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随着人们生活水平提高及医疗条件的改善，人口老龄化的提早到来，农村糖尿病发病率有上升趋势［1］。低血糖是糖尿病药物治疗常见的不良反应之一，2003～2008年收治老年糖尿病患者并发低血糖患者60例，总结农村低血糖患者的一些临床特点，现分析如下。
资料与方法
本组患者60例，男32例，女28例，年龄60～83岁，平均71±6岁，均为本地区农村老年糖尿患者。诊断依据1999年WHO制定的糖尿病诊断标准。其中，单独使用磺脲类药治疗36例，磺脲类加双胍类12例，磺脲类加胰岛素6例，单独使用胰岛素6例。磺脲类药物中，主要为格列本脲(优降糖)27例(45%)、格列齐特15例(25%)、格列吡嗪12例(20%)。口服药物剂量：格列本脲2.5～10mg，格列齐特80～160mg，格列吡嗪5～10mg，1～3次/日；皮下注射胰岛素剂量6～48U/日，使用普通胰岛素和精蛋白合成人胰岛素(诺和灵30R)。
引起低血糖发作原因中，其中未正规服药55例(91.8%)。未正规服药原因：在合并呼吸道感染、肠道感染等其它疾病时，因胃纳减退或伴呕吐等使进食量明显减少，但用药量未相应减少或暂停24例；患者长期不来医院复诊检测血糖、未根据病情调整用药剂量以致超剂量用药15例；患者根据自我感觉随意增加用药剂量7例；用了降糖药未进餐3例；在用胰岛素时自己加服磺脲类药6例。正规服药下凌晨发生低血糖3例；田间劳作时发生低血糖2例。
低血糖检测：采用葡萄糖氧化酶法，并用快速血糖监测仪观察血糖变化。具备下列条件之一者诊断为低血糖：①血糖≤2.8mmol/L；②血糖2.8～3.3mmol/L伴有神志模糊，且能排除其它原因所致意识障碍者。
合并症：糖尿病合并1种其它疾病28例，合并两种或以上其它疾病24例。其中高血压23例，冠心病心功能不全14例，脑动脉硬化15例，肝硬化失代偿6例，慢性肾功能不全4例。
临床表现：①昏迷34例，其中深度昏迷2例，中度昏迷6例，浅昏迷26例。②偏瘫、失语8例，癫痫样发作2例(发作时注射地西泮抗癫痫药物治疗无效后改用静脉推注50%葡萄糖才得以控制)。③交感神经兴奋症状20例，表现头昏、心悸、出汗、乏力等。
治疗：所有患者确诊后立即给予50%葡萄糖液40～100ml静脉推注，继以5%或10%葡萄糖静脉滴注，使血糖维持10mmol/L左右，观察病情数小时至数天。
结 果
所有60例患者中，58例治愈出院，2例因昏迷过深呈植物人状态，家属放弃治疗自动出院。
讨 论
老年糖尿病患者低血糖症状常不典型，缺乏典型的交感神经兴奋症状，更多的表现昏迷、偏瘫、失语及精神症状，这与老年人基础疾病多、并发症多及机体功能衰退有关。老年患者病程一般较长，常有植物神经病变，对低血糖的感觉能力下降，且多合并脑动脉硬化和脑心功能下降，低血糖时易发生脑细胞损害，表现中枢神经系统症状。本组低血糖昏迷发生率高(56.7%)，体会除老年糖尿病低血糖的固有特点外，另一个重要原因与农民对于低血糖的认知防范水平低，发生低血糖后又未能早期识别及采取有效对症处理有关。此外，农村老年人独居现象较普遍，家属发现时往往病情已较重，2例昏迷植物人均为独居患者，其中一例24小时后家属才发现，治疗延误导致了病情的进一步加重；农村低血糖患者中，未正规服药(91.8%)及胰岛素用量不当者比例较高，如擅自更改药物，随意增减降糖药物剂量。服药大多为格列本脲等强效、长效胰岛素促泌剂，此类药物降糖作用强，价格便宜，农村较为常用，由于其半衰期长，作用可达24小时，如饮食不足，极易导致低血糖的发生。部分农村患者嫌注射胰岛素不方便、到医院就诊麻烦，常常到药店自购药物使用，用药前未仔细核对药名、剂量，用胰岛素不当1例1次注射20U误注为200U导致昏迷；农村糖尿患者定期复查血糖、尿糖者极少，部分患者确诊糖尿病后几年未到医院复诊，盲目用药及未定期监测容易导致低血糖昏迷的发生。针对农村老年糖尿病低血糖的特点，提出如下建议：加强糖尿病知识宣教，既要对老年患者本人进行低血糖知识的宣教，也要对相关监护人进行讲解，说明低血糖的危害性及早期家庭干预的重要性；平时应加强血糖、尿糖监测，定期到医院复查，注意个体化、小剂量逐步加药并随时调整降糖药物，用药时仔细核对药物名称及剂量。笔者也在长期实践中观察到格列本脲(优降糖)等强效、长效降糖药因价格便宜，深受农村老年糖尿病患者欢迎，但是他们对此类药又不甚了解。因此，建议格列本脲的使用下列情况应慎用：体质虚弱、高热、恶心和呕吐、甲状腺功能亢进、老年人；用药期间应定期测血糖、尿糖、尿酮体、尿蛋白和肝、肾功能，并进行眼科检查等。
本组资料显示，老年糖尿病低血糖患者脑卒中样表现8例，部分表现为癫痫。低血糖引起神经系统局灶症状的原因可能与老年人大脑循环不很通畅，大多有脑动脉硬化及动脉狭窄，有低血糖情况更易于发生脑血管痉挛有关［2］；而抽搐可能为重度低血糖时脑皮层代谢发生障碍有异位放电所致。提醒临床医生特别是农村基层医生拓宽临床思维，注意鉴别，及早行血糖监测以免误诊。
参考文献
1 马文河,徐性芳,主编.临床急症诊断治疗新进展［M］.济南:济南出版社,1999.
2 Helgason C M.Blood glucose and stroke［J］.Stroke,1988,19(8):1049.
资料与方法
本组患者60例，男32例，女28例，年龄60～83岁，平均71±6岁，均为本地区农村老年糖尿患者。诊断依据1999年WHO制定的糖尿病诊断标准。其中，单独使用磺脲类药治疗36例，磺脲类加双胍类12例，磺脲类加胰岛素6例，单独使用胰岛素6例。磺脲类药物中，主要为格列本脲(优降糖)27例(45%)、格列齐特15例(25%)、格列吡嗪12例(20%)。口服药物剂量：格列本脲2.5～10mg，格列齐特80～160mg，格列吡嗪5～10mg，1～3次/日；皮下注射胰岛素剂量6～48U/日，使用普通胰岛素和精蛋白合成人胰岛素(诺和灵30R)。
引起低血糖发作原因中，其中未正规服药55例(91.8%)。未正规服药原因：在合并呼吸道感染、肠道感染等其它疾病时，因胃纳减退或伴呕吐等使进食量明显减少，但用药量未相应减少或暂停24例；患者长期不来医院复诊检测血糖、未根据病情调整用药剂量以致超剂量用药15例；患者根据自我感觉随意增加用药剂量7例；用了降糖药未进餐3例；在用胰岛素时自己加服磺脲类药6例。正规服药下凌晨发生低血糖3例；田间劳作时发生低血糖2例。
低血糖检测：采用葡萄糖氧化酶法，并用快速血糖监测仪观察血糖变化。具备下列条件之一者诊断为低血糖：①血糖≤2.8mmol/L；②血糖2.8～3.3mmol/L伴有神志模糊，且能排除其它原因所致意识障碍者。
合并症：糖尿病合并1种其它疾病28例，合并两种或以上其它疾病24例。其中高血压23例，冠心病心功能不全14例，脑动脉硬化15例，肝硬化失代偿6例，慢性肾功能不全4例。
临床表现：①昏迷34例，其中深度昏迷2例，中度昏迷6例，浅昏迷26例。②偏瘫、失语8例，癫痫样发作2例(发作时注射地西泮抗癫痫药物治疗无效后改用静脉推注50%葡萄糖才得以控制)。③交感神经兴奋症状20例，表现头昏、心悸、出汗、乏力等。
治疗：所有患者确诊后立即给予50%葡萄糖液40～100ml静脉推注，继以5%或10%葡萄糖静脉滴注，使血糖维持10mmol/L左右，观察病情数小时至数天。
结 果
所有60例患者中，58例治愈出院，2例因昏迷过深呈植物人状态，家属放弃治疗自动出院。
讨 论
老年糖尿病患者低血糖症状常不典型，缺乏典型的交感神经兴奋症状，更多的表现昏迷、偏瘫、失语及精神症状，这与老年人基础疾病多、并发症多及机体功能衰退有关。老年患者病程一般较长，常有植物神经病变，对低血糖的感觉能力下降，且多合并脑动脉硬化和脑心功能下降，低血糖时易发生脑细胞损害，表现中枢神经系统症状。本组低血糖昏迷发生率高(56.7%)，体会除老年糖尿病低血糖的固有特点外，另一个重要原因与农民对于低血糖的认知防范水平低，发生低血糖后又未能早期识别及采取有效对症处理有关。此外，农村老年人独居现象较普遍，家属发现时往往病情已较重，2例昏迷植物人均为独居患者，其中一例24小时后家属才发现，治疗延误导致了病情的进一步加重；农村低血糖患者中，未正规服药(91.8%)及胰岛素用量不当者比例较高，如擅自更改药物，随意增减降糖药物剂量。服药大多为格列本脲等强效、长效胰岛素促泌剂，此类药物降糖作用强，价格便宜，农村较为常用，由于其半衰期长，作用可达24小时，如饮食不足，极易导致低血糖的发生。部分农村患者嫌注射胰岛素不方便、到医院就诊麻烦，常常到药店自购药物使用，用药前未仔细核对药名、剂量，用胰岛素不当1例1次注射20U误注为200U导致昏迷；农村糖尿患者定期复查血糖、尿糖者极少，部分患者确诊糖尿病后几年未到医院复诊，盲目用药及未定期监测容易导致低血糖昏迷的发生。针对农村老年糖尿病低血糖的特点，提出如下建议：加强糖尿病知识宣教，既要对老年患者本人进行低血糖知识的宣教，也要对相关监护人进行讲解，说明低血糖的危害性及早期家庭干预的重要性；平时应加强血糖、尿糖监测，定期到医院复查，注意个体化、小剂量逐步加药并随时调整降糖药物，用药时仔细核对药物名称及剂量。笔者也在长期实践中观察到格列本脲(优降糖)等强效、长效降糖药因价格便宜，深受农村老年糖尿病患者欢迎，但是他们对此类药又不甚了解。因此，建议格列本脲的使用下列情况应慎用：体质虚弱、高热、恶心和呕吐、甲状腺功能亢进、老年人；用药期间应定期测血糖、尿糖、尿酮体、尿蛋白和肝、肾功能，并进行眼科检查等。
本组资料显示，老年糖尿病低血糖患者脑卒中样表现8例，部分表现为癫痫。低血糖引起神经系统局灶症状的原因可能与老年人大脑循环不很通畅，大多有脑动脉硬化及动脉狭窄，有低血糖情况更易于发生脑血管痉挛有关［2］；而抽搐可能为重度低血糖时脑皮层代谢发生障碍有异位放电所致。提醒临床医生特别是农村基层医生拓宽临床思维，注意鉴别，及早行血糖监测以免误诊。
参考文献
1 马文河,徐性芳,主编.临床急症诊断治疗新进展［M］.济南:济南出版社,1999.
2 Helgason C M.Blood glucose and stroke［J］.Stroke,1988,19(8):1049.