论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨老年急性胆囊炎胆石症患者的外科治疗方法及效果。方法：回顾性分析我院手术治疗的58例老急性年胆囊炎胆石症患者临床资料。结果：58例患者治愈55例（94.83%），带T管出院2例（3.45%），死亡1例（1.72%），为急诊手术死亡病例，死亡原因系感染性休克并多器官功能衰竭。3例造瘘术后3个月再次手术治愈。8例术后出现并发症，发生率为13.79%。结论：根据老年人胆囊炎胆石症的特点，选择合适的外科治疗时机，精心做好围术期处理，采取恰当的术式，是治愈的关键。
【关键词】老年；急性胆囊炎；胆石症；外科治疗
【中图分类号】R605 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0758—02
随着人们生活水平和医疗诊断水平的提高，胆石症患者不断增多，同时人口老龄化的趋势加重，老年胆石症患者也随之明显增加。老年患者反应低下、耐受性差、常伴发其他疾病，手术处理难度加大，所以手术的并发症与病死率亦高。我院2010年1月～2012年12月共收住121例胆石症患者，其中60岁及以上58例，现对该组患者的外科手术治疗进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2010年1月～2012年12月共收住58例老年急性胆囊炎胆石症患者，男33例，女25例；年龄60-87岁，平均71.6岁。病程24 h～20年。58例术前B超示均有不同程度的胆囊壁增厚声像，伴胆囊结石35例，伴有胆总管结石23例。术前合并高血压15例、冠心病6例、慢性支气管炎或肺气肿14例、慢性肝病3例、糖尿病8例。
1.2 治疗方法 本组病例采用胆囊切除术32例，胆囊造瘘术3例，胆囊切除、胆总管切开取石加T管引流术23例。麻醉方式采用全麻和连续硬膜外麻醉结合的方式[1]，取右上腹肋下斜切口入腹，不必过分追求小切口，保证充分显露以缩短手术时间。入腹后，根椐胆囊炎性病变情况及病员全身情况确定采取胆囊切除术、胆囊造瘘术，胆总管结石伴胆囊炎或胆囊结石病例在作胆囊切除术同时应行胆总管切开取石加T管引流术。炎性病变较重者应按常规放置引流管。在皮肤以缝线固定引流管或T管，术后引流管或T管按常规处理，患者一般在36h左右恢复肠蠕动和肛门排气，引流液逐暂减少至停止，此时可拔除引流管，并进半流质。作T管引流患者2周后经造影无结石残留后拔除T管。对合并高血压、慢性支气管炎、糖尿病、肝功能损害等病例，在术前、术中、术后均作了相应处理，尽量达到最佳状态。
2 结果
本组治愈55例（94.8%），带T管出院2例（3.4%），死亡1例（1.8%），为急诊手术死亡病例，死亡原因系感染性休克并多器官功能衰竭，择期手术无死亡病例发生，见表1。3例造瘘术后3个月再次手术治愈。8例术后出现并发症：切口感染3例，切口裂开1例，肺部感染2例，严重电解质紊乱2例。并发症发生率为13.79%.
3 讨论
3.1 急性胆囊炎主要病因是由于胆石嵌顿于壶腹部或胆囊颈管处，造成胆囊内压力增高，并继发细菌感染所致。胆囊炎急性发作时胆囊积液肿大，胆囊壁充血增厚，胆囊三角水肿给手术增加了一定难度。其最佳的手术时期是在急性发作48h内，如超过72h应尽量保守治疗到2个月后再择期手术治疗。
3.2 老年人患者有胆石症者通常有以下特点[2]：（1）老年患者敏感性差，老年人不能及时反映疼痛的确切时间，延误了确诊的良机，失去抢救的最佳机会。（2）体征不典型，常常只表现为乏力纳差，有时体温达到40°C，仍无典型的腹部体征（腹膜炎体征不明显），血常规检查白细胞并不高，容易造成误诊。（3）常常合并其他慢性疾病，心血管系统占首位，其次为呼吸系统，另有其他如肝硬化、糖尿病、肾功能不全等。这些合并症降低了老年人抗病和耐受手术的能力，给治疗带来很大的困难。（4）用药困难，合并心肺功能不全的患者补液受到限制，急腹症时常使用多种抗生素，广谱抗生素常引起菌群失调和肾功能不全，甚至造成药物毒性蓄积，进一步恶化肾功能。（5）老年人易出现应激性溃疡出血，主要是胃液分泌功能下降，盐酸分泌减少，胃肠蠕动减弱，药物容易刺激胃肠道引起出血。（6）老年人术后恢复比较慢，食欲差，术后常出现负氮平衡，易出现低蛋白血症引起腹水。
3.3 手术时机的选择 胆囊切除手术对胆囊结石、胆囊炎的治疗效果是肯定的，在无绝对手术禁忌证的情况下，对胆囊结石、胆囊炎患者应尽早手术治疗。老年人發生急性感染时临床表现常不典型，即病变程度常远超症状与体征，而且常伴有动脉硬化，急性炎症时发生胆囊内小动脉栓塞，易引起急性梗阻、化脓性胆管炎、胆囊坏疽、穿孔，一般抗感染治疗效果不好。故对老年人急性胆囊炎、胆石症要高度重视，积极采取措施尽早手术治疗，减少并发症的发生。但鉴于老年患者常并发其他疾病，尤以心脑疾病居多，因此手术适应证及手术时机的选择尤为重要。综合本组治疗经验，笔者认为：对有症状或既往已确诊的慢性胆囊炎胆石症患者，应及早择期手术，对伴有其他慢性疾病的患者，应有效控制并发症，创造条件尽早手术。不能因为年龄大、危险性高而放弃手术，只要找准手术时机，术前准备充分，老年人胆囊炎胆石症仍然可获得满意的效果。
3.4 老年人胆囊炎、胆石症的并发症比较多见，一旦发生急性梗阻性化脓性胆管炎等均比较重，故对老年人急性胆囊炎、胆石症要高度重视，积极采取措施，减少并发症的发生。老年人胆石症应争取早期手术治疗。既往对老年人胆囊炎、胆石症采取积极的手术治疗有顾虑，特别是基层医疗机构为防范风险常会倾向于内科保守治疗。传统的观点也认为高龄伴有心肺疾病者应列为保守治疗，但其疗效常常难以预料，一旦发生并发症而行急诊手术则病死率更高。国外文献[3]对老年人胆道手术危险因素进行分析，其中手术时机的选择是影响病死率的重要因素，认为对有症状或已确诊的慢性胆囊炎、胆石症患者，应劝其及早择期手术。理由是：①老年人反应差，免疫力低下，胆囊动脉硬化，病情进展快，易造成胆囊的坏死、穿孔；②老年人胆囊炎易合并急性梗阻性化脓性胆管炎，造成术后并发症增多及病死率增加，本组就有1例并发胆管梗阻化脓；③易合并胆心综合征；④反复发作的胆囊炎及结石的慢性刺激易诱发胆囊癌。由于上述种种原因，老年人的胆道手术后较容易发生并发症，其发生率为33%～62%[4]。其中以肺部感染和切口感染多见，此外为术后发生切口裂开。这些并发症以急诊手术患者为多见。
总之，对于老年性胆石症患者，年龄本身不是手术禁忌症，然而随着年龄增长，外科手术的危险性亦增加[5]，故应仔细观察病情，把握好手术机会，不要因为老年人体质差、合并症多等手术高风险因素而回避，只要充分重视术前准备，选择有效安全的麻醉与手术方式，高度重视术后观察与处理，可以把风险降至最低水平。从而提高老年急性胆囊炎胆石症治愈率，减少病死率。
参考文献：
[1] 王巍 唐健雄 罗恩钊 戴松林 80岁以上老年胆道疾病治疗分析 中国实用外科杂志 2002，（2）
[2] 吴振昶 70岁以上老年人胆石症外科手术治疗体会 中华现代外科学杂志 2008，（6）
[3] Uchiyama K，Omishi H，Tani M，et al，Timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis with cholecystolithiasis. Hepatogastroenterology，2004，51（56）：3 46-348.
[4] 陈荣海 莫汉平 老年人胆囊炎胆石症47例外科治疗分析 白求恩军医学院学报 2008，（3）
[5] 黎介寿 吴孟超 黄志强 老年胆道手术的危险因素与预防 手术学全集·普通外科卷 887
【关键词】老年；急性胆囊炎；胆石症；外科治疗
【中图分类号】R605 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0758—02
随着人们生活水平和医疗诊断水平的提高，胆石症患者不断增多，同时人口老龄化的趋势加重，老年胆石症患者也随之明显增加。老年患者反应低下、耐受性差、常伴发其他疾病，手术处理难度加大，所以手术的并发症与病死率亦高。我院2010年1月～2012年12月共收住121例胆石症患者，其中60岁及以上58例，现对该组患者的外科手术治疗进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2010年1月～2012年12月共收住58例老年急性胆囊炎胆石症患者，男33例，女25例；年龄60-87岁，平均71.6岁。病程24 h～20年。58例术前B超示均有不同程度的胆囊壁增厚声像，伴胆囊结石35例，伴有胆总管结石23例。术前合并高血压15例、冠心病6例、慢性支气管炎或肺气肿14例、慢性肝病3例、糖尿病8例。
1.2 治疗方法 本组病例采用胆囊切除术32例，胆囊造瘘术3例，胆囊切除、胆总管切开取石加T管引流术23例。麻醉方式采用全麻和连续硬膜外麻醉结合的方式[1]，取右上腹肋下斜切口入腹，不必过分追求小切口，保证充分显露以缩短手术时间。入腹后，根椐胆囊炎性病变情况及病员全身情况确定采取胆囊切除术、胆囊造瘘术，胆总管结石伴胆囊炎或胆囊结石病例在作胆囊切除术同时应行胆总管切开取石加T管引流术。炎性病变较重者应按常规放置引流管。在皮肤以缝线固定引流管或T管，术后引流管或T管按常规处理，患者一般在36h左右恢复肠蠕动和肛门排气，引流液逐暂减少至停止，此时可拔除引流管，并进半流质。作T管引流患者2周后经造影无结石残留后拔除T管。对合并高血压、慢性支气管炎、糖尿病、肝功能损害等病例，在术前、术中、术后均作了相应处理，尽量达到最佳状态。
2 结果
本组治愈55例（94.8%），带T管出院2例（3.4%），死亡1例（1.8%），为急诊手术死亡病例，死亡原因系感染性休克并多器官功能衰竭，择期手术无死亡病例发生，见表1。3例造瘘术后3个月再次手术治愈。8例术后出现并发症：切口感染3例，切口裂开1例，肺部感染2例，严重电解质紊乱2例。并发症发生率为13.79%.
3 讨论
3.1 急性胆囊炎主要病因是由于胆石嵌顿于壶腹部或胆囊颈管处，造成胆囊内压力增高，并继发细菌感染所致。胆囊炎急性发作时胆囊积液肿大，胆囊壁充血增厚，胆囊三角水肿给手术增加了一定难度。其最佳的手术时期是在急性发作48h内，如超过72h应尽量保守治疗到2个月后再择期手术治疗。
3.2 老年人患者有胆石症者通常有以下特点[2]：（1）老年患者敏感性差，老年人不能及时反映疼痛的确切时间，延误了确诊的良机，失去抢救的最佳机会。（2）体征不典型，常常只表现为乏力纳差，有时体温达到40°C，仍无典型的腹部体征（腹膜炎体征不明显），血常规检查白细胞并不高，容易造成误诊。（3）常常合并其他慢性疾病，心血管系统占首位，其次为呼吸系统，另有其他如肝硬化、糖尿病、肾功能不全等。这些合并症降低了老年人抗病和耐受手术的能力，给治疗带来很大的困难。（4）用药困难，合并心肺功能不全的患者补液受到限制，急腹症时常使用多种抗生素，广谱抗生素常引起菌群失调和肾功能不全，甚至造成药物毒性蓄积，进一步恶化肾功能。（5）老年人易出现应激性溃疡出血，主要是胃液分泌功能下降，盐酸分泌减少，胃肠蠕动减弱，药物容易刺激胃肠道引起出血。（6）老年人术后恢复比较慢，食欲差，术后常出现负氮平衡，易出现低蛋白血症引起腹水。
3.3 手术时机的选择 胆囊切除手术对胆囊结石、胆囊炎的治疗效果是肯定的，在无绝对手术禁忌证的情况下，对胆囊结石、胆囊炎患者应尽早手术治疗。老年人發生急性感染时临床表现常不典型，即病变程度常远超症状与体征，而且常伴有动脉硬化，急性炎症时发生胆囊内小动脉栓塞，易引起急性梗阻、化脓性胆管炎、胆囊坏疽、穿孔，一般抗感染治疗效果不好。故对老年人急性胆囊炎、胆石症要高度重视，积极采取措施尽早手术治疗，减少并发症的发生。但鉴于老年患者常并发其他疾病，尤以心脑疾病居多，因此手术适应证及手术时机的选择尤为重要。综合本组治疗经验，笔者认为：对有症状或既往已确诊的慢性胆囊炎胆石症患者，应及早择期手术，对伴有其他慢性疾病的患者，应有效控制并发症，创造条件尽早手术。不能因为年龄大、危险性高而放弃手术，只要找准手术时机，术前准备充分，老年人胆囊炎胆石症仍然可获得满意的效果。
3.4 老年人胆囊炎、胆石症的并发症比较多见，一旦发生急性梗阻性化脓性胆管炎等均比较重，故对老年人急性胆囊炎、胆石症要高度重视，积极采取措施，减少并发症的发生。老年人胆石症应争取早期手术治疗。既往对老年人胆囊炎、胆石症采取积极的手术治疗有顾虑，特别是基层医疗机构为防范风险常会倾向于内科保守治疗。传统的观点也认为高龄伴有心肺疾病者应列为保守治疗，但其疗效常常难以预料，一旦发生并发症而行急诊手术则病死率更高。国外文献[3]对老年人胆道手术危险因素进行分析，其中手术时机的选择是影响病死率的重要因素，认为对有症状或已确诊的慢性胆囊炎、胆石症患者，应劝其及早择期手术。理由是：①老年人反应差，免疫力低下，胆囊动脉硬化，病情进展快，易造成胆囊的坏死、穿孔；②老年人胆囊炎易合并急性梗阻性化脓性胆管炎，造成术后并发症增多及病死率增加，本组就有1例并发胆管梗阻化脓；③易合并胆心综合征；④反复发作的胆囊炎及结石的慢性刺激易诱发胆囊癌。由于上述种种原因，老年人的胆道手术后较容易发生并发症，其发生率为33%～62%[4]。其中以肺部感染和切口感染多见，此外为术后发生切口裂开。这些并发症以急诊手术患者为多见。
总之，对于老年性胆石症患者，年龄本身不是手术禁忌症，然而随着年龄增长，外科手术的危险性亦增加[5]，故应仔细观察病情，把握好手术机会，不要因为老年人体质差、合并症多等手术高风险因素而回避，只要充分重视术前准备，选择有效安全的麻醉与手术方式，高度重视术后观察与处理，可以把风险降至最低水平。从而提高老年急性胆囊炎胆石症治愈率，减少病死率。
参考文献：
[1] 王巍 唐健雄 罗恩钊 戴松林 80岁以上老年胆道疾病治疗分析 中国实用外科杂志 2002，（2）
[2] 吴振昶 70岁以上老年人胆石症外科手术治疗体会 中华现代外科学杂志 2008，（6）
[3] Uchiyama K，Omishi H，Tani M，et al，Timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis with cholecystolithiasis. Hepatogastroenterology，2004，51（56）：3 46-348.
[4] 陈荣海 莫汉平 老年人胆囊炎胆石症47例外科治疗分析 白求恩军医学院学报 2008，（3）
[5] 黎介寿 吴孟超 黄志强 老年胆道手术的危险因素与预防 手术学全集·普通外科卷 887