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胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，起病急，进展快，直接威胁母儿生命。因此，对该病进行早期诊断，正确处理是降低母婴并发症及死亡率的关键。本文回顾性分析2007年至2010年间我院收治的61例胎盘早剥的临床资料，以提高早期诊断及处理水平，改善母婴围产结局。
1临床资料与方法
1.1一般资料 我院2000年至2005年的5年间分娩总数5326例，胎盘早剥数61例，胎盘早剥发生率1.1%。其中初产妇38例（62.3%），经产妇23例（27.7%）。年龄19~40岁，平均27岁。发病孕周：小于28周3例(4.9%)，28~36周23例(37.7%)，37~41周31例(50.8%)，大于41周4例(6.6%)。
1.2胎盘早剥的分型诊断标准 按乐杰主编第6版《妇产科学》[1]分型：Ⅰ度：胎盘剥离面积小，患者常不腹痛或腹痛较微，贫血体征不明显，腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。本组18例（29.5%）。Ⅱ度：胎盘剥离面积1/3左右，主要症状为突然发生的持续性腹痛，腰酸或腰背病，疼痛的程度与胎盘后积血成正比，无阴道流血后流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。本组29例（47.5%）。Ⅲ度：胎盘剥离面积超过胎盘面积1/2，临床表现Ⅱ度加重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。腹部检查见子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。本组14例（23.0%）。
胎盘娩出前根据临床表现和（或）化验、B超检查，即能做出诊断者为产前确诊，产前未确诊者视为产前漏诊。本组产前确诊率Ⅰ度0%（0/18），Ⅱ度62.1%（18/29），Ⅲ度85.7%（12/14）。
1.3 发病诱因 妊娠高血压综合征28例（45.9%），机械因素15例（24.6%），胎膜早破10例（16.4%），羊水过多2例（3.3%），原因不明6例（9.8%）。
1.3临床表现和体征 阵发性腰腹痛35例（57.4%），阴道出血28例（45.9%），持续性腹痛18例（29.5%）；胎心改变29例（47.5%），宫底升高7例（11.5%），血状羊水6例（9.8%），低血压4例（6.6%），DIC3例（4.9%）。
1.4辅助检查：
1.4.1血液学检查 血红蛋白＜60g/L4例（6.6%），60~90g/L10例（16.4%），90~100g/L25例（41.0%），＞10g/L22例（36.1%）；血小板＜100×109/L者7例（11.5%）。检测14例Ⅲ度胎盘早剥，凝血酶原时间＞16s者2例，纤维蛋白原含量＜2g/L者3例。
1.4.2B超检查 40例行B超检查，B超提示胎盘早剥26例（65.0%）。
2结果
2.1分娩方式 由于Ⅲ度胎盘早剥、胎儿窘迫、阴道出血、妊娠合并症行剖宫产者40例（65.6%），术中发现子宫胎盘卒中5例，其中3例行子宫次全切除术，2例术后DIC，无孕产妇死亡。
阴道分娩21例（34.4%），其中胎吸助产5例，自然分娩16例。18例产前无胎盘早剥症状和体征，仅根据胎盘检查发现，另3例为产前确诊，但已宫口开全，行胎吸助产。
2.2母婴结局 本组产妇发生产后出血41.0%（25/61），肾衰3.3%（2/61），DIC4.9%（3/61），围产儿死亡率31.1%（19/61），其中Ⅲ度胎盘早剥者并发症发生率明显高于Ⅰ、Ⅱ度。
3讨论
3.1胎盘早剥的发生率 胎盘早剥发生率，文献报道为0.49%~1.29%[2]，本组为1.1%。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关，有些轻型胎盘早剥临产前无明显症状，产后检查胎盘有凝血块压迹，此类患者易被忽视。
3.2胎盘早剥的病因 胎盘早剥的病因及发病机制尚不明了，但与血管病变、机械因素、子宫静脉压升高等因素有关。
胎盘早剥与妊娠高血压疾病（特别是子痫前期）有明显关系，本组合并妊娠高血压疾病45.9%，为发病首位。Pritchard认为妊娠期底蜕膜层的螺旋小动脉发生急性动脉粥样硬化引起远端毛细血管缺血坏死，导致破裂出血，血液流到底蜕膜形成血肿，导致胎盘与子宫壁剥离[3]。椐此，做好围产期保健，定期产前检查，正确处理妊娠高血压疾病，防治并发症，可减少胎盘早剥发生率。
机械因素为第二位，本组为24.6%，因此孕晚期避免性生活，避免增加腹压活动，避免外伤，对减少胎盘早剥的发生也很重要。
3.3胎盘早剥的早期诊断 本组资料显示，Ⅲ度胎盘早剥的并发症如产后出血、肾衰、围产儿死亡率明显高于Ⅰ度和Ⅱ度，所以及早诊断，正确处理胎盘早剥对改善母儿预后是相当重要的。胎盘早剥的临床特征差异很大，主要依胎盘剥离程度和部位而不同。典型的胎盘早剥诊断并不困难，临床漏诊多为不典型病例。发生下列情况时，应考虑胎盘早剥的可能：①无原因的胎心率改变，同时伴有临产先兆；②子宫张力高，宫缩过强过频；③阴道持续少量出血；④B超检查发现胎盘厚度增加，并除外前置胎盘。对于子宫张力高者，可人工破膜，观察羊水性状协助诊断，同时可降低子宫张力，减少子宫胎盘卒中。
3.4胎盘早剥的处理 胎盘早剥一经确诊，应立即终止妊娠。如不能在1~2h内经阴道分娩，应选择剖宫产。对于已处于休克状态的患者，应积极补液、输血（最好是新鲜血）。对于剖宫产同时子宫卒中，子宫切除问题应相当慎重。如宫缩不良且各种措施无效，出血不止，则应切除子宫。
3.5胎盘早剥的危害 胎盘早剥是产科严重并发症，诊断不及时，可危及母儿生命。本组虽无孕产妇死亡，但产后出血率41.0%（25/61），其中有3例因子宫胎盘卒中严重危及孕妇生命而行子宫次全切除术，对母婴危害极大。
总之，加强围生期保健，早期诊断，正确处理胎盘早剥，对不典型的胎盘早剥，要注意早期识别早剥的一些征象，并与常混淆的诊断如早产、宫缩紧等鉴别，且动态观察、反复检查，并重视病人主诉，以提高早期诊断率和改善母婴结局。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学.第六版.北京：人民卫生出版社，2003.119
[2] 戴钟英.妊娠与胎盘早剥.实用妇产科杂志,1995;11：11~17
[3] 王淑貞.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，2001.365
作者单位：163000 黑龙江省大庆油田总医院集团东海医院
1临床资料与方法
1.1一般资料 我院2000年至2005年的5年间分娩总数5326例，胎盘早剥数61例，胎盘早剥发生率1.1%。其中初产妇38例（62.3%），经产妇23例（27.7%）。年龄19~40岁，平均27岁。发病孕周：小于28周3例(4.9%)，28~36周23例(37.7%)，37~41周31例(50.8%)，大于41周4例(6.6%)。
1.2胎盘早剥的分型诊断标准 按乐杰主编第6版《妇产科学》[1]分型：Ⅰ度：胎盘剥离面积小，患者常不腹痛或腹痛较微，贫血体征不明显，腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。本组18例（29.5%）。Ⅱ度：胎盘剥离面积1/3左右，主要症状为突然发生的持续性腹痛，腰酸或腰背病，疼痛的程度与胎盘后积血成正比，无阴道流血后流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。本组29例（47.5%）。Ⅲ度：胎盘剥离面积超过胎盘面积1/2，临床表现Ⅱ度加重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。腹部检查见子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。本组14例（23.0%）。
胎盘娩出前根据临床表现和（或）化验、B超检查，即能做出诊断者为产前确诊，产前未确诊者视为产前漏诊。本组产前确诊率Ⅰ度0%（0/18），Ⅱ度62.1%（18/29），Ⅲ度85.7%（12/14）。
1.3 发病诱因 妊娠高血压综合征28例（45.9%），机械因素15例（24.6%），胎膜早破10例（16.4%），羊水过多2例（3.3%），原因不明6例（9.8%）。
1.3临床表现和体征 阵发性腰腹痛35例（57.4%），阴道出血28例（45.9%），持续性腹痛18例（29.5%）；胎心改变29例（47.5%），宫底升高7例（11.5%），血状羊水6例（9.8%），低血压4例（6.6%），DIC3例（4.9%）。
1.4辅助检查：
1.4.1血液学检查 血红蛋白＜60g/L4例（6.6%），60~90g/L10例（16.4%），90~100g/L25例（41.0%），＞10g/L22例（36.1%）；血小板＜100×109/L者7例（11.5%）。检测14例Ⅲ度胎盘早剥，凝血酶原时间＞16s者2例，纤维蛋白原含量＜2g/L者3例。
1.4.2B超检查 40例行B超检查，B超提示胎盘早剥26例（65.0%）。
2结果
2.1分娩方式 由于Ⅲ度胎盘早剥、胎儿窘迫、阴道出血、妊娠合并症行剖宫产者40例（65.6%），术中发现子宫胎盘卒中5例，其中3例行子宫次全切除术，2例术后DIC，无孕产妇死亡。
阴道分娩21例（34.4%），其中胎吸助产5例，自然分娩16例。18例产前无胎盘早剥症状和体征，仅根据胎盘检查发现，另3例为产前确诊，但已宫口开全，行胎吸助产。
2.2母婴结局 本组产妇发生产后出血41.0%（25/61），肾衰3.3%（2/61），DIC4.9%（3/61），围产儿死亡率31.1%（19/61），其中Ⅲ度胎盘早剥者并发症发生率明显高于Ⅰ、Ⅱ度。
3讨论
3.1胎盘早剥的发生率 胎盘早剥发生率，文献报道为0.49%~1.29%[2]，本组为1.1%。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关，有些轻型胎盘早剥临产前无明显症状，产后检查胎盘有凝血块压迹，此类患者易被忽视。
3.2胎盘早剥的病因 胎盘早剥的病因及发病机制尚不明了，但与血管病变、机械因素、子宫静脉压升高等因素有关。
胎盘早剥与妊娠高血压疾病（特别是子痫前期）有明显关系，本组合并妊娠高血压疾病45.9%，为发病首位。Pritchard认为妊娠期底蜕膜层的螺旋小动脉发生急性动脉粥样硬化引起远端毛细血管缺血坏死，导致破裂出血，血液流到底蜕膜形成血肿，导致胎盘与子宫壁剥离[3]。椐此，做好围产期保健，定期产前检查，正确处理妊娠高血压疾病，防治并发症，可减少胎盘早剥发生率。
机械因素为第二位，本组为24.6%，因此孕晚期避免性生活，避免增加腹压活动，避免外伤，对减少胎盘早剥的发生也很重要。
3.3胎盘早剥的早期诊断 本组资料显示，Ⅲ度胎盘早剥的并发症如产后出血、肾衰、围产儿死亡率明显高于Ⅰ度和Ⅱ度，所以及早诊断，正确处理胎盘早剥对改善母儿预后是相当重要的。胎盘早剥的临床特征差异很大，主要依胎盘剥离程度和部位而不同。典型的胎盘早剥诊断并不困难，临床漏诊多为不典型病例。发生下列情况时，应考虑胎盘早剥的可能：①无原因的胎心率改变，同时伴有临产先兆；②子宫张力高，宫缩过强过频；③阴道持续少量出血；④B超检查发现胎盘厚度增加，并除外前置胎盘。对于子宫张力高者，可人工破膜，观察羊水性状协助诊断，同时可降低子宫张力，减少子宫胎盘卒中。
3.4胎盘早剥的处理 胎盘早剥一经确诊，应立即终止妊娠。如不能在1~2h内经阴道分娩，应选择剖宫产。对于已处于休克状态的患者，应积极补液、输血（最好是新鲜血）。对于剖宫产同时子宫卒中，子宫切除问题应相当慎重。如宫缩不良且各种措施无效，出血不止，则应切除子宫。
3.5胎盘早剥的危害 胎盘早剥是产科严重并发症，诊断不及时，可危及母儿生命。本组虽无孕产妇死亡，但产后出血率41.0%（25/61），其中有3例因子宫胎盘卒中严重危及孕妇生命而行子宫次全切除术，对母婴危害极大。
总之，加强围生期保健，早期诊断，正确处理胎盘早剥，对不典型的胎盘早剥，要注意早期识别早剥的一些征象，并与常混淆的诊断如早产、宫缩紧等鉴别，且动态观察、反复检查，并重视病人主诉，以提高早期诊断率和改善母婴结局。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学.第六版.北京：人民卫生出版社，2003.119
[2] 戴钟英.妊娠与胎盘早剥.实用妇产科杂志,1995;11：11~17
[3] 王淑貞.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，2001.365
作者单位：163000 黑龙江省大庆油田总医院集团东海医院