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摘要：血管痉挛性心绞痛是一种临床和生理病理学实体，已有多年记录，但尽管没有充分考虑和研究，但其诊断仍被低估。这种情况可能很严重，有时会引发严重的心律失常，导致心室纤颤和猝死。这种病理在亚洲的发病率較高[1]。
关键词： 冠状动脉痉挛; 急性心肌梗死; 冠脉血管造影 INOCA
冠状动脉痉挛（CAS）是严重的可逆性弥漫性或局灶性血管收缩，是INOCA（无阻塞性冠状动脉疾病的缺血）患者中最常见的诊断，由自发性血管平滑肌过度收缩和血管壁高渗性驱动，从而使正常或动脉粥样硬化性冠状动脉的内腔变窄，从而损害了心肌的血流[2]。冠状动脉痉挛在缺血性心脏病的发病机制中起着重要作用，包括心绞痛、心肌梗塞和猝死，最常见于午夜至凌晨。CAS在东亚人中普遍存在，并与酒精中毒有关，酒精中毒在东亚人中普遍存在，但在其他人群中几乎不存在[3]。现分享我科一例冠脉痉挛引起的急性心肌梗死病例。
1.临床资料
患者，女，64岁，因“反复心悸、胸闷6年余，加重伴胸痛4小时”入院，患者2014年开始反复出现心悸、胸闷不适，伴失眠，长期服用丹参、三七等中成药物治疗，病情控制一般。2020 年11月29日17时患者突然出现胸痛、胸闷，伴肩背部放射痛，持续约半小时后缓解，之后反复多次出现心前区疼痛，持续3-5分钟后可自行缓解，2020 年11月29日20时就诊当地卫生院，查心电图提示心肌梗死，建议上级医院进一步诊治，2020 年11月29日21时遂急诊来我院就诊，急诊查肌钙蛋白1.58ng/ml，心电图提示急性下壁心肌梗死。既往无吸烟史、饮酒史。入院查体：T：36.2℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：166/98mmHg 神清，精神稍差，全身皮肤及粘膜正常，未见皮下出血，弹性正常，无水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇红润，颈软，无抵抗感，气管正中，颈静脉充盈正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大，胸廓正常，呼吸节律正常，肋间隙正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音，未闻及心包摩擦音，周围血管征阴性，腹部柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿，NS（-），2020 年11月29日急诊入院后完善心电图（图1），床边心电图（18导）提示：1、窦性心律;2、下壁、正后壁心肌梗死;3、ST-T改变;4、Q-Tc延长。急诊查肌钙蛋白1.58ng/ml，诊断为：急性冠脉综合征，与患者家属详细沟通病情，安排急诊冠脉造影术（图2）;提示：冠脉血管未见明显异常。根据冠脉造影结果与临床表现及检查，考虑患者冠脉痉挛引起的急性心肌梗死可能性大。
2病例讨论
根据Fernando Rivero MD的研究[4]，新冠肺炎患者也有可能出现严重冠状动脉痉挛，高度的临床怀疑对于能够确认冠状动脉造影正常的患者以及冠状动脉病变稳定的患者的心血管疾病的诊断至关重要。适当的强血管扩张治疗对于预防出现动态ST段抬高的严重新冠肺炎病患者的心血管风险至关重要。
目前，我们仍尚不清楚CAS的确切病理生理机制。但是，CAS现象是多方面的因素，牵涉到自主神经系统，内皮功能障碍，炎症，氧化应激，平滑肌反应过度，动脉粥样硬化，血栓形成和遗传易感性，诊断手段主要为血管内超声研究（IVUS），光学相干断层扫描（OCT）和心脏磁共振成像（CMRI），当然诊断CAS的最可靠方法是冠状动脉造影辅助的激发试验[2]。考虑到本患者病情危急，临床上操作起来比较困难。通常在短暂的CAS发作中发现的沉默缺血的发生率是心绞痛和胸痛的两倍，这被认为是与CAS相关的最常见特征[3]。当在冠状动脉内给予乙酰胆碱重现类似症状和心电图改变（如抑郁症ST或至少0.1 mV升高或至少两个连续导数中的T波倒置）时，即可获得诊断由患者自发发作，无心外膜痉挛证据（即管腔减少≥90%）[5]。此外，心肌桥的存在可能是诊断冠状动脉痉挛的线索[6]。在相关研究中[7]，所有患者中，有41例患者（占36%）被确诊为心肌桥（MB），并且位于左冠状动脉前降支（LAD）的中段，患有MB的患者比没有MB的患者经历冠状动脉痉挛的频率更高（MB +：73%; MB-：40%，p = 0.0006），此外，在痉挛激发试验阳性的患者中，MB患者的LAD中段发生冠状动脉痉挛的频率高于无MB患者（MB +：73%; MB-：45%，p = 0.0259），多元回归分析也表明，MB是冠状动脉痉挛的预测因子。舌下硝酸盐对缓解CAS急性发法作仍十分有效。在动脉粥样硬化患者中戒烟，控制危险因素对防止CAS复发十分重要。目前对CAS患者首选长效钙通道阻滞剂（CCB类），通过阻止钙流入冠状动脉平滑肌并刺激硝酸盐生成为NO会导致血管扩张。同时他汀类药物的使用也有积极作用[2]。硝酸甘油是一种血管舒张药，可以用于缓解CAS突发的心绞痛。硝酸甘油自2000年以来已获得FDA批准，并首次由辉瑞公司以Nitrostat品牌出售。目前已被FDA批准用于急性缓解冠心病继发的心绞痛发作或急性预防。未经FDA批准的用途包括高血压急症紧急情况，冠状动脉痉挛等[8]，5-氟尿嘧啶（5-FU）是经常用于治疗实体瘤的化学治疗剂，在少数情况下，5-FU可能与冠状动脉痉挛，心脏缺血或危及生命的心律不齐有关。5-FU心脏毒性的认识在临床上很重要，因为在迅速感觉到治疗后，心脏毒性可以完全逆转[9]。
在冠状动脉痉挛（CAS）中，过度的冠状动脉血管收缩会导致完全或部分血管阻塞，可能导致晕厥，心力衰竭综合征，心律失常综合征和心肌缺血综合征，包括无症状性心肌缺血，稳定和不稳定的心绞痛，急性心肌梗塞和突然发作心源性死亡。尽管由于症状的频繁缺失而使CAS的临床意义被低估了，但与典型的Heberden's心绞痛患者相比，受影响的患者出现晕厥，严重心律不齐和猝死的风险更高。
参考文献：
[1] H. Benamer， V. Millien， Coronary spasm a diagnostic and therapeutic challenge]， Presse Med， 47 （2018） 798-803.
[2] A. Matta， F. Bouisset， T. Lhermusier， F. Campelo-Parada， M. Elbaz， D. Carrié， J. Roncalli， Coronary Artery Spasm： New Insights， J Interv Cardiol， 2020 （2020） 5894586.
关键词： 冠状动脉痉挛; 急性心肌梗死; 冠脉血管造影 INOCA
冠状动脉痉挛（CAS）是严重的可逆性弥漫性或局灶性血管收缩，是INOCA（无阻塞性冠状动脉疾病的缺血）患者中最常见的诊断，由自发性血管平滑肌过度收缩和血管壁高渗性驱动，从而使正常或动脉粥样硬化性冠状动脉的内腔变窄，从而损害了心肌的血流[2]。冠状动脉痉挛在缺血性心脏病的发病机制中起着重要作用，包括心绞痛、心肌梗塞和猝死，最常见于午夜至凌晨。CAS在东亚人中普遍存在，并与酒精中毒有关，酒精中毒在东亚人中普遍存在，但在其他人群中几乎不存在[3]。现分享我科一例冠脉痉挛引起的急性心肌梗死病例。
1.临床资料
患者，女，64岁，因“反复心悸、胸闷6年余，加重伴胸痛4小时”入院，患者2014年开始反复出现心悸、胸闷不适，伴失眠，长期服用丹参、三七等中成药物治疗，病情控制一般。2020 年11月29日17时患者突然出现胸痛、胸闷，伴肩背部放射痛，持续约半小时后缓解，之后反复多次出现心前区疼痛，持续3-5分钟后可自行缓解，2020 年11月29日20时就诊当地卫生院，查心电图提示心肌梗死，建议上级医院进一步诊治，2020 年11月29日21时遂急诊来我院就诊，急诊查肌钙蛋白1.58ng/ml，心电图提示急性下壁心肌梗死。既往无吸烟史、饮酒史。入院查体：T：36.2℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：166/98mmHg 神清，精神稍差，全身皮肤及粘膜正常，未见皮下出血，弹性正常，无水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇红润，颈软，无抵抗感，气管正中，颈静脉充盈正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大，胸廓正常，呼吸节律正常，肋间隙正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音，未闻及心包摩擦音，周围血管征阴性，腹部柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿，NS（-），2020 年11月29日急诊入院后完善心电图（图1），床边心电图（18导）提示：1、窦性心律;2、下壁、正后壁心肌梗死;3、ST-T改变;4、Q-Tc延长。急诊查肌钙蛋白1.58ng/ml，诊断为：急性冠脉综合征，与患者家属详细沟通病情，安排急诊冠脉造影术（图2）;提示：冠脉血管未见明显异常。根据冠脉造影结果与临床表现及检查，考虑患者冠脉痉挛引起的急性心肌梗死可能性大。
2病例讨论
根据Fernando Rivero MD的研究[4]，新冠肺炎患者也有可能出现严重冠状动脉痉挛，高度的临床怀疑对于能够确认冠状动脉造影正常的患者以及冠状动脉病变稳定的患者的心血管疾病的诊断至关重要。适当的强血管扩张治疗对于预防出现动态ST段抬高的严重新冠肺炎病患者的心血管风险至关重要。
目前，我们仍尚不清楚CAS的确切病理生理机制。但是，CAS现象是多方面的因素，牵涉到自主神经系统，内皮功能障碍，炎症，氧化应激，平滑肌反应过度，动脉粥样硬化，血栓形成和遗传易感性，诊断手段主要为血管内超声研究（IVUS），光学相干断层扫描（OCT）和心脏磁共振成像（CMRI），当然诊断CAS的最可靠方法是冠状动脉造影辅助的激发试验[2]。考虑到本患者病情危急，临床上操作起来比较困难。通常在短暂的CAS发作中发现的沉默缺血的发生率是心绞痛和胸痛的两倍，这被认为是与CAS相关的最常见特征[3]。当在冠状动脉内给予乙酰胆碱重现类似症状和心电图改变（如抑郁症ST或至少0.1 mV升高或至少两个连续导数中的T波倒置）时，即可获得诊断由患者自发发作，无心外膜痉挛证据（即管腔减少≥90%）[5]。此外，心肌桥的存在可能是诊断冠状动脉痉挛的线索[6]。在相关研究中[7]，所有患者中，有41例患者（占36%）被确诊为心肌桥（MB），并且位于左冠状动脉前降支（LAD）的中段，患有MB的患者比没有MB的患者经历冠状动脉痉挛的频率更高（MB +：73%; MB-：40%，p = 0.0006），此外，在痉挛激发试验阳性的患者中，MB患者的LAD中段发生冠状动脉痉挛的频率高于无MB患者（MB +：73%; MB-：45%，p = 0.0259），多元回归分析也表明，MB是冠状动脉痉挛的预测因子。舌下硝酸盐对缓解CAS急性发法作仍十分有效。在动脉粥样硬化患者中戒烟，控制危险因素对防止CAS复发十分重要。目前对CAS患者首选长效钙通道阻滞剂（CCB类），通过阻止钙流入冠状动脉平滑肌并刺激硝酸盐生成为NO会导致血管扩张。同时他汀类药物的使用也有积极作用[2]。硝酸甘油是一种血管舒张药，可以用于缓解CAS突发的心绞痛。硝酸甘油自2000年以来已获得FDA批准，并首次由辉瑞公司以Nitrostat品牌出售。目前已被FDA批准用于急性缓解冠心病继发的心绞痛发作或急性预防。未经FDA批准的用途包括高血压急症紧急情况，冠状动脉痉挛等[8]，5-氟尿嘧啶（5-FU）是经常用于治疗实体瘤的化学治疗剂，在少数情况下，5-FU可能与冠状动脉痉挛，心脏缺血或危及生命的心律不齐有关。5-FU心脏毒性的认识在临床上很重要，因为在迅速感觉到治疗后，心脏毒性可以完全逆转[9]。
在冠状动脉痉挛（CAS）中，过度的冠状动脉血管收缩会导致完全或部分血管阻塞，可能导致晕厥，心力衰竭综合征，心律失常综合征和心肌缺血综合征，包括无症状性心肌缺血，稳定和不稳定的心绞痛，急性心肌梗塞和突然发作心源性死亡。尽管由于症状的频繁缺失而使CAS的临床意义被低估了，但与典型的Heberden's心绞痛患者相比，受影响的患者出现晕厥，严重心律不齐和猝死的风险更高。
参考文献：
[1] H. Benamer， V. Millien， Coronary spasm a diagnostic and therapeutic challenge]， Presse Med， 47 （2018） 798-803.
[2] A. Matta， F. Bouisset， T. Lhermusier， F. Campelo-Parada， M. Elbaz， D. Carrié， J. Roncalli， Coronary Artery Spasm： New Insights， J Interv Cardiol， 2020 （2020） 5894586.