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【关键词】负压封闭引流技术；臀大肌肌皮瓣；骶尾部；压疮
中图分类号：R632.1文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.033
截瘫、帕金森病和脑血管意外后遗症等患者需要长期卧床，是引起压疮的常见原因。压疮伤口常常会有反复渗液、感染、迁延难愈合等特点，属于难愈性创面，给压疮病人及其家属带来极大的痛苦和负担。巨大压疮创面的修复也是临床上比较棘手的难题。负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术自从1994年裘华德教授引进国内以来[1]，该技术已经在临床上得到了广泛的应用，部分医疗单位将该技术联合一些临床传统治疗方法（如骨质暴露骨面钻孔、邮票植皮术、皮瓣转移、肌皮瓣转移等）应用于难愈性创面的治疗，使得该技术得到延伸应用和发展。2010年2月～2015年12月，我们应用VSD技术联合臀大肌下部肌皮瓣修复骶尾部压疮创面15例，效果良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2010年2月～2015年12月骶尾部Ⅳ期压疮病人共15例进行分析，其中男性6例，女性9例，年龄42～76岁，平均52岁，其病程7 d～3个月。截瘫2例，帕金森病2例，脑血管意外后遗症11例。创面面积最小6 cm×7 cm，最大9 cm×10 cm。
1.2手术方法
1.2.1负压封闭引流技术
在进行臀大肌下部肌皮瓣转移修复压疮创面之前，先对压疮创面进行VSD技术。在麻醉状态下对压疮伤口进行彻底清创，清除创面内的坏死组织、裸露的韧带、死骨。根据压疮伤口大小及形状剪取相一致的VSD聚氨酯泡沫护创材料，将VSD护创材料平铺在压疮创面上，然后用半透性粘贴薄膜将压疮创面及VSD护创材料进行妥善密封。VSD护创材料连接引流管，调节负压吸引器的负压值保持在125～200 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）[1]，保持持续负压吸引，并应用生理盐水进行持续冲洗压疮伤口，避免管道堵塞及脱落，应用VSD治疗7～10 d。根据VSD治疗后创面情况，必要时进行第二、三次VSD治疗，直至压疮创面转新鲜、洁净、无异味，有淡红色新鲜肉芽组织生长，骨外露、韧带外露创面也有肉芽组织覆盖。治疗期间主要控制感染、控制全身疾病，血糖平稳，纠正贫血、低白蛋白血症及电解质紊乱，适当营养支持，为下一步肌皮瓣手术做好准备。
1.2.2臀大肌下部肌皮瓣设计
患者全身状况稳定，压疮创面条件良好，可考虑进行臀大肌下部肌皮瓣转移修复压疮创面。术前采用超声多普勒血流成像仪探查双侧臀上、臀下动脉位置。以一侧臀下动脉为血供基础，一侧臀下动静脉为蒂，连同其表面的下部臀大肌、皮下组织、皮肤形成臀大肌下部肌皮瓣[2]。根据压疮创面修复需要设计肌皮瓣大小，从旋转点到肌皮瓣最远点的距离应稍大于从旋转点到压疮最远点的距离，肌皮瓣远端大小与形状在旋转后应能较好地闭合压疮创面。
1.2.3臀大肌下部肌皮瓣转移术
进行VSD治疗后的压疮伤口清洁、洁净、肉芽组织新鲜，局部创面感染得到控制，壓疮伤口条件适宜进行肌皮瓣转移手术。按照臀大肌下部肌皮瓣设计的形状切开肌皮瓣四周，仅保留臀下动静脉为蒂的岛状臀大肌下部肌皮瓣。肌皮瓣旋转与受区创面进行紧密的缝合，松紧适度。肌皮瓣与压疮之间的间隙内放置2条硅胶引流管引流，2条引流管分别放置在压疮创面的上、下边缘，另在大转子附近皮肤戳孔引出体外接负压吸引器，调节负压吸引器的负压值保持在125～200 mmHg，持续负压吸引，根据术后引流量情况，一般在术后5～7 d拔除引流管。肌皮瓣供区向两侧皮下深筋膜层作潜行分离减轻张力，肌皮瓣供区直接拉拢缝合。
2结果
15例患者中，1例肌皮瓣术口发生脂肪液化，分泌物经细菌培养无细菌生长，术后25 d延迟愈合；2例术后肌皮瓣供区术口小部分裂开，经过换药后伤口愈合，该2例肌皮瓣在缝合时伤口张力稍大。15例肌皮瓣全部成活，术后随访6～12个月，均未发现骶尾部压疮复发，效果满意。
2讨论
骶尾部压疮属于常见的难愈性创面之一，其患者本身就常常伴有如低蛋白血症、贫血、电解质紊乱、营养不良、糖尿病、截瘫、坠积性肺炎、长期卧床、缺乏运动、缺乏阳光照射等全身不良因素，且又是面积较大的深度创面，甚至是骨质外露的创面，故病情复杂多变[4]。创面愈合时往往比普通伤口需要的伤口基础条件更高，才更有利于压疮伤口愈合。
手术治疗的目的是使压疮伤口得到更好的愈合，甚至甲级愈合，最终封闭创面。压疮局部的伤口条件显得尤为重要。根据本组临床资料，笔者认为，压疮需要更高规格的伤口局部愈合条件：（1）创面需有良好的生机，即有新鲜的肉芽组织，创面有光泽，无腐味，不留无效腔，无窦道、间隙、坏死组织、死骨等。应用VSD治疗后对创面最直观的影响是刺激肉芽组织生长，促进创面缩小或者愈合[1]。臀大肌肌皮瓣配合VSD修复骶尾部压疮是临床常用的治疗方式[5]。笔者认为，VSD技术起到一个创面的皮瓣、肌皮瓣或者植皮治疗前临时覆盖的作用，可使压疮创面达到治疗前伤口局部所需的良好生机。压疮伤口通过单纯保守治疗难以达到理想的治疗效果[4]，故应采取积极的手术治疗方案。本组15例压疮患者在进行VSD技术后均使压疮创面生机状况得到理想的改善。（2）肌皮瓣转移术后充分引流，不使渗液从术口渗出，避免术口内积血、积液，以免影响术口愈合。笔者在肌皮瓣转移术后选择双引流管接负压器引流，实践中发现该引流方法有效，引流效果良好，本组15例无术口内积血、积液，术后术口愈合良好。肌皮瓣转移术后创面内放置双引流管并接负压吸引，给予创面内一个负压条件，既可引流充分，负压条件又可使创面紧贴，消灭无效腔、间隙。同时负压作用又可降低血管通透性、减轻创面水肿；改善创面微循环、促进肉芽生长；调节慢性创面中明胶酶的活性，改善创基内微循环抑制胶原和明胶的降解，促进慢性创面的愈合；增加创面中血小板衍生生长因子（PDGF）、血管内皮生长因子（VEGF）等细胞因子表达，具有明显的促进创面愈合的作用[6]。
臀大肌下部肌皮瓣血供可靠、抗感染能力强、软组织丰富，丰富的软组织可妥善修复压疮创面的皮肤软组织缺损，术后骶尾部外形丰满，弹性良好，有利于防止骶尾部压疮复发，是修复骶尾部压疮的良好材料[7]。笔者认为选择臀大肌下部肌皮瓣的优势有以下几点：（1）选择臀大肌下部肌皮瓣其远端切口可避免产生在大转子位置，可避免术后术口受压，利于术口愈合。（2）臀下部的皮肤软组织比臀上部的皮肤更松弛，切取臀下部肌皮瓣后其供区更易于直接拉拢缝合修复。（3）臀大肌下部肌皮瓣旋转约150°即可到达骶尾部压疮伤口，操作方便。
本组通过对15例压疮患者进行负压封闭引流技术联合臀大肌下部肌皮瓣修复骶尾部压疮创面，压疮创面得到妥善修复，取得了良好的治疗效果，是一种安全、有效、理想的方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1]汪华侨，常湘珍，朱庆棠，等.负压封闭引流技术专题座谈会专家意见[J].中华显微外科杂志，2014，37（3）：209.
[2]邢新.皮瓣移植实例彩色图谱[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2004：166.
[3]盛志勇，郭恩覃，鲁开化.整形与烧伤外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2004：189.
[4]黄静，牛占国，叶东成，等.封闭负压双腔引流技术在骶尾部难治性压疮皮瓣修复术后的临床应用[J].中国实用医药杂志，2015，10（21）：9798.
[5]娄寅，曹东升，谢娟，等.负压封闭引流联合臀大肌肌皮瓣转移修复难治性褥疮[J].安徽医学，2013，34（8）：10961099.
[6]孟朋，黄相杰，毕晓英.负压封闭引流技术临床应用策略研究[J].疑难病杂志，2012，11（2）：155157.
[7]万国平，马海鱼，赵振平，等.岛状臀大肌肌皮瓣修复骶部褥疮[J].中华整形烧伤外科杂志，1997，13（3）：169170.
（收稿日期：2016-10-31修回日期：2016-11-30）
（编辑：潘明志）
中图分类号：R632.1文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.033
截瘫、帕金森病和脑血管意外后遗症等患者需要长期卧床，是引起压疮的常见原因。压疮伤口常常会有反复渗液、感染、迁延难愈合等特点，属于难愈性创面，给压疮病人及其家属带来极大的痛苦和负担。巨大压疮创面的修复也是临床上比较棘手的难题。负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术自从1994年裘华德教授引进国内以来[1]，该技术已经在临床上得到了广泛的应用，部分医疗单位将该技术联合一些临床传统治疗方法（如骨质暴露骨面钻孔、邮票植皮术、皮瓣转移、肌皮瓣转移等）应用于难愈性创面的治疗，使得该技术得到延伸应用和发展。2010年2月～2015年12月，我们应用VSD技术联合臀大肌下部肌皮瓣修复骶尾部压疮创面15例，效果良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2010年2月～2015年12月骶尾部Ⅳ期压疮病人共15例进行分析，其中男性6例，女性9例，年龄42～76岁，平均52岁，其病程7 d～3个月。截瘫2例，帕金森病2例，脑血管意外后遗症11例。创面面积最小6 cm×7 cm，最大9 cm×10 cm。
1.2手术方法
1.2.1负压封闭引流技术
在进行臀大肌下部肌皮瓣转移修复压疮创面之前，先对压疮创面进行VSD技术。在麻醉状态下对压疮伤口进行彻底清创，清除创面内的坏死组织、裸露的韧带、死骨。根据压疮伤口大小及形状剪取相一致的VSD聚氨酯泡沫护创材料，将VSD护创材料平铺在压疮创面上，然后用半透性粘贴薄膜将压疮创面及VSD护创材料进行妥善密封。VSD护创材料连接引流管，调节负压吸引器的负压值保持在125～200 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）[1]，保持持续负压吸引，并应用生理盐水进行持续冲洗压疮伤口，避免管道堵塞及脱落，应用VSD治疗7～10 d。根据VSD治疗后创面情况，必要时进行第二、三次VSD治疗，直至压疮创面转新鲜、洁净、无异味，有淡红色新鲜肉芽组织生长，骨外露、韧带外露创面也有肉芽组织覆盖。治疗期间主要控制感染、控制全身疾病，血糖平稳，纠正贫血、低白蛋白血症及电解质紊乱，适当营养支持，为下一步肌皮瓣手术做好准备。
1.2.2臀大肌下部肌皮瓣设计
患者全身状况稳定，压疮创面条件良好，可考虑进行臀大肌下部肌皮瓣转移修复压疮创面。术前采用超声多普勒血流成像仪探查双侧臀上、臀下动脉位置。以一侧臀下动脉为血供基础，一侧臀下动静脉为蒂，连同其表面的下部臀大肌、皮下组织、皮肤形成臀大肌下部肌皮瓣[2]。根据压疮创面修复需要设计肌皮瓣大小，从旋转点到肌皮瓣最远点的距离应稍大于从旋转点到压疮最远点的距离，肌皮瓣远端大小与形状在旋转后应能较好地闭合压疮创面。
1.2.3臀大肌下部肌皮瓣转移术
进行VSD治疗后的压疮伤口清洁、洁净、肉芽组织新鲜，局部创面感染得到控制，壓疮伤口条件适宜进行肌皮瓣转移手术。按照臀大肌下部肌皮瓣设计的形状切开肌皮瓣四周，仅保留臀下动静脉为蒂的岛状臀大肌下部肌皮瓣。肌皮瓣旋转与受区创面进行紧密的缝合，松紧适度。肌皮瓣与压疮之间的间隙内放置2条硅胶引流管引流，2条引流管分别放置在压疮创面的上、下边缘，另在大转子附近皮肤戳孔引出体外接负压吸引器，调节负压吸引器的负压值保持在125～200 mmHg，持续负压吸引，根据术后引流量情况，一般在术后5～7 d拔除引流管。肌皮瓣供区向两侧皮下深筋膜层作潜行分离减轻张力，肌皮瓣供区直接拉拢缝合。
2结果
15例患者中，1例肌皮瓣术口发生脂肪液化，分泌物经细菌培养无细菌生长，术后25 d延迟愈合；2例术后肌皮瓣供区术口小部分裂开，经过换药后伤口愈合，该2例肌皮瓣在缝合时伤口张力稍大。15例肌皮瓣全部成活，术后随访6～12个月，均未发现骶尾部压疮复发，效果满意。
2讨论
骶尾部压疮属于常见的难愈性创面之一，其患者本身就常常伴有如低蛋白血症、贫血、电解质紊乱、营养不良、糖尿病、截瘫、坠积性肺炎、长期卧床、缺乏运动、缺乏阳光照射等全身不良因素，且又是面积较大的深度创面，甚至是骨质外露的创面，故病情复杂多变[4]。创面愈合时往往比普通伤口需要的伤口基础条件更高，才更有利于压疮伤口愈合。
手术治疗的目的是使压疮伤口得到更好的愈合，甚至甲级愈合，最终封闭创面。压疮局部的伤口条件显得尤为重要。根据本组临床资料，笔者认为，压疮需要更高规格的伤口局部愈合条件：（1）创面需有良好的生机，即有新鲜的肉芽组织，创面有光泽，无腐味，不留无效腔，无窦道、间隙、坏死组织、死骨等。应用VSD治疗后对创面最直观的影响是刺激肉芽组织生长，促进创面缩小或者愈合[1]。臀大肌肌皮瓣配合VSD修复骶尾部压疮是临床常用的治疗方式[5]。笔者认为，VSD技术起到一个创面的皮瓣、肌皮瓣或者植皮治疗前临时覆盖的作用，可使压疮创面达到治疗前伤口局部所需的良好生机。压疮伤口通过单纯保守治疗难以达到理想的治疗效果[4]，故应采取积极的手术治疗方案。本组15例压疮患者在进行VSD技术后均使压疮创面生机状况得到理想的改善。（2）肌皮瓣转移术后充分引流，不使渗液从术口渗出，避免术口内积血、积液，以免影响术口愈合。笔者在肌皮瓣转移术后选择双引流管接负压器引流，实践中发现该引流方法有效，引流效果良好，本组15例无术口内积血、积液，术后术口愈合良好。肌皮瓣转移术后创面内放置双引流管并接负压吸引，给予创面内一个负压条件，既可引流充分，负压条件又可使创面紧贴，消灭无效腔、间隙。同时负压作用又可降低血管通透性、减轻创面水肿；改善创面微循环、促进肉芽生长；调节慢性创面中明胶酶的活性，改善创基内微循环抑制胶原和明胶的降解，促进慢性创面的愈合；增加创面中血小板衍生生长因子（PDGF）、血管内皮生长因子（VEGF）等细胞因子表达，具有明显的促进创面愈合的作用[6]。
臀大肌下部肌皮瓣血供可靠、抗感染能力强、软组织丰富，丰富的软组织可妥善修复压疮创面的皮肤软组织缺损，术后骶尾部外形丰满，弹性良好，有利于防止骶尾部压疮复发，是修复骶尾部压疮的良好材料[7]。笔者认为选择臀大肌下部肌皮瓣的优势有以下几点：（1）选择臀大肌下部肌皮瓣其远端切口可避免产生在大转子位置，可避免术后术口受压，利于术口愈合。（2）臀下部的皮肤软组织比臀上部的皮肤更松弛，切取臀下部肌皮瓣后其供区更易于直接拉拢缝合修复。（3）臀大肌下部肌皮瓣旋转约150°即可到达骶尾部压疮伤口，操作方便。
本组通过对15例压疮患者进行负压封闭引流技术联合臀大肌下部肌皮瓣修复骶尾部压疮创面，压疮创面得到妥善修复，取得了良好的治疗效果，是一种安全、有效、理想的方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1]汪华侨，常湘珍，朱庆棠，等.负压封闭引流技术专题座谈会专家意见[J].中华显微外科杂志，2014，37（3）：209.
[2]邢新.皮瓣移植实例彩色图谱[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2004：166.
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[4]黄静，牛占国，叶东成，等.封闭负压双腔引流技术在骶尾部难治性压疮皮瓣修复术后的临床应用[J].中国实用医药杂志，2015，10（21）：9798.
[5]娄寅，曹东升，谢娟，等.负压封闭引流联合臀大肌肌皮瓣转移修复难治性褥疮[J].安徽医学，2013，34（8）：10961099.
[6]孟朋，黄相杰，毕晓英.负压封闭引流技术临床应用策略研究[J].疑难病杂志，2012，11（2）：155157.
[7]万国平，马海鱼，赵振平，等.岛状臀大肌肌皮瓣修复骶部褥疮[J].中华整形烧伤外科杂志，1997，13（3）：169170.
（收稿日期：2016-10-31修回日期：2016-11-30）
（编辑：潘明志）