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【摘要】目的：总结老年人急性阑尾炎的临床特点和诊治方法。方法：对124例老年人急性阑尾炎临床特点和诊治手段进行回顾性分析。结果：124例均行手术治疗,其中单纯阑尾切除术68例,阑尾切除加腹腔冲洗术38例,阑尾切除加腹腔冲洗及腹腔引流8例，并发症发生率62.9%。结论：老年人急性阑尾炎关键在于早期诊断,充分术前准备,早期手术,年龄不是手术禁忌证。
【关键词】老年人；阑尾炎；诊治体会
【中图分类号】R574.61【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0097-01
1临床资料
1.1一般资料我院 2002年 12月至 2008年 12月共收治老年急性阑尾炎124例，男性84例,女性40例,年龄分布为 60～69岁84例,70～79岁29例,80岁以上11例。首发症状至入院时间3～240h,平均41.04h。患者均有腹痛、腹胀表现,其中23例有典型转移性右下腹痛病史。查体以右下腹压痛、反跳痛为主。半数以上病例有恶心、呕吐、腹泻和肛门坠胀。入院时体温在37.5℃以下76例（61.3%）,白细胞计数6.3～27.8×109/L,平均9.9×109/L;白细胞计数高于10×109/L者64例（51.6%）。行B超检查48例,显示阑尾病变42例（87.5%）。
1.2病理检查结果见表1。
1.3并发症合并其他慢性疾病 89例（71.8 %）,其中患高血压、冠心病、心肌损害者41例（33.1 %）;患慢性支气管炎、肺气肿、肺心病者 40例（32.3%）,糖尿病8例（6.5%）,有胆囊结石,慢性胆囊炎5例,既往有腹部手术史 4例。
1.4手术方式单纯阑尾切除；阑尾切除加腹腔冲洗；阑尾切除加腹腔冲洗及腹腔引流。
2结果
124例均行手术治疗,其中单纯阑尾切除术68例,阑尾切除加腹腔冲洗术38例,阑尾切除加腹腔冲洗及腹腔引流8例。术后发生切口感染32例,并发肺部感染28例,腹腔残余脓肿5例,切口裂开4例,尿路感染5例,粘连性肠梗阻4例,并发症发生率62.9%。全组住院7～20天，平均10天,死亡1例。死亡原因为术后并发脑出血,好转5例,余均治愈出院。103例一期愈合,21例因切口感染行引流后二期愈合。
3讨论
3. 1老年人急性阑尾炎的临床特点
3.1.1临床症状和体征不典型部分患者有腹膜炎体征且表现为痛觉不敏感 ,反应迟钝。本组病例中有典型转移性右下腹痛仅 23例,占18.6%，白细胞≤10.0×109/L有56例,占49.4%。这是因为老年人腹部肌肉容易萎缩,皮下脂肪比较多,特别是老年妇女,多次分娩使腹壁变的松弛柔软,致使肌防御无力,肌紧张不明显,缺乏典型的转移性右下腹痛史,个别患者仅有上腹隐痛,腹胀,恶心,呕吐等症状[1]。其临床特征是病变重而临床症状和体征比较轻,发病早期检查可无明显的异常。
3.1.2老年人急性阑尾炎穿孔率高Bernard等发现发病后48h未入院治疗者，59%的患者发生穿孔,超过49h发生穿孔率则为90%。本组患者发生穿孔54例,穿孔率为37.5%。从老年人阑尾炎的病理特点来分析,老年人血管多数有有硬化或退行性变,一旦有炎症发生容易导致栓塞,可使阑尾迅速坏死导致穿孔。此外穿孔率高的另一原因是患者就诊太迟，所以提倡早期就诊。
3.1.3术前合并症多，术后并发症多本组病例中术前有一半以上合并慢性疾病,以高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺心病较多。本组病例中,术后切口感染32例,肺部感染28例,腹腔残余脓肿5例,切口裂开4例,术后并发症的发生率为62.9%。由于老年患者一般都有并存慢性疾病,这就增加了手术的风险,同时也会给患者和家属带来对手术的思想顾虑。又因诊断的延误,穿孔型阑尾炎的发生率高,加上部分老年患者合并糖尿病,就会使切口的感染率增高。
3.1.4延误诊断比较多由于临床症状和体征不典型,容易延误诊断,使得老年人急性阑尾炎常常在早期不能明确诊断,本组中有2例患者早期分别误诊为胃肠炎和前列腺炎。124例患者中从发病到入院72h以上62例,占50%,可见有一半的老年人阑尾炎在3天以后才得以明确诊断。多数患者就诊较迟,还可能与农村病例人经济条件差,多数先自己服药或在村医务室就诊,待病情严重时才来医院就诊。
3.2诊断与鉴别诊断虽然老年急性阑尾炎临床症状和体征常较轻,但部分仍有急性阑尾炎典型症状和体征,即转移性右下腹固定疼痛,麦氏点的压痛和反跳痛,这是诊断的可靠依据。另外配合腹腔穿刺抽出脓液诊断率更高,此外结合各种辅助检查综合分析也可以得出明确诊断。但是不典型的患者仍有一定的误诊率，我们应与下列疾病加以鉴别。与回盲部肿瘤鉴别,特别是已形成阑尾周围脓肿的,回盲部肿瘤一般有排便习惯和粪便性状的改变,同时可以伴有慢性腹痛、腹部不适等,超声和CT的检查具有较强的鉴别意义。与胆囊炎鉴别，本组有4例患者误诊为胆囊炎,后经手术证实为急性阑尾炎。与胃十二指肠溃疡穿孔相鉴别，患者的胃液可沿升结肠
旁沟流到右下腹,也出现转移性右下腹痛,所以在临床上有时易误诊为急性阑尾炎。与卵巢囊肿蒂扭转相鉴别，临床上有时侯会将右侧卵巢囊肿蒂扭转的女性患者误诊为阑尾炎。卵巢囊肿常于右下腹触及肿块 ,腹穿抽出血性液[2]。与老年人急性胃肠炎的鉴别,主要通过细致的观察病情,腹痛是否固定和大便检查是否有脓细胞。
3.3预防术后并发症老年人免疫防御能力降低，结缔组织增生受到限制,循环血量减少,加上切口污染的机会增多,所以术后并发症相对较多。早期手术治疗尤为重要,可使病变控制在较轻的阶段,从而减少术后并发症。对合并有严重的心血管疾病、呼吸系统疾病和糖尿病的患者,若腹部体征较轻,我们可以先经过有效地抗感染治疗,待全身症状改善之后,再严格选择手术时机和方法,使手术尽可能安全而有效。要做好充分的术前准备，老年人体质较差,脏器出现退行性改变,功能较差,手术时风险较大,应高度重视术前准备工作。要提高麻醉的效果,彻底清洗腹腔,对腹腔感染严重者,可以用抗生素溶液冲洗并充分引流,切口内置抗生素可以保护切口，减少切口感染。术中应严格无菌操作,稳准轻柔,彻底止血,术后应用广谱、高效的抗生素预防术后感染。
3.4诊治体会由于老年患者的免疫力低下,抗感染能力弱,且老年人血管、淋巴管有退化改变 ,并伴有动脉硬化,阑尾动脉也发生改变,炎症进展迅速,应激能力差，病情发展快，易导致阑尾缺血、坏疽、穿孔。所以,对于老年急性阑尾炎 ,早期诊断、早期手术尤其重要。一经确诊,只要无绝对禁忌证,均应及早手术治疗。年龄因素不是手术的禁忌,延误手术只能增加并发症。因此,对有发热、腹痛定位不明确的老年患者,要考虑有急性阑尾炎的可能 ,我们要做到详细询问病史 ,抓住与疾病有关的病史特点 ,在作出阑尾炎诊断之前必须排除其他易混淆的疾病[5]。进行认真细致的体格检查,因为老年人体征轻微,腹壁松弛,腹部肌肉紧张度不明显,应仔细检查,综合分析,必要时作B超检查和诊断性腹腔穿刺检查。因此,对于老年人急性阑尾炎,提高临床治愈率的关键就是掌握其临床特点,做到及时诊断和治疗,术后严密观察病情的变化。
参考文献
[1]郏茂兵.144例老年人急性阑尾炎临床诊治体会[J].安徽医药,2007,11(6):542.
[2]郑殿东.381例老年急性阑尾炎的诊断及治疗[J].中国现代药物应用,2009,3(2):62.
(收稿日期：2009.02.10)
【关键词】老年人；阑尾炎；诊治体会
【中图分类号】R574.61【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)10-0097-01
1临床资料
1.1一般资料我院 2002年 12月至 2008年 12月共收治老年急性阑尾炎124例，男性84例,女性40例,年龄分布为 60～69岁84例,70～79岁29例,80岁以上11例。首发症状至入院时间3～240h,平均41.04h。患者均有腹痛、腹胀表现,其中23例有典型转移性右下腹痛病史。查体以右下腹压痛、反跳痛为主。半数以上病例有恶心、呕吐、腹泻和肛门坠胀。入院时体温在37.5℃以下76例（61.3%）,白细胞计数6.3～27.8×109/L,平均9.9×109/L;白细胞计数高于10×109/L者64例（51.6%）。行B超检查48例,显示阑尾病变42例（87.5%）。
1.2病理检查结果见表1。
1.3并发症合并其他慢性疾病 89例（71.8 %）,其中患高血压、冠心病、心肌损害者41例（33.1 %）;患慢性支气管炎、肺气肿、肺心病者 40例（32.3%）,糖尿病8例（6.5%）,有胆囊结石,慢性胆囊炎5例,既往有腹部手术史 4例。
1.4手术方式单纯阑尾切除；阑尾切除加腹腔冲洗；阑尾切除加腹腔冲洗及腹腔引流。
2结果
124例均行手术治疗,其中单纯阑尾切除术68例,阑尾切除加腹腔冲洗术38例,阑尾切除加腹腔冲洗及腹腔引流8例。术后发生切口感染32例,并发肺部感染28例,腹腔残余脓肿5例,切口裂开4例,尿路感染5例,粘连性肠梗阻4例,并发症发生率62.9%。全组住院7～20天，平均10天,死亡1例。死亡原因为术后并发脑出血,好转5例,余均治愈出院。103例一期愈合,21例因切口感染行引流后二期愈合。
3讨论
3. 1老年人急性阑尾炎的临床特点
3.1.1临床症状和体征不典型部分患者有腹膜炎体征且表现为痛觉不敏感 ,反应迟钝。本组病例中有典型转移性右下腹痛仅 23例,占18.6%，白细胞≤10.0×109/L有56例,占49.4%。这是因为老年人腹部肌肉容易萎缩,皮下脂肪比较多,特别是老年妇女,多次分娩使腹壁变的松弛柔软,致使肌防御无力,肌紧张不明显,缺乏典型的转移性右下腹痛史,个别患者仅有上腹隐痛,腹胀,恶心,呕吐等症状[1]。其临床特征是病变重而临床症状和体征比较轻,发病早期检查可无明显的异常。
3.1.2老年人急性阑尾炎穿孔率高Bernard等发现发病后48h未入院治疗者，59%的患者发生穿孔,超过49h发生穿孔率则为90%。本组患者发生穿孔54例,穿孔率为37.5%。从老年人阑尾炎的病理特点来分析,老年人血管多数有有硬化或退行性变,一旦有炎症发生容易导致栓塞,可使阑尾迅速坏死导致穿孔。此外穿孔率高的另一原因是患者就诊太迟，所以提倡早期就诊。
3.1.3术前合并症多，术后并发症多本组病例中术前有一半以上合并慢性疾病,以高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺心病较多。本组病例中,术后切口感染32例,肺部感染28例,腹腔残余脓肿5例,切口裂开4例,术后并发症的发生率为62.9%。由于老年患者一般都有并存慢性疾病,这就增加了手术的风险,同时也会给患者和家属带来对手术的思想顾虑。又因诊断的延误,穿孔型阑尾炎的发生率高,加上部分老年患者合并糖尿病,就会使切口的感染率增高。
3.1.4延误诊断比较多由于临床症状和体征不典型,容易延误诊断,使得老年人急性阑尾炎常常在早期不能明确诊断,本组中有2例患者早期分别误诊为胃肠炎和前列腺炎。124例患者中从发病到入院72h以上62例,占50%,可见有一半的老年人阑尾炎在3天以后才得以明确诊断。多数患者就诊较迟,还可能与农村病例人经济条件差,多数先自己服药或在村医务室就诊,待病情严重时才来医院就诊。
3.2诊断与鉴别诊断虽然老年急性阑尾炎临床症状和体征常较轻,但部分仍有急性阑尾炎典型症状和体征,即转移性右下腹固定疼痛,麦氏点的压痛和反跳痛,这是诊断的可靠依据。另外配合腹腔穿刺抽出脓液诊断率更高,此外结合各种辅助检查综合分析也可以得出明确诊断。但是不典型的患者仍有一定的误诊率，我们应与下列疾病加以鉴别。与回盲部肿瘤鉴别,特别是已形成阑尾周围脓肿的,回盲部肿瘤一般有排便习惯和粪便性状的改变,同时可以伴有慢性腹痛、腹部不适等,超声和CT的检查具有较强的鉴别意义。与胆囊炎鉴别，本组有4例患者误诊为胆囊炎,后经手术证实为急性阑尾炎。与胃十二指肠溃疡穿孔相鉴别，患者的胃液可沿升结肠
旁沟流到右下腹,也出现转移性右下腹痛,所以在临床上有时易误诊为急性阑尾炎。与卵巢囊肿蒂扭转相鉴别，临床上有时侯会将右侧卵巢囊肿蒂扭转的女性患者误诊为阑尾炎。卵巢囊肿常于右下腹触及肿块 ,腹穿抽出血性液[2]。与老年人急性胃肠炎的鉴别,主要通过细致的观察病情,腹痛是否固定和大便检查是否有脓细胞。
3.3预防术后并发症老年人免疫防御能力降低，结缔组织增生受到限制,循环血量减少,加上切口污染的机会增多,所以术后并发症相对较多。早期手术治疗尤为重要,可使病变控制在较轻的阶段,从而减少术后并发症。对合并有严重的心血管疾病、呼吸系统疾病和糖尿病的患者,若腹部体征较轻,我们可以先经过有效地抗感染治疗,待全身症状改善之后,再严格选择手术时机和方法,使手术尽可能安全而有效。要做好充分的术前准备，老年人体质较差,脏器出现退行性改变,功能较差,手术时风险较大,应高度重视术前准备工作。要提高麻醉的效果,彻底清洗腹腔,对腹腔感染严重者,可以用抗生素溶液冲洗并充分引流,切口内置抗生素可以保护切口，减少切口感染。术中应严格无菌操作,稳准轻柔,彻底止血,术后应用广谱、高效的抗生素预防术后感染。
3.4诊治体会由于老年患者的免疫力低下,抗感染能力弱,且老年人血管、淋巴管有退化改变 ,并伴有动脉硬化,阑尾动脉也发生改变,炎症进展迅速,应激能力差，病情发展快，易导致阑尾缺血、坏疽、穿孔。所以,对于老年急性阑尾炎 ,早期诊断、早期手术尤其重要。一经确诊,只要无绝对禁忌证,均应及早手术治疗。年龄因素不是手术的禁忌,延误手术只能增加并发症。因此,对有发热、腹痛定位不明确的老年患者,要考虑有急性阑尾炎的可能 ,我们要做到详细询问病史 ,抓住与疾病有关的病史特点 ,在作出阑尾炎诊断之前必须排除其他易混淆的疾病[5]。进行认真细致的体格检查,因为老年人体征轻微,腹壁松弛,腹部肌肉紧张度不明显,应仔细检查,综合分析,必要时作B超检查和诊断性腹腔穿刺检查。因此,对于老年人急性阑尾炎,提高临床治愈率的关键就是掌握其临床特点,做到及时诊断和治疗,术后严密观察病情的变化。
参考文献
[1]郏茂兵.144例老年人急性阑尾炎临床诊治体会[J].安徽医药,2007,11(6):542.
[2]郑殿东.381例老年急性阑尾炎的诊断及治疗[J].中国现代药物应用,2009,3(2):62.
(收稿日期：2009.02.10)