿瘤大小、肿瘤位置、内生情况等多个因素对手术复杂程度的影响进一步深入探讨，从而建立用以评估肾部分切除手术风险和预后的更准确的模型。
[参考文献]
[1] Taccone FS，Misset BMW，Cardoso TP，et al.Epidemiology of invasive aspergillosis in critically ill patients： clinical presentation， underlying conditions， and outcomes[J]. Critical Care（London， England），2015，19（1）：722. [2] 李维国，阮渊，朱轶勇，等.小肾癌的影像学诊断方法比较[J].现代泌尿外科杂志，2009，14（1）：39-41.
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[5] 李鹏，杨庆，陈俊明，等.近似肿瘤实质接触面积与肾部分切除术围手术期参数的相关性分析[J].临床泌尿外科杂志，2015，30（3）：213-217.
[6] 杨冰，孙娟丽，吴燕，等.肾癌患者的围术期护理[J].基层医学论坛，2013，17（27）：3660，3661.
[7] 蔡文波，夏晨輝，郭景阳，等.高龄巨大肾癌患者的围术期处理分析[J].临床合理用药杂志，2011，4（30）：91-92.
[8] 赵春光.腹腔镜下肾癌保留肾单位手术的疗效分析[D].长沙：中南大学，2012：31-36.
[9] 刘勇，姜德田，荆涛，等.T1期肾肿瘤保留肾单位手术切缘安全范围的探讨[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2015，7（1）：13-16.
[10] 司彤. miR-199a在肾细胞癌中表达的临床意义及其对肾癌细胞生物学性状影响的实验研究[D].广州：南方医科大学，2012：32-37.
[11] 赵亚伟，王勤章，王砺，等.手术治疗肾癌121例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2014，28（6）：587-589.
[12] 冯强.慢性肾炎和肾脏占位性病变的DTI实验与临床研究[D].天津：天津医科大学，2014：42-45.
[13] Tan HJ，Norton EG， Ye Z， et al. Long-term survival following partial and radical nephrectomy among older patients with early-stage kidney cancer[J].JAMA，2012，307（15）：1629-1635.
[14] Kidney tumours.NRF said. McCarthy N，Nature reviews[J].Cancer，2011，11（12）：833.
[15] 胡骁轶，陈惠新，王国民，等.T1期肾癌保留肾单位手术（NSS）的临床研究[J].复旦学报（医学版），2014，41（6）：855-857.
[16] Parekh DJ，Weinberg JM，Ercole B，et al.Tolerance of the human kidney to isolated controlled ischemia[J].J Am Soc Nephrol，2013，24（3）：506-517.
（收稿日期：2017-01-12）