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摘要： 目的：通过回顾性对比分析关节内加压注水及短期引流管的夹闭与引流管持续引流对全膝关节置换术后失血量的影响。方法：以2009年1月-2014年3月期间因老年骨性关节炎于我院行全膝关节置换术（TKA）的54患者为对象进行回顾性研究。其中加压注水组：26人；持续引流组：28人。观察术后失血量（包括隐形失血量），术后伤口愈合情况以及术后不良反应、HSS评分。本实验均采用SPSS17.0社会科学统计软件包，计量资料采用均数±标准差（χ±S），两组间采用t检验，百分率采用X2检验，差异水平设定为0.05。结果：本研究结果：TKA术后失血量比较加压注水组明显少于持续引流组，对比有统计学意义（p<0.05）。对比两组并发症发生率及膝关节功能评分发现均未见统计学差异（p>0.05）。 结论：关节腔加压注水结合短期引流管夹闭与持续引流组相比可以显著减少术后失血量，止血效果明显，而且不增加并发症的发生率，安全性可靠。
关键词：全膝关节置换术 关节注水 引流管夹闭 引流量 失血量
有无深静脉血栓、软组织感染等相关并发症，
3.治疗前后两组膝关节伤口愈合情况及HSS各项效果评分及优良率。
1.3统计学分析
本实验均采用SPSS17.0社会科学统计软件包，计量资料采用均数±标准差（χ±S），两组间比较采用t检验，两样本率的比较采用χ2检验，差异水平设定为0.05，双侧检验。
2、结 果
比较TKA术后加压注水组与持续引流组的失血量、输血量、输血率、并发症、膝关节功能HSS评分等指标，用SPSS17.0软件进行统计分析，结果如下：
人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是目前治疗三期至四期骨性关节炎的有效方法，对于关节退变严重，严重的关节疼痛或者畸形明显影响功能，TKA能够明显改善症状，提高生活质量。TKA手术在骨科手术中属于创伤较大，出血量多的手术，其中有学者报道单膝关节置换术失血量可达600-1550ml【1】。另一方面，TKA一般为中老年患者，手术输血过多或者术后再输血往往容易引发更多并发症，血资源的缺乏也是会加重对于手术的限制。因此越来越多的临床医生致力于TKA围手术期的影响因素及预防措施的研究。本次研究根据“填塞”止血的原理，设计一组TKA术后关节内加压注水结合短期引流管夹闭的止血方法，并与我院传统持续开放引流进行比较，观察两组TKA术后失血量及并发症之间的差异，了解该方法是否可以有效地减少TKA术后失血。
材料和方法
1.一般资料
自2009年1月-2014年3月期间我科行TKA手术患者54人，确诊为骨性关节炎，全部患者均符合中华骨科学会骨性关节炎诊断标准及临床表现【2-3】，筛选由同一主任医师主刀手术的老年骨性关节炎，并且行单侧膝关节置换术，按照术后引流方式不同分为2组：加压注水组：26人。持续引流组：28人。有合并贫血、肝肾等基础疾病和血凝异常的排除本研究外。 对日常服用药物的病人可参照以下标准：术前至少停用阿司匹林7天、非类固醇抗炎药物2天、华法林3天、低分子肝素12小时。所有患者均采用腰硬联合麻醉，髌骨内侧标准切口，标准截骨。加压注水组于引流管打入生理盐水100-150ml维持关节腔适当张力，然后缝线夹闭引流管，接引流袋，引流袋上标明夹闭开始的时间。持续引流组引流管接引流袋，不做特殊处理。术后均使用口服利伐沙班预防血栓等治疗，并继续内科疾病的系统治疗；术后不使用止血药物。术后弹力绷带加压包扎，加压引流组引流管夹闭6小时后松开行常规引流，引流管均在24-48小時内拔除。术后根据症状、体征和引流量监测血常规，监测血常规示血红蛋白<80g/L的患者均给予输血治疗【4】。若一般状态良好，则于术后给予健康教育并于第1日练习直腿抬高试验，第2-5日行膝关节被动运动，开始指导下地负重行走，并制定康复计划，病情平稳后出院。
1.1骨性关节炎诊断标准[2]
①近1个月反复出现膝关节疼痛。
②X线片示膝变窄、软骨下骨出现硬化或囊性变，关节间隙周边骨赘形成。
③关节液检查示：清亮、黏稠、白细胞<2000个/ml，符合骨性关节炎。
④年龄≥40岁。
⑤晨僵≤30分钟。
⑥活动时可有骨摩擦音或骨擦感。
综合临床症状、体征和辅助检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者可诊断为膝关节骨性关节炎。
1.3 膝骨性关节炎行TKA的手术指征[3]
①骨性关节炎所引起的严重的关节疼痛、畸形和活动障碍并严重影响日常的工作和生活。
②X线片的表现与膝关节炎的临床表现相吻合。
③经过长期正规的保守治疗不能改善临床症状的。
④病人主动要求手术的。
⑤年龄较大并伴有严重的髌股关节骨性关节炎的患者。
1.2 主要观察指标和统计学方法
1.术后两组失血量的比较： 失血量的观察：①24 h引流总量（加压注水组的引流量为拔出引流的引流总量-书中注水量，常规引流组引流总量为术后拔出引流前的引流总量）。②术中术后总输血量。③隐性失血量。④总红细胞丢失量。对TKA术后的患者，可根据Gross等学者的方法应用所观察指标计算术后隐性失血量和总红细胞丢失量。Gross【5】等研究并报道了根据手术前后红细胞容积的改变来计算TKA围手术期失血量的方法：患者血容量（PBV）= kl×身高3（m）+k2×体重（kg）+k3（女性患者kl =0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833；男性患者kl =0.366 9，k2=0.03219，k3=0.6041）。总红细胞丢失量=PBV×（术前Hct一术后Hct）+红细胞输入量。 2.2 TKA术后并发症
两组里部分患者出现深静脉血栓、关节感染、浅表性水泡、切口渗液、肢体瘀斑等并发症，①术后4周内，加压注水组术后敷料浸透数量12例，其中有2人合并肢体瘀斑；切口延迟愈合0例；未发现患肢深静脉血栓。
②术后4周内，持续引流组术后出现敷料浸透数量4例；伤口延迟愈合0例；深静脉血栓0例，其中合并肢体瘀斑2例。两组对比加压注水组较容易出现敷料渗透。
2.3 TKA术后膝关节功能及伤口愈合情况
加压注水组膝关节HSS评分平均为90.2±8.8分，持续引流组平均为91.5±6.5分，对比无统计学意义（p>0.05）。两组伤口愈合情况未见明显异常。
3.讨 论
本次研究根据TKA术后关节内加压注水结合短期引流管夹闭的止血方法，并与传统的持续开放引流进行比较。结果显示：TKA术后失血量比较加压注水组明显少于持续引流组，对比有统计学意义（p<0.05）。对比两组并发症发生率及膝关节功能评分发现均未见统计学差异（p>0.05）。通过实验结果可以看出关节腔加压注水结合短期引流管的夹闭对TKA术后止血效果是明确的，且并未发现该方法有增加术后并发症的风险，安全性可靠。
但是，加压注水组中术后敷料浸透，随访未见其它并发症。对术后出现患肢瘀斑的患者，行活血化瘀等对症治疗即可，未见明显并发症或静脉血栓的生成。感染的病例。
总之，TKA手术在骨科手术中为创伤较大的手术，失血量较多，通过我们的研究及观察，TKA术后夹管的方法有报道可以增加术后深静脉血栓的风險，所以并能长久的夹闭引流管，我们通过加压注水结合术后6h短期夹闭引流管，明显减少术后失血量，而且并不增加术后不良反应的发生几率。
参考文献：
1.罗吉伟，金大地，黄美贤等.全膝关节置换术围手术期失血量的评估[J].南方医科大学学报，2006，26（11）：1606-1608.
2.中华医学会骨科学分会.骨性关节炎诊疗指南[J].中华骨科杂志，2007，27（10），793-795.
3.王岩等主译.坎贝尔骨科手术学[M].北京：人民军医出版社，2009，第1卷：211-213.：
4. 陈孝平等主编.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：81-82.
5.Gross JB.Estima ting allowable blood loss：corrected for dilution[J]. Anaesthesiology，1983，58：277.
关键词：全膝关节置换术 关节注水 引流管夹闭 引流量 失血量
有无深静脉血栓、软组织感染等相关并发症，
3.治疗前后两组膝关节伤口愈合情况及HSS各项效果评分及优良率。
1.3统计学分析
本实验均采用SPSS17.0社会科学统计软件包，计量资料采用均数±标准差（χ±S），两组间比较采用t检验，两样本率的比较采用χ2检验，差异水平设定为0.05，双侧检验。
2、结 果
比较TKA术后加压注水组与持续引流组的失血量、输血量、输血率、并发症、膝关节功能HSS评分等指标，用SPSS17.0软件进行统计分析，结果如下：
人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是目前治疗三期至四期骨性关节炎的有效方法，对于关节退变严重，严重的关节疼痛或者畸形明显影响功能，TKA能够明显改善症状，提高生活质量。TKA手术在骨科手术中属于创伤较大，出血量多的手术，其中有学者报道单膝关节置换术失血量可达600-1550ml【1】。另一方面，TKA一般为中老年患者，手术输血过多或者术后再输血往往容易引发更多并发症，血资源的缺乏也是会加重对于手术的限制。因此越来越多的临床医生致力于TKA围手术期的影响因素及预防措施的研究。本次研究根据“填塞”止血的原理，设计一组TKA术后关节内加压注水结合短期引流管夹闭的止血方法，并与我院传统持续开放引流进行比较，观察两组TKA术后失血量及并发症之间的差异，了解该方法是否可以有效地减少TKA术后失血。
材料和方法
1.一般资料
自2009年1月-2014年3月期间我科行TKA手术患者54人，确诊为骨性关节炎，全部患者均符合中华骨科学会骨性关节炎诊断标准及临床表现【2-3】，筛选由同一主任医师主刀手术的老年骨性关节炎，并且行单侧膝关节置换术，按照术后引流方式不同分为2组：加压注水组：26人。持续引流组：28人。有合并贫血、肝肾等基础疾病和血凝异常的排除本研究外。 对日常服用药物的病人可参照以下标准：术前至少停用阿司匹林7天、非类固醇抗炎药物2天、华法林3天、低分子肝素12小时。所有患者均采用腰硬联合麻醉，髌骨内侧标准切口，标准截骨。加压注水组于引流管打入生理盐水100-150ml维持关节腔适当张力，然后缝线夹闭引流管，接引流袋，引流袋上标明夹闭开始的时间。持续引流组引流管接引流袋，不做特殊处理。术后均使用口服利伐沙班预防血栓等治疗，并继续内科疾病的系统治疗；术后不使用止血药物。术后弹力绷带加压包扎，加压引流组引流管夹闭6小时后松开行常规引流，引流管均在24-48小時内拔除。术后根据症状、体征和引流量监测血常规，监测血常规示血红蛋白<80g/L的患者均给予输血治疗【4】。若一般状态良好，则于术后给予健康教育并于第1日练习直腿抬高试验，第2-5日行膝关节被动运动，开始指导下地负重行走，并制定康复计划，病情平稳后出院。
1.1骨性关节炎诊断标准[2]
①近1个月反复出现膝关节疼痛。
②X线片示膝变窄、软骨下骨出现硬化或囊性变，关节间隙周边骨赘形成。
③关节液检查示：清亮、黏稠、白细胞<2000个/ml，符合骨性关节炎。
④年龄≥40岁。
⑤晨僵≤30分钟。
⑥活动时可有骨摩擦音或骨擦感。
综合临床症状、体征和辅助检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者可诊断为膝关节骨性关节炎。
1.3 膝骨性关节炎行TKA的手术指征[3]
①骨性关节炎所引起的严重的关节疼痛、畸形和活动障碍并严重影响日常的工作和生活。
②X线片的表现与膝关节炎的临床表现相吻合。
③经过长期正规的保守治疗不能改善临床症状的。
④病人主动要求手术的。
⑤年龄较大并伴有严重的髌股关节骨性关节炎的患者。
1.2 主要观察指标和统计学方法
1.术后两组失血量的比较： 失血量的观察：①24 h引流总量（加压注水组的引流量为拔出引流的引流总量-书中注水量，常规引流组引流总量为术后拔出引流前的引流总量）。②术中术后总输血量。③隐性失血量。④总红细胞丢失量。对TKA术后的患者，可根据Gross等学者的方法应用所观察指标计算术后隐性失血量和总红细胞丢失量。Gross【5】等研究并报道了根据手术前后红细胞容积的改变来计算TKA围手术期失血量的方法：患者血容量（PBV）= kl×身高3（m）+k2×体重（kg）+k3（女性患者kl =0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833；男性患者kl =0.366 9，k2=0.03219，k3=0.6041）。总红细胞丢失量=PBV×（术前Hct一术后Hct）+红细胞输入量。 2.2 TKA术后并发症
两组里部分患者出现深静脉血栓、关节感染、浅表性水泡、切口渗液、肢体瘀斑等并发症，①术后4周内，加压注水组术后敷料浸透数量12例，其中有2人合并肢体瘀斑；切口延迟愈合0例；未发现患肢深静脉血栓。
②术后4周内，持续引流组术后出现敷料浸透数量4例；伤口延迟愈合0例；深静脉血栓0例，其中合并肢体瘀斑2例。两组对比加压注水组较容易出现敷料渗透。
2.3 TKA术后膝关节功能及伤口愈合情况
加压注水组膝关节HSS评分平均为90.2±8.8分，持续引流组平均为91.5±6.5分，对比无统计学意义（p>0.05）。两组伤口愈合情况未见明显异常。
3.讨 论
本次研究根据TKA术后关节内加压注水结合短期引流管夹闭的止血方法，并与传统的持续开放引流进行比较。结果显示：TKA术后失血量比较加压注水组明显少于持续引流组，对比有统计学意义（p<0.05）。对比两组并发症发生率及膝关节功能评分发现均未见统计学差异（p>0.05）。通过实验结果可以看出关节腔加压注水结合短期引流管的夹闭对TKA术后止血效果是明确的，且并未发现该方法有增加术后并发症的风险，安全性可靠。
但是，加压注水组中术后敷料浸透，随访未见其它并发症。对术后出现患肢瘀斑的患者，行活血化瘀等对症治疗即可，未见明显并发症或静脉血栓的生成。感染的病例。
总之，TKA手术在骨科手术中为创伤较大的手术，失血量较多，通过我们的研究及观察，TKA术后夹管的方法有报道可以增加术后深静脉血栓的风險，所以并能长久的夹闭引流管，我们通过加压注水结合术后6h短期夹闭引流管，明显减少术后失血量，而且并不增加术后不良反应的发生几率。
参考文献：
1.罗吉伟，金大地，黄美贤等.全膝关节置换术围手术期失血量的评估[J].南方医科大学学报，2006，26（11）：1606-1608.
2.中华医学会骨科学分会.骨性关节炎诊疗指南[J].中华骨科杂志，2007，27（10），793-795.
3.王岩等主译.坎贝尔骨科手术学[M].北京：人民军医出版社，2009，第1卷：211-213.：
4. 陈孝平等主编.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：81-82.
5.Gross JB.Estima ting allowable blood loss：corrected for dilution[J]. Anaesthesiology，1983，58：277.