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摘要 目的：评估右室流入道间隔部起搏（RVITSP）、右室流出道间隔部起搏（RVOTSP）和右室心尖部起搏（RVAP）对起搏参数、心电图和心功能的影响。方法：将接受单腔永久起搏器植入的患者随机为分组（每组10例）：1组患者行RVITSP，1组行RAVP，另1组行RVOTSP；分析对比术前及术后心电图的QRS波宽度，术后即时及1、6个月随访时各起搏参数差异、术前及术后6个月时超声心动图左室舒张末期内径和射血分数变化以及临床的NYHA心功能分级变化。结果：3组患者成功植入心室电极；术后心电图V1导联QRS宽度：RVAP组0.18±0.04秒、RVITSP 0.13±0.02秒（P<0.05），RVOTSP 0.14±0.09秒（P<0.05）。术后RVITSP和RVOTSP V1导联心电图的QRS波宽度对比，前者稍窄于后者（P>0.05），但均明显窄于RVAP（P<0.01）；电极植入后即时和第6个月随访，各起搏参数无显著差异；术后6个月超声心动图左室舒张末期内径和射血分数变化以及临床的NYHA心功能分级等指标RVITSP组与RVOTSP组无统计学差异，但均明显好于RVAP组（P<0.05）。结论：右心室RVOTSP、RVITSP、RVAP同样安全、有效，但前两者更符合生理性心室激动顺序，有利于双心室电激动的同步性及心功能的维持。
关键词 右心室起搏起搏参数心功能
目前医学界认为RVOTSP相对于RAVP更接近于生理性起搏，但李政[1]等通过心脏超声测量RVOTS起搏6个月后LVEF、FS、SV和CO较起搏器植入前有所下降，同时有少数研究认为RVITSP意义可能更大[2]。本文拟通过对比以上不同部位起搏起搏参数、心电图和对心功能的影响，了解RVITSP的有效性和安全性，探讨其临床益处。
资料与方法
2008年8月～2011年2月收治符合心脏永久起博器植入Ⅰ类适应证的高度房室传导阻滞并伴阵发性或持续性房颤患者30例[3]，患者纽约心功能分级均为Ⅱ级，皆无心室内传导障碍，无心源性休克。所有入选患者在住院期间植入右室全自动型起搏器。按照心室电极固定部位不同随机分为3组：1组行RVAP 10例，男7例，女3例，年龄72.4±4.8岁。另1组行RVITSP 10例，男6例，女4例，年龄68.6±6.3岁，第2组行RVOTSP 10例，男6例，女4例，年龄73.2±5.8岁。组年龄以及性别构成均无显著差异。
治疗方法：住院后均予“心宝丸3粒每6小时”增快心率、“贝那普利10mg，1次/日”抗心肌重构，“万爽力30mg，3次/日”营养心肌，并控制血糖、血压，病情稳定后予永久起搏器植入术。
材料：所有患者均植入SIG—MA SS303型房室全自动型起博器，心室电极采用CAPSURE FIXNovus5076—58cm型电极。采用Medtronic 2090型起博器程控仪测定起搏参数。
手术过程：全部采用经锁骨下穿刺插入电极法。RVAP组患者采用被动心室电极，正位及右前斜位（RAO 30°）放置心室电极，各项参数及位置满意后固定电极；RVOTSP组患者采用主动心室电极，正位及LAO 45°放置心室电极于右室流出道间隔部，同时观察体表心电图avL导联呈QS波，QRSⅠ/QRS aVL<1[4]，选择较窄QRS波的位置，检测各项参数满意后固定电极；RVITSP起搏电极经右室流入道在三尖瓣环下方三尖瓣隔瓣与前瓣交界处，圆锥乳头肌的瓣叶侧心内膜部位，在透视下，将导线送入心尖部，后撤导线至右室三尖瓣下，稍回退指引钢丝电极头呈垂直向下或略偏向左下，前插电极与右室流入道心内膜接触并固定。在该部位起搏时肢导联QRS波与窦性心律时的波形状相似，V1～V3导联呈QS形，V5～V6导联的QRS波与正常窦性心律时的QRS波形状变异最小的部位即为理想位置[5]，固定电极，连接电极与起搏器。
观察指标：术后定期随访起搏器工作状况及患者临床情况，记录6个月起搏参数、临床NYHA心功能分级情况及超声心动图测定左室射血分数（LVEF）和舒张末期内径（LVDd）的变化。
统计学处理：采用SPSS13.0统计分析软件，计量资料用（X±S）表示，两组间比较采用t检验，计数资料用%表示，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
RVOTSP组及RVITSP组均成功放置主动起搏电极。RVAP组均成功置入被动电极。
RVOTSP组及RVITSP组、RVPA与正常窦性心律时比较，QRS时限均延长（P均<0.05），其中RVIS起搏时QRS时限延长程度最小，RVAP起搏时延长程度最大；RVAP组术后QRS波增宽极为显著，呈完全性左束支阻滞图形，明显宽于RVOTSP组及RVITSP组，差异显著（P<0.05）；RVOTSP组V1导联QRS时限稍长于RVITSP组，但无显著性差异（P>0.05），两组QRS波群与正常心室激动顺序的QRS波群形态相似或接近；与窦性心律比较时的额面平均心电轴，RVIS起搏时接近正常（P>0.05），其中RVOT起搏时电轴呈右偏趋势（P<0.05），RVA起搏时电轴呈左偏趋势（P<0.05）。见表1。
各组起搏参数及随访动态变化：各组在术后即时、术后6个月各时间点心室起搏阈值、电极阻抗、R波感知相比较均无显著差异（P>0.05）。
术后随访6个月，RVITSP组、RVOTSP组患者LVDd、LVEF及NYHA分级较术前变化无统计学差异（P>0.05）。而RVAP组患者的LVEF、LVDd、NYHA分级均有恶化，存在明显差异（P<0.05），见表2和表3。
讨论
本研究结果顯示，RVIS、RVOT、RVA起搏状态下，植入后即时及6个月时各组起搏参数相近，差异无统计学意义，与Medi等报道的92例进行RVOTSP的患者所测结果相似[6]。
本研究显示3种起搏状态下QRS波以RVAP时最宽明显宽RVISP、RVOSP及窦性心律，有统计学差异（P<0.05），而以RVISP时与窦性心律时最接近，表明在RVISP状态下心室电活动更接近于生理状态，更能保持相对正常的心室激动顺序，与有关研究显示[7]，RVOT起搏较RVA起搏QRS波时限缩短，电轴基本在正常范围，但倾向于右偏，以及与蒲晓群等研究结果显示RVIS搏较RVOT和RVA起搏QRS波时限更缩短，额面平均心电轴基本接近正常基本吻合，说明RVIS起搏更能保持相对正常的心室激动顺序。Padeletti等比较了HBP[8]、RVAP、RV—OTSP和左室起搏对左室功能的急性效应，发现与RVAP、RVOTSP比较，HBP的QRS波较RVOTSP及RVAP窄，考虑RVISP与HBP接近，间接支持本研究的结果。 同时该研究结果显示，在术前心功能无明显差异的3组患者行起搏器置入6个后，RVISP及RVOSP组LVEF及NYHA分级较术前有所恶化，但右室心尖部起搏组LVEF及NYHA心功能分级恶化更加明显，RVISP及RVOSP与RVAP比较有统计学差异；这说明与右室心尖部起搏相比，右室间隔部起搏对心功能的影响较小。这一结果与朱华等所研究结果相似[9]，即RVAP明显影响心功能，但本研究中RVISP及RVOSP对心功能如LVEF、LVDd影响偏大，以及本次研究与蒲晓群等[2]所做研究认为RVIS比起搏对心功能正常者未表现出更佳的急性血液动力学效结果有一定出入，考虑可能与本研究所选病例术前心功能情况稍差及观测时间不同有关。随着时间的延长，这种差异也许会更加明显。
总之，本次研究初步表明RAVP、RVOSP、RVISP均较安全，且在术后即时和术后6个月起搏参数均在正常范围，但RVISP、RVOSP、比RAVP更有利于心室收缩的生理性传导，更能保持相对正常的心室激动顺序，对心功能影响更小。同时，此次试验初步显示，RVISP似乎比RVOSP对心功能影响更小。
由于目前对RVITSP对血液动力学的影响研究偏少，且本次研究病例较少，该实验结果仅能作为参考，进一步增加病例数和延长随访时间可对RVISP、RVOSP、RAVP对心脏功能可能带来的益处更加深入的研究。
参考文献
1李政，张志辉.超声心动图评价右心室间隔部起搏中期血液动力学变化[J].实用预防医学，2010，17：6.
2吴明星，蒲晓群.右室流入道间隔部起搏对心脏血液动力学和心室激动顺序的影响[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21（2）：143.
3Nohria A，Mielniczuk LM，Stevenson LW.Evaluation andMonitoring of PatientsW ithAcuteHeartFailure Syndromes[J].Am JCardiol，2005，96（6）：32—40.
4潘涛江，洪杨波，等.右室流出道不同部位起搏体表心电图的形态特征研究[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16（5）：338—341.
5李强，张钲.右心室间隔部起搏的研究进展[J].心脏杂志，2010，22（5）：784—786.
6Medi C，Mond HG.Right ventricular outflow tract septal pacing：long—term follow—up ofventricular lead performance[J].PacingClin Electrophysiol，2009，32（2）：172—176.
7朱参战，崔长琮，张全发，等.多部位起搏的急性血液动力学对比研究[J].中国循环杂志，2002，17（2）：127.
8PadelettiL，Lieberman R，Schreuder J，et al.Acute effects of His bundle pacing versus left ventricular and right ventricular pacing on left ventricular function[J].Am JCardiol，2007，100（10）：1556—1560.
9朱華，张瑜，邱建平.不同部位右室起搏对心功能的影响[J].国际心血管病杂志，2009，36：4.
关键词 右心室起搏起搏参数心功能
目前医学界认为RVOTSP相对于RAVP更接近于生理性起搏，但李政[1]等通过心脏超声测量RVOTS起搏6个月后LVEF、FS、SV和CO较起搏器植入前有所下降，同时有少数研究认为RVITSP意义可能更大[2]。本文拟通过对比以上不同部位起搏起搏参数、心电图和对心功能的影响，了解RVITSP的有效性和安全性，探讨其临床益处。
资料与方法
2008年8月～2011年2月收治符合心脏永久起博器植入Ⅰ类适应证的高度房室传导阻滞并伴阵发性或持续性房颤患者30例[3]，患者纽约心功能分级均为Ⅱ级，皆无心室内传导障碍，无心源性休克。所有入选患者在住院期间植入右室全自动型起搏器。按照心室电极固定部位不同随机分为3组：1组行RVAP 10例，男7例，女3例，年龄72.4±4.8岁。另1组行RVITSP 10例，男6例，女4例，年龄68.6±6.3岁，第2组行RVOTSP 10例，男6例，女4例，年龄73.2±5.8岁。组年龄以及性别构成均无显著差异。
治疗方法：住院后均予“心宝丸3粒每6小时”增快心率、“贝那普利10mg，1次/日”抗心肌重构，“万爽力30mg，3次/日”营养心肌，并控制血糖、血压，病情稳定后予永久起搏器植入术。
材料：所有患者均植入SIG—MA SS303型房室全自动型起博器，心室电极采用CAPSURE FIXNovus5076—58cm型电极。采用Medtronic 2090型起博器程控仪测定起搏参数。
手术过程：全部采用经锁骨下穿刺插入电极法。RVAP组患者采用被动心室电极，正位及右前斜位（RAO 30°）放置心室电极，各项参数及位置满意后固定电极；RVOTSP组患者采用主动心室电极，正位及LAO 45°放置心室电极于右室流出道间隔部，同时观察体表心电图avL导联呈QS波，QRSⅠ/QRS aVL<1[4]，选择较窄QRS波的位置，检测各项参数满意后固定电极；RVITSP起搏电极经右室流入道在三尖瓣环下方三尖瓣隔瓣与前瓣交界处，圆锥乳头肌的瓣叶侧心内膜部位，在透视下，将导线送入心尖部，后撤导线至右室三尖瓣下，稍回退指引钢丝电极头呈垂直向下或略偏向左下，前插电极与右室流入道心内膜接触并固定。在该部位起搏时肢导联QRS波与窦性心律时的波形状相似，V1～V3导联呈QS形，V5～V6导联的QRS波与正常窦性心律时的QRS波形状变异最小的部位即为理想位置[5]，固定电极，连接电极与起搏器。
观察指标：术后定期随访起搏器工作状况及患者临床情况，记录6个月起搏参数、临床NYHA心功能分级情况及超声心动图测定左室射血分数（LVEF）和舒张末期内径（LVDd）的变化。
统计学处理：采用SPSS13.0统计分析软件，计量资料用（X±S）表示，两组间比较采用t检验，计数资料用%表示，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
RVOTSP组及RVITSP组均成功放置主动起搏电极。RVAP组均成功置入被动电极。
RVOTSP组及RVITSP组、RVPA与正常窦性心律时比较，QRS时限均延长（P均<0.05），其中RVIS起搏时QRS时限延长程度最小，RVAP起搏时延长程度最大；RVAP组术后QRS波增宽极为显著，呈完全性左束支阻滞图形，明显宽于RVOTSP组及RVITSP组，差异显著（P<0.05）；RVOTSP组V1导联QRS时限稍长于RVITSP组，但无显著性差异（P>0.05），两组QRS波群与正常心室激动顺序的QRS波群形态相似或接近；与窦性心律比较时的额面平均心电轴，RVIS起搏时接近正常（P>0.05），其中RVOT起搏时电轴呈右偏趋势（P<0.05），RVA起搏时电轴呈左偏趋势（P<0.05）。见表1。
各组起搏参数及随访动态变化：各组在术后即时、术后6个月各时间点心室起搏阈值、电极阻抗、R波感知相比较均无显著差异（P>0.05）。
术后随访6个月，RVITSP组、RVOTSP组患者LVDd、LVEF及NYHA分级较术前变化无统计学差异（P>0.05）。而RVAP组患者的LVEF、LVDd、NYHA分级均有恶化，存在明显差异（P<0.05），见表2和表3。
讨论
本研究结果顯示，RVIS、RVOT、RVA起搏状态下，植入后即时及6个月时各组起搏参数相近，差异无统计学意义，与Medi等报道的92例进行RVOTSP的患者所测结果相似[6]。
本研究显示3种起搏状态下QRS波以RVAP时最宽明显宽RVISP、RVOSP及窦性心律，有统计学差异（P<0.05），而以RVISP时与窦性心律时最接近，表明在RVISP状态下心室电活动更接近于生理状态，更能保持相对正常的心室激动顺序，与有关研究显示[7]，RVOT起搏较RVA起搏QRS波时限缩短，电轴基本在正常范围，但倾向于右偏，以及与蒲晓群等研究结果显示RVIS搏较RVOT和RVA起搏QRS波时限更缩短，额面平均心电轴基本接近正常基本吻合，说明RVIS起搏更能保持相对正常的心室激动顺序。Padeletti等比较了HBP[8]、RVAP、RV—OTSP和左室起搏对左室功能的急性效应，发现与RVAP、RVOTSP比较，HBP的QRS波较RVOTSP及RVAP窄，考虑RVISP与HBP接近，间接支持本研究的结果。 同时该研究结果显示，在术前心功能无明显差异的3组患者行起搏器置入6个后，RVISP及RVOSP组LVEF及NYHA分级较术前有所恶化，但右室心尖部起搏组LVEF及NYHA心功能分级恶化更加明显，RVISP及RVOSP与RVAP比较有统计学差异；这说明与右室心尖部起搏相比，右室间隔部起搏对心功能的影响较小。这一结果与朱华等所研究结果相似[9]，即RVAP明显影响心功能，但本研究中RVISP及RVOSP对心功能如LVEF、LVDd影响偏大，以及本次研究与蒲晓群等[2]所做研究认为RVIS比起搏对心功能正常者未表现出更佳的急性血液动力学效结果有一定出入，考虑可能与本研究所选病例术前心功能情况稍差及观测时间不同有关。随着时间的延长，这种差异也许会更加明显。
总之，本次研究初步表明RAVP、RVOSP、RVISP均较安全，且在术后即时和术后6个月起搏参数均在正常范围，但RVISP、RVOSP、比RAVP更有利于心室收缩的生理性传导，更能保持相对正常的心室激动顺序，对心功能影响更小。同时，此次试验初步显示，RVISP似乎比RVOSP对心功能影响更小。
由于目前对RVITSP对血液动力学的影响研究偏少，且本次研究病例较少，该实验结果仅能作为参考，进一步增加病例数和延长随访时间可对RVISP、RVOSP、RAVP对心脏功能可能带来的益处更加深入的研究。
参考文献
1李政，张志辉.超声心动图评价右心室间隔部起搏中期血液动力学变化[J].实用预防医学，2010，17：6.
2吴明星，蒲晓群.右室流入道间隔部起搏对心脏血液动力学和心室激动顺序的影响[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21（2）：143.
3Nohria A，Mielniczuk LM，Stevenson LW.Evaluation andMonitoring of PatientsW ithAcuteHeartFailure Syndromes[J].Am JCardiol，2005，96（6）：32—40.
4潘涛江，洪杨波，等.右室流出道不同部位起搏体表心电图的形态特征研究[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16（5）：338—341.
5李强，张钲.右心室间隔部起搏的研究进展[J].心脏杂志，2010，22（5）：784—786.
6Medi C，Mond HG.Right ventricular outflow tract septal pacing：long—term follow—up ofventricular lead performance[J].PacingClin Electrophysiol，2009，32（2）：172—176.
7朱参战，崔长琮，张全发，等.多部位起搏的急性血液动力学对比研究[J].中国循环杂志，2002，17（2）：127.
8PadelettiL，Lieberman R，Schreuder J，et al.Acute effects of His bundle pacing versus left ventricular and right ventricular pacing on left ventricular function[J].Am JCardiol，2007，100（10）：1556—1560.
9朱華，张瑜，邱建平.不同部位右室起搏对心功能的影响[J].国际心血管病杂志，2009，36：4.