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【摘 要】目的：探讨子宫下段剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠（CSP）的诊断和治疗方法。方法：回顾分析5例CSP患者的临床表现、诊断和治疗方法。结果：5例中3例经甲氨蝶呤和米非司酮治疗杀胚后清宫治愈，2例药物治疗失败，行手术治疗，1例行病灶切除加子宫修补，1例行子宫切除。结论：CSP是少见而危险的异位妊娠，对子宫下段剖宫产术后妊娠应引起高度重视，充分认识其临床特征，借助B超检查，早期明确诊断，及时药物保守治疗，是治疗该病的有效方法。
【关键词】剖宫产；瘢痕妊娠；诊断与治疗
【文章编号】1004-7484（2014）07-4729-01
剖宫产瘢痕妊娠（CSP）即孕囊、受精卵或胚胎着床于前次剖宫产瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产远期风险之一，占有剖宫产史异位妊娠的6.1%[1]近年来文献报道CSP发生率随剖宫产率的增加而逐年上升。由于剖宫产瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后若处理不及时或处理不当，极易发生子宫破裂，发生难以控制的大出血，甚至需要行子宫切除，严重危及女性身体健康。现将我院2007年1月至2013年12月收治的5例CSP患者诊治情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2007年1月至2013年12月共收治CSP患者5例，年龄24-42岁，孕1-5次，剖宫产1次的4例，2次的1例，剖宫产方式均为子宫下段横切口，距前次剖宫产时间为1-11年，停经时间42-80天，住院时间10-30天。
1.2 临床表现 5例均有停经史，停经时间42-80天，平均49天；无痛性不规则阴道流血4例，1例无异常表现。
1.3 辅助检查 5例均经B超确诊，尿HCG均为阳性，血β-HCG定值1000u/l-26000u/l。
1.4 超声CSP的诊断标准
（1）宫腔及宫颈管内无孕囊。
（2）孕囊位于膀胱和子宫前壁之间。
（3）孕囊前方与膀胱之间子宫肌层变薄。
（4）在矢状切面上位于孕囊处的子宫前壁不连续[2-3]
1.5 鉴别诊断
应结合病史，血HCG测定及超声等辅助检查来鉴别诊断CSP与宫颈妊娠不全流产、滋养细胞疾病等，其中最需鉴别的是宫颈妊娠。宫颈妊娠时，B超检查见宫腔空虚，宫腔线清晰，妊娠囊明显位于宫颈处，宫颈管膨胀，但与膀胱之间子宫肌层厚度正常，无缺失。
1.6 治疗方法
5例均采用甲氨蝶呤50mg单次肌注配合米非司酮50mg口服2次/日，共5天，1周后视血HCG下降情况追加甲氨蝶呤50mg肌注1-2次。一周后复查血HCG<1000u/l时，在B超引导下行清宫术。
1.7 疗效评定标准 治疗成功：血HCG呈进行性下降，直至转阴；复查B超子宫下段宫颈管恢复正常，月经恢复。治疗失败：血HCG无明显下降或反而升高，复查B超无明显缩小或反而增大，治疗中出血大量阴道出血。
2 结果
5例患者中2例1疗程，1例2疗程，血HCG<1000u/l时，在B超引导下行清宫术，手术顺利，术中出血不多，均治愈出院。2例保守过程中，相继出现腹痛，血HCG升高，阴道大出血，急诊开腹手术，1例行病灶切除加子宫修补，；另1例因2次剖宫产史，年龄42岁，无生育要求，行子宫切除术。
3 讨论
剖宫产是解决难产的一种方式，近年来随剖宫产的逐渐上升以及诊断技术的不断进步，CSP发病率也随之升高，越来越受到临床医生的重视。临床上遇有剖宫产史的患者，停经后出现无痛性阴道出血，要高度警惕，要意识到有CSP的可能。目前超声检查是最常用且有效的方法，其诊断准确率达84.6%[4]，通过超声定位有助于早期诊断CSP并指导治疗。CSP是一种特殊类型的异位妊娠，目前在治疗上多参照异位妊娠的治疗原则，即早诊断，杀灭胚胎排除妊娠物，尽量保留生育功能，减少手术给患者带来的创伤，取得较好疗效。药物结合清宫术是国内外报道的治疗瘢痕妊娠的有效方法之一[5]。本组资料药物治疗主要采用甲氨蝶呤和米非司酮联合应用[6]。3例成功，2例治疗失败行手术治疗。药物治疗后血HCG<1000u/l，在B超引导下行清宫术，必要时行切口妊娠病灶切除加子宫修补或子宫切除术。
综上所述，临床医生应加强对CSP的认识及对剖宫产妇女的早孕筛查，做到正确诊断和及时处理，改善预后；另一方面， 产科医生应严密掌握剖宫产指佂，降低剖宫产率，降低CSP的发生。一旦确诊或高度怀疑时，及时治疗，尽量避免发生大出血等严重并发症，并尽可能保留生育功能，保证患者生命健康。
参考文献：
[1] Jurkovic D， Hillaby K，Woelfer B，et al. Firs trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol ，2003，21：220-227.
[2] Vial Y， Petignat P ， Hohlfeld P， Pregnancy in a cesarean scar [J]. Ultrasound Obstet Gynecol ，2000，16：592-593.
[3] Godin PA ， Bassil S ， Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J]. Fertil Steril，1997，67：398-400.
[4] 高桂芹，林婉君，剖宫产与瘢痕妊娠诊断与治疗进展[J].国际妇产科杂志，2008，35（1）：15
[5] 戴玉英，米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠30例[J].新乡医学院学报，2007，24（2）：190-192
[6] 邵温群，郑斐，石一复，剖宫产术后瘢痕处妊娠5例临床分析[J].中华妇产科杂志，2003，38（6）：366.
【关键词】剖宫产；瘢痕妊娠；诊断与治疗
【文章编号】1004-7484（2014）07-4729-01
剖宫产瘢痕妊娠（CSP）即孕囊、受精卵或胚胎着床于前次剖宫产瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产远期风险之一，占有剖宫产史异位妊娠的6.1%[1]近年来文献报道CSP发生率随剖宫产率的增加而逐年上升。由于剖宫产瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后若处理不及时或处理不当，极易发生子宫破裂，发生难以控制的大出血，甚至需要行子宫切除，严重危及女性身体健康。现将我院2007年1月至2013年12月收治的5例CSP患者诊治情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2007年1月至2013年12月共收治CSP患者5例，年龄24-42岁，孕1-5次，剖宫产1次的4例，2次的1例，剖宫产方式均为子宫下段横切口，距前次剖宫产时间为1-11年，停经时间42-80天，住院时间10-30天。
1.2 临床表现 5例均有停经史，停经时间42-80天，平均49天；无痛性不规则阴道流血4例，1例无异常表现。
1.3 辅助检查 5例均经B超确诊，尿HCG均为阳性，血β-HCG定值1000u/l-26000u/l。
1.4 超声CSP的诊断标准
（1）宫腔及宫颈管内无孕囊。
（2）孕囊位于膀胱和子宫前壁之间。
（3）孕囊前方与膀胱之间子宫肌层变薄。
（4）在矢状切面上位于孕囊处的子宫前壁不连续[2-3]
1.5 鉴别诊断
应结合病史，血HCG测定及超声等辅助检查来鉴别诊断CSP与宫颈妊娠不全流产、滋养细胞疾病等，其中最需鉴别的是宫颈妊娠。宫颈妊娠时，B超检查见宫腔空虚，宫腔线清晰，妊娠囊明显位于宫颈处，宫颈管膨胀，但与膀胱之间子宫肌层厚度正常，无缺失。
1.6 治疗方法
5例均采用甲氨蝶呤50mg单次肌注配合米非司酮50mg口服2次/日，共5天，1周后视血HCG下降情况追加甲氨蝶呤50mg肌注1-2次。一周后复查血HCG<1000u/l时，在B超引导下行清宫术。
1.7 疗效评定标准 治疗成功：血HCG呈进行性下降，直至转阴；复查B超子宫下段宫颈管恢复正常，月经恢复。治疗失败：血HCG无明显下降或反而升高，复查B超无明显缩小或反而增大，治疗中出血大量阴道出血。
2 结果
5例患者中2例1疗程，1例2疗程，血HCG<1000u/l时，在B超引导下行清宫术，手术顺利，术中出血不多，均治愈出院。2例保守过程中，相继出现腹痛，血HCG升高，阴道大出血，急诊开腹手术，1例行病灶切除加子宫修补，；另1例因2次剖宫产史，年龄42岁，无生育要求，行子宫切除术。
3 讨论
剖宫产是解决难产的一种方式，近年来随剖宫产的逐渐上升以及诊断技术的不断进步，CSP发病率也随之升高，越来越受到临床医生的重视。临床上遇有剖宫产史的患者，停经后出现无痛性阴道出血，要高度警惕，要意识到有CSP的可能。目前超声检查是最常用且有效的方法，其诊断准确率达84.6%[4]，通过超声定位有助于早期诊断CSP并指导治疗。CSP是一种特殊类型的异位妊娠，目前在治疗上多参照异位妊娠的治疗原则，即早诊断，杀灭胚胎排除妊娠物，尽量保留生育功能，减少手术给患者带来的创伤，取得较好疗效。药物结合清宫术是国内外报道的治疗瘢痕妊娠的有效方法之一[5]。本组资料药物治疗主要采用甲氨蝶呤和米非司酮联合应用[6]。3例成功，2例治疗失败行手术治疗。药物治疗后血HCG<1000u/l，在B超引导下行清宫术，必要时行切口妊娠病灶切除加子宫修补或子宫切除术。
综上所述，临床医生应加强对CSP的认识及对剖宫产妇女的早孕筛查，做到正确诊断和及时处理，改善预后；另一方面， 产科医生应严密掌握剖宫产指佂，降低剖宫产率，降低CSP的发生。一旦确诊或高度怀疑时，及时治疗，尽量避免发生大出血等严重并发症，并尽可能保留生育功能，保证患者生命健康。
参考文献：
[1] Jurkovic D， Hillaby K，Woelfer B，et al. Firs trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol ，2003，21：220-227.
[2] Vial Y， Petignat P ， Hohlfeld P， Pregnancy in a cesarean scar [J]. Ultrasound Obstet Gynecol ，2000，16：592-593.
[3] Godin PA ， Bassil S ， Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J]. Fertil Steril，1997，67：398-400.
[4] 高桂芹，林婉君，剖宫产与瘢痕妊娠诊断与治疗进展[J].国际妇产科杂志，2008，35（1）：15
[5] 戴玉英，米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠30例[J].新乡医学院学报，2007，24（2）：190-192
[6] 邵温群，郑斐，石一复，剖宫产术后瘢痕处妊娠5例临床分析[J].中华妇产科杂志，2003，38（6）：366.