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【摘 要】 目的：提高对结缔组织病相关性间质性肺病（CTD-ILD）的认识。方法：回顾性分析494例CTD-ILD患者的临床资料。结果：494例CTD-ILD患者源于干燥综合征、类风湿性关节炎及多发性肌炎/皮肌炎等不同类型的CTD，影像学表现为网状影、斑片状影、索条影、蜂窝影、结节影及胸膜增厚，大多存在限制性通气障碍和弥散功能减低，病理学检查多为慢性炎症细胞浸润、纤维组织增生及肺泡间隔增厚。结论：CTD-ILD患者的临床表现及实验室检查有显著特征，早期筛查血气分析、肺功能及肺部HRCT有利于CTD-ILD的诊断，治疗多以激素联合免疫抑制剂为主，早期确诊、及时治疗是改善预后的关键。
【关键词】 结缔组织病 间质性肺炎 临床表现 影像学 病理学
结缔组织病（Connective tissue disease，CTD）是一组以结缔组织损害为特点的自身免疫性疾病，主要侵犯全身结缔组织和血管，累及以肺脏为主的多个脏器系统，包含多种不同类型[1]。间质性肺疾病（interstitia1 1ang disease，ILD） 是一组发生在肺实质的不同形式和程度的慢性炎症[2]。结缔组织病相关间质性肺炎（CTD-ILD）的准确定义至今尚存争议，多数认为是结缔组织病并发间质性肺炎，也有人认为凡由结缔组织病引发的相关间质性肺炎都可称为结缔组织病相关间质性肺炎（CTD-ILD）[3-4]。由于早期缺乏特异性的症状和体征，诊断非常困难，很容易造成漏诊和误诊，且不同种类的CTD的并发间质性肺炎的差别较大[5]。因此，进一步认识和了解CTD-ILD具有较大的临床意义。近几年来，我们先后临床观察了近500例CTD-ILD，现就所观察不同类型结缔组织病所导致的CTD-ILD患者的的临床表现、实验室和影像学检查结果、治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2013年1月～2015年12月湖北民族学院附属民大医院先后收治CTD-ILD患者494例，男143例，女351例；年龄42～75岁，平均（58.32±11.41）岁；病程0.2～11.4年。包括多发性肌炎（properties myositis，PM）/皮肌炎（dermato myositis，DM）、类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus ，SLE）、系统性硬化症 （systemic scleroderma ，SSc）、干燥综合征（Sj?gren syndrome，SS）和多种CTD的重叠综合征（overlap syndrome，OS）。
1.2 治疗方法 所有患者均正常按治疗CTD-ILD的规程进行治疗：76例病情较轻者只用糖皮质激素治疗，其余418例病情较重和进展迅速的患者联合用药；其中联合使用硫唑嘌呤184例、环磷酰胺107例，环孢霉素76例、乙酰半胱氨酸和抗生素51例。
1.3 观察指标 （1） 临床症状表现；（2） 实验室检查血沉、乳酸脱氢酶、免疫球蛋白和血常规指标；（3）肺功能检查，（4）观察肺部HRCT表现。
1.4 统计学处理 所有数据均采用SPS20.0统计软件进行数据分析，计数资料用卡方检验，计量资料用t检验， P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床表现 494例CTD-ILD患者的临床症状在呼吸系统表现最突出，同时在全身症状、皮肤表现和其它“结缔组织病样”方面也有较明显的临床表现，发生率较高的依次有胸闷气喘、Velcro啰音、咳嗽、关节疼痛、发热、皮疹、咳痰和口干、眼干。
2.2 实验室检查，见表1。
2.3 肺功能 对CTD-ILD患者进行肺功能检查包括最大肺活量（Vcmax） 一氧化碳弥散量（TLCO SB）、1秒用力呼气量占肺活量比值（FEV1/FVC），结果发现大部分患者都存在不同类型的通气功能障碍。
2.4 肺部HRCT表现 94例CTD-ILD患者的肺部HRCT表现，以磨玻璃影最多，网格影次之，第三是蜂窝影，第四是实变影，结节影最少。
2.5 治疗结果 494例CTD-ILD患者经糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗，462例（93.52%）症状得到有效控制，病情好转，32例（6.48%）经抢救无效死亡。
3 讨论
接诊患有间质性肺炎的中老年女性患者时应加强对CTD相关临床症状进行询问和检查。CTD-ILD患者的病程长短不一，其中DM/PM-ILD明显短于其他基础CTD，提示DM/PM早期更易出现肺部病变。
CTD-ILD可见于多种CTD，其中所患基础CTD以系统性红斑狼疮（SLE），类风湿关节炎（RA），系统性硬化症（SSc），干燥综合征（pSS），多发性肌炎和皮肌炎（PM/DM），混合性结缔组织病（MCTD），脊柱关节病（SpA）等6种类型最常见，本研究中，依次为SS （25.5%）、PM/DM（23.89%）、RA（19.43%）、SSc（14.98%）、SLE（10.73%）和OS（5.47%），其中最多的重叠综合征（OS）J 包含多种CTD，单一基础CTD仍是PM/DM、RA和SSc三种占主导。
与其它ILD患者相比，CTD-ILD患者各项实验室检查指标均异常，尤其是白细胞计数增高，血红蛋白量降低，表明CTD-ILD患者可能更易伴发感染，临床上需注意防范和出现后及时的抗感染治疗。肺功能是是评价ILD预后及指导治疗的重要指标，本研究结果示Vcmax、TLCO SB和 FEV1/FVC及通气功能障碍发生率均未显示出统计学差异。
本研究中CTD-ILD的主要表现为磨玻璃影发生率最高，网格影次之，蜂窝影、实变影及结节影较少，部分病例是多种影像表现共存。
临床实践中，我们采用常用的激素+免疫抑制剂，包括糖皮质激素和环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等，结果症状有效控制率达到93.52%，但仍32例（6.48%）經抢救无效死亡。
总之，CTD-ILD属间质性肺炎的特殊类型，不同类型的CTD-ILD患者的临床表现及实验室指标、肺功能及肺部HRCT有各自的特有利于CTD-ILD的诊特点，早期确诊、及时治疗是改善预后的关键。
参考文献
[1] 张浩.结缔组织病合并急性间质性肺炎60例临床分析[J].中国伤残医学，2016，24（12）：15-16.
[2] 刘磊，郭正丽，陆益民.28例结缔组织病合并间质性肺病临床和影像学特征及转归分析[J].中国继续医学教育，2015，7（29）：53-54.
[3] 卞大晨，肖永龙，刘布俊，等.结缔组织疾病相关性间质性肺病与特发性间质性肺炎比较研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2014，13（3）：263-267.
[4] 林娟，林庆育，林群英.结缔组织病相关间质性肺病合并肺气肿46例临床分析[J].临床内科杂志，2015，32（8）：566-566.
[5] 陈晶晶，宿明，李风森.311例间质性肺疾病患者临床特点分析[J].临床肺科杂志，2015， 20（3）：444-446.
【关键词】 结缔组织病 间质性肺炎 临床表现 影像学 病理学
结缔组织病（Connective tissue disease，CTD）是一组以结缔组织损害为特点的自身免疫性疾病，主要侵犯全身结缔组织和血管，累及以肺脏为主的多个脏器系统，包含多种不同类型[1]。间质性肺疾病（interstitia1 1ang disease，ILD） 是一组发生在肺实质的不同形式和程度的慢性炎症[2]。结缔组织病相关间质性肺炎（CTD-ILD）的准确定义至今尚存争议，多数认为是结缔组织病并发间质性肺炎，也有人认为凡由结缔组织病引发的相关间质性肺炎都可称为结缔组织病相关间质性肺炎（CTD-ILD）[3-4]。由于早期缺乏特异性的症状和体征，诊断非常困难，很容易造成漏诊和误诊，且不同种类的CTD的并发间质性肺炎的差别较大[5]。因此，进一步认识和了解CTD-ILD具有较大的临床意义。近几年来，我们先后临床观察了近500例CTD-ILD，现就所观察不同类型结缔组织病所导致的CTD-ILD患者的的临床表现、实验室和影像学检查结果、治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2013年1月～2015年12月湖北民族学院附属民大医院先后收治CTD-ILD患者494例，男143例，女351例；年龄42～75岁，平均（58.32±11.41）岁；病程0.2～11.4年。包括多发性肌炎（properties myositis，PM）/皮肌炎（dermato myositis，DM）、类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus ，SLE）、系统性硬化症 （systemic scleroderma ，SSc）、干燥综合征（Sj?gren syndrome，SS）和多种CTD的重叠综合征（overlap syndrome，OS）。
1.2 治疗方法 所有患者均正常按治疗CTD-ILD的规程进行治疗：76例病情较轻者只用糖皮质激素治疗，其余418例病情较重和进展迅速的患者联合用药；其中联合使用硫唑嘌呤184例、环磷酰胺107例，环孢霉素76例、乙酰半胱氨酸和抗生素51例。
1.3 观察指标 （1） 临床症状表现；（2） 实验室检查血沉、乳酸脱氢酶、免疫球蛋白和血常规指标；（3）肺功能检查，（4）观察肺部HRCT表现。
1.4 统计学处理 所有数据均采用SPS20.0统计软件进行数据分析，计数资料用卡方检验，计量资料用t检验， P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床表现 494例CTD-ILD患者的临床症状在呼吸系统表现最突出，同时在全身症状、皮肤表现和其它“结缔组织病样”方面也有较明显的临床表现，发生率较高的依次有胸闷气喘、Velcro啰音、咳嗽、关节疼痛、发热、皮疹、咳痰和口干、眼干。
2.2 实验室检查，见表1。
2.3 肺功能 对CTD-ILD患者进行肺功能检查包括最大肺活量（Vcmax） 一氧化碳弥散量（TLCO SB）、1秒用力呼气量占肺活量比值（FEV1/FVC），结果发现大部分患者都存在不同类型的通气功能障碍。
2.4 肺部HRCT表现 94例CTD-ILD患者的肺部HRCT表现，以磨玻璃影最多，网格影次之，第三是蜂窝影，第四是实变影，结节影最少。
2.5 治疗结果 494例CTD-ILD患者经糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗，462例（93.52%）症状得到有效控制，病情好转，32例（6.48%）经抢救无效死亡。
3 讨论
接诊患有间质性肺炎的中老年女性患者时应加强对CTD相关临床症状进行询问和检查。CTD-ILD患者的病程长短不一，其中DM/PM-ILD明显短于其他基础CTD，提示DM/PM早期更易出现肺部病变。
CTD-ILD可见于多种CTD，其中所患基础CTD以系统性红斑狼疮（SLE），类风湿关节炎（RA），系统性硬化症（SSc），干燥综合征（pSS），多发性肌炎和皮肌炎（PM/DM），混合性结缔组织病（MCTD），脊柱关节病（SpA）等6种类型最常见，本研究中，依次为SS （25.5%）、PM/DM（23.89%）、RA（19.43%）、SSc（14.98%）、SLE（10.73%）和OS（5.47%），其中最多的重叠综合征（OS）J 包含多种CTD，单一基础CTD仍是PM/DM、RA和SSc三种占主导。
与其它ILD患者相比，CTD-ILD患者各项实验室检查指标均异常，尤其是白细胞计数增高，血红蛋白量降低，表明CTD-ILD患者可能更易伴发感染，临床上需注意防范和出现后及时的抗感染治疗。肺功能是是评价ILD预后及指导治疗的重要指标，本研究结果示Vcmax、TLCO SB和 FEV1/FVC及通气功能障碍发生率均未显示出统计学差异。
本研究中CTD-ILD的主要表现为磨玻璃影发生率最高，网格影次之，蜂窝影、实变影及结节影较少，部分病例是多种影像表现共存。
临床实践中，我们采用常用的激素+免疫抑制剂，包括糖皮质激素和环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等，结果症状有效控制率达到93.52%，但仍32例（6.48%）經抢救无效死亡。
总之，CTD-ILD属间质性肺炎的特殊类型，不同类型的CTD-ILD患者的临床表现及实验室指标、肺功能及肺部HRCT有各自的特有利于CTD-ILD的诊特点，早期确诊、及时治疗是改善预后的关键。
参考文献
[1] 张浩.结缔组织病合并急性间质性肺炎60例临床分析[J].中国伤残医学，2016，24（12）：15-16.
[2] 刘磊，郭正丽，陆益民.28例结缔组织病合并间质性肺病临床和影像学特征及转归分析[J].中国继续医学教育，2015，7（29）：53-54.
[3] 卞大晨，肖永龙，刘布俊，等.结缔组织疾病相关性间质性肺病与特发性间质性肺炎比较研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2014，13（3）：263-267.
[4] 林娟，林庆育，林群英.结缔组织病相关间质性肺病合并肺气肿46例临床分析[J].临床内科杂志，2015，32（8）：566-566.
[5] 陈晶晶，宿明，李风森.311例间质性肺疾病患者临床特点分析[J].临床肺科杂志，2015， 20（3）：444-446.