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【摘要】 目的：探讨康复新液配合大口径肛管在直肠癌术后预防吻合口瘘发生的临床应用效果。方法：将307例接受手术治疗的直肠癌患者随机分为观察组和对照组，其中对照组159例只用大口径肛管进行术后吻合口瘘的预防，观察组148例患者在对照组基础上加用康复新液。结果：观察组148例患者在术后无一例患者发生吻合口瘘的情况，对照组159例患者当中有5例发生吻合口瘘，发生率为3.14%，观察组显著优于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：康复新液与大口径肛管配合应用，不仅该方法涉及材料简单，操作简便，且能够免除患者不必要的痛苦，对直肠癌术后发生吻合口瘘具理想的预防效果，值得临床推广应用。
【关键词】 吻合口瘘； 直肠癌； 康复新液； 大口径肛管
Kangfuxin Liquid Combined with Large Caliber of Anal Canal in the Prevention of Anastomotic Leakage After Resection for Rectal Carcinoma Application/WENG Wei-ming，ZHANG Tao，GUO Jian-ping，et al.//Medical Innovation of China，2013，10（14）：103-105
【Abstract】 Objective：To investigate the Kangfuxin Liquid with large caliber anal rectal cancer prevention of anastomotic fistula clinical application effect.Method：307 cases underwent operation treatment of rectal cancer patients were randomly divided into observation group and control group，159 cases in the control group only with large caliber anal canal for prevention of anastomotic fistula in postoperative，the observation group 148 cases in the control group plus Kangfuxin liquid.Result：In the observation group，148 patients in 1 patients without postoperative anastomotic fistula，and 159 cases in control group with 5 cases of anastomotic fistula，occurrence rate is 3.14%，the observation group was better than the control group，with significant difference（P<0.05）.Conclusion：Kangfuxin Liquid with large caliber anal with application，not only the method involves simple materials，easy operation，and can avoid unnecessary pain to the patients with rectal cancer，postoperative anastomotic fistula with ideal prevention effect，worthy of clinical application.
【Key words】 Fistula of anastomosis； Rectal cancer； Kangfuxin Liquid； Large caliber anal
First-author’s address：Yuebei People’s Hospital，Shaoguan 512026，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.060
直肠癌手术中的TME手术，即是全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）是上世纪80年代提出来的直肠癌手术治疗方法，经过近30年的临床实践，同时伴随相关手术技术及吻合器械的发展，目前已成为了一种比较理想的中低部直肠癌根治性手术操作方式，并且在保肛率方面表现良好[1]。然而遵循TME原则的经腹直肠癌前切除术后出现吻合口瘘的风险亦有增高趋势[2]。2009年1月-2012年10月期间，笔者所在的粤北人民医院胃肠外科应用康复新液配合大口径肛管引流减压对148例行经腹直肠癌前切除术的患者实施吻合口瘘预防，结果无一例发生吻合口瘘，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年1月-2012年10月期间在粤北人民医院胃肠外科接受经腹直肠癌前切除术的307例患者作为本研究之对象，所有患者均在术前经肠镜检查并病理确诊为腺癌。男180例，女127例，年龄25～80岁，平均（53.5±7.8）岁，肿瘤直径1.3～7.2 cm，平均（3.2±1.4）cm，中高位直肠癌（肿瘤下缘距肛缘大于8 cm）187例，低位直肠癌（肿瘤下缘距肛缘5～8 cm）92例，超低位直肠癌（肿瘤下缘距肛齿线小于5 cm）28例。将此307例患者随机分为观察组和对照组，其中观察组148例，对照组159例，两组性别、年龄、肿瘤大小以及性质等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法
1.2.1 大口径肛管的制备及康复新液的选择 采用7.5#的带有气囊的气管插管，并在其尾部连接引流袋制备而成，具体使用方法为先将肛管涂抹液状石蜡或蘸水，然后将其置于肛门括约肌上方，将注射器连接上充气管后向其充注约15 ml的空气，待气囊膨胀后可自行固定[3]；康复新液选用四川好医生攀西药业有限责任公司生产的产品（规格100 ml）。
1.2.2 手术方法 经中下腹绕脐正中切口进腹，探查腹腔，严格遵循TME原则操作。直肠上1/3段癌，肿瘤下缘切除肠段至少5 cm；中下段癌，至少切除肿瘤下缘肠段2～3 cm（术中常规行冰冻病理检查证实切缘阴性）：淋巴结清扫至肠系膜下动、静脉根部。术中冰冻或（和）术后石蜡切片病理检查残端无癌组织残留，器械重建消化道。冲洗盆腔，重建盆底，骶前间隙常规放置引流。围手术期按常规处理，术前充分肠道准备，术中常规放置大口径肛管，肛管留置时间1周左右。其中观察组术后1～7 d自肛管注入康复新液10 ml。两组患者完成手术后均行常规处理，如无吻合口瘘发生则在术后的第7天将肛管拔出[4]。
1.3 吻合口瘘的诊断 吻合口瘘的诊断需将患者的临床观察结果与结肠镜检查结果结合进行综合判断，如果发现出现下列情况者则可纳入考虑发生吻合口瘘的范围：（1）患者在术后未能保持正常体温，伴有体温升高或持续较低程度发热但并无其他感染灶出现等不清楚原因的感染征象；（2）观察骶前引流管时可见有引流液突然增多的情况，且其性状多表现为混浊、粪样或者是感染性脓液，有气体产生；（3）患者自感自述有下腹部出现坠胀不适和隐约作痛的情况，经临床检查可见患者伴有腹膜炎相关症状和体征；（4）经B超或CT等影像检查后确定患者的盆腔存有积液或伴有脓肿的情况；（5）低位吻合者直肠指诊可触及吻合口缺损；（6）经血常规检查发现患者的白细胞总数与中性粒细胞的比例均有所升高[5]。
1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 13.0软件包处理，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组148例患者在术后无一例患者发生吻合口瘘的情况，对照组159例患者当中有5例发生吻合口瘘，发生率为3.14%，观察组显著优于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。另外，对照组在术后有少部分患者出现有肛门疼痛或伴有坠胀感，其中发生吻合口瘘的5例患者自述感觉更为明显。对此发生吻合口瘘的5例患者其处理方法主要采用了利用生理盐水配庆大霉素通过骶前双套管实施持续冲洗并低压吸引、禁食、静脉营养支持、对抗感染以及积极纠正和维持水电解质平衡等处理方法，最终此5例发生吻合口瘘的患者其中有4例经保守治疗后分别于术后9～26 d内痊愈，仅有1例超低位吻合患者经治疗1个月后仍未见好转改行横结肠双腔造瘘后恢复。所有患者均在术后或吻合口瘘处理后随访半年，期间未见有任何异常的情况发生。
3 讨论
对于直肠癌手术而言，遵循TME的原则行经腹直肠癌前切除术具当前普遍认可的最可靠的保肛手术治疗方式，该治疗方法可显著降低术后的局部复发率。但由于该手术要求将肿瘤远端的直肠系膜同时切除，因此可在一定程度影响到残端的供血情况，尤其在近些年，其术后吻合口瘘的发生率表现出有缓慢攀升的趋势[6]。
大量临床实践表明，在直肠癌患者的手术当中采用普通的肛管实施引流减压诚然也能在一定程度上减少吻合口瘘的发生例数，然而据实际情况观察来看，具较小口径的普通肛管通常在气体的引流方面无任何不妥，但如果引流物包括粪便在内的话，其效果就会大打折扣了，而且其引流管还需要借助针线缝合的方式将其固定于肛周皮肤，患者需要承受相当的痛苦[7]。与之比较，本研究采用的大口径肛管具备了以下几方面的优点：（1）肛管的制作材料取用方便，仅需要一根7.5#带气囊的气管插管即可，且制备也即为简便，在其尾部将引流袋接上即可；（2）免除了小口径肛管需与肛周皮肤针线缝合固定的痛苦，通过充气将气囊膨胀后即可实现无创固定引流管的目的，患者普遍具较高的耐受度；（3）引流管口径更大，其引流力度会越强，既能实现较好的气液排除效果，同时也能将患者产生的稀便等废弃物较好引流出来，进而有效地将肠道压力控制在相对更合理的范围，这对吻合口的愈合是大有好处的[8]；（4）在治疗过程中发现，通过在术后早期对患者放置引流管后，基本均会在较短的时间内可在引流管与肛门间隙之间发现有稠便流出的情况，由此基本可推断防止肛管可在一定程度上有助于肛门括约肌的松弛，分析其原因可能与肛门括约肌受肛管的刺激后可表现为暂时性增强的松弛现象有关，同时，此方面的情况也进一步佐证了肠腔内可存在较高的内压，并认为这是引发患者在术后发生吻合口瘘的重要危险因素。
本研究认为，在应用大口径肛管对直肠癌术后吻合口瘘的预防过程中，应同时注意以下几方面的问题：（1）肛管在放置前，应采先行对其前端进行液状石蜡涂抹或蘸水，手法轻柔，确保不伤及肛管或低位吻合口，肛管的置放位置需确保不压迫骶前，因此选择在括约肌稍上方即可，其目的是防止损伤骶前静脉丛而引发出血；（2）在置放肛管之后1～2 d内，可能有极少部分患者会出现肛门有不适感和便意频发的情况，但基本均为置管初期的不适应所致，通常无需处理；（3）在患者肠道内压超高的情况下可能会导致肛管被逐渐推挤出体外，如有发生则重新将肛管置入即可；（4）肛管的置放时间需准确把握，通常的置放时间约为7 d，如果置放的时间太短，则达不到保护吻合口愈合的目的，时间过长则容易导致发生死腔造成细菌感染。
康复新液为大蠊干燥虫体内提取的生物制剂，其主要成分包括了多元醇及肽类等多种活性物质，现代医学证实具通利血脉和养阴生肌之功效，可促进肉芽组织生长和血管新生，改善肠黏膜创面微循环，加速机体病损组织修复再生，且对细菌的蛋白与RNA的合成可产生抑制作用[9]，同时激发免疫活性细胞的吞噬作用，从而达到灭活细菌的目的，用于直肠癌手术后，可有效降低吻合口感染的发生；另外也有研究发现，康复新液对细胞介素1、前列腺素以及白三烯等炎性介质均有调节作用，进而可减轻水肿和渗出液，最终使吻合口的愈合进程加快，且临床几乎少见有不良反应发生[10]。
综上所述，康复新液与大口径肛管配合应用，不仅该方法涉及材料简单，操作简便，且能够免除患者不必要的痛苦，对直肠癌术后发生吻合口瘘具理想的预防效果，值得临床推广应用。
参考文献
[1]易先武.肛管减压预防直肠癌吻合口瘘的临床观察[J].海南医学，2012，23（17）：67-68.
[2]廖传文，曹虹，胡淑琴.粗口径肛管和亚甲蓝混合液联用在预防直肠癌术后吻合口漏的临床研究[J].江西医药，2010，45（10）：961-963.
[3]涂小煌.大口径肛管预防直肠癌术后吻合口漏的对比研究[J].中国普外科基础与临床杂志，2009，12（10）：33-35.
[4]陈少全，李培峰，王瑜，等.低位直肠癌前切除术后肛门直肠内压力变化的临床研究[J].中国现代手术学杂志，2009，13（6）：411-413.
[5]李敬，于立书.直肠癌术后吻合口瘘的诊治体会[J].包头医学院学报，2011，27（1）：48-49.
[6]董小牛，夏晓峰，陈贵平，等.盆腔双管引流加肛管减压预防直肠癌保肛术后吻合口瘘的分析[J].浙江临床医学，2005，7（4）：376.
[7]汪建平，吴小剑，宋新明，等.不同时期低位直肠癌根治保肛率的变化及其因素分析[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（2）：107-110.
[8]李永军，李明，顾晋.直肠癌全直肠系膜切除术后吻合口漏的危险因素分析[J].中华普通外科杂志，2008，23（4）：248.
[9]张治远.康复新液治疗肛管直肠损伤12例临床观察[J].中国医药指南，2011，9（25）：307-308.
[10]魏强，杨运芳.康复新液治疗复发性阿弗他溃疡112例近期疗效观察[J].中国健康月刊，2010，29（1）：235-236.
（收稿日期：2012-12-20） （本文编辑：李静）
①广东省韶关市粤北人民医院 广东 韶关 512026
通讯作者：翁伟明
【关键词】 吻合口瘘； 直肠癌； 康复新液； 大口径肛管
Kangfuxin Liquid Combined with Large Caliber of Anal Canal in the Prevention of Anastomotic Leakage After Resection for Rectal Carcinoma Application/WENG Wei-ming，ZHANG Tao，GUO Jian-ping，et al.//Medical Innovation of China，2013，10（14）：103-105
【Abstract】 Objective：To investigate the Kangfuxin Liquid with large caliber anal rectal cancer prevention of anastomotic fistula clinical application effect.Method：307 cases underwent operation treatment of rectal cancer patients were randomly divided into observation group and control group，159 cases in the control group only with large caliber anal canal for prevention of anastomotic fistula in postoperative，the observation group 148 cases in the control group plus Kangfuxin liquid.Result：In the observation group，148 patients in 1 patients without postoperative anastomotic fistula，and 159 cases in control group with 5 cases of anastomotic fistula，occurrence rate is 3.14%，the observation group was better than the control group，with significant difference（P<0.05）.Conclusion：Kangfuxin Liquid with large caliber anal with application，not only the method involves simple materials，easy operation，and can avoid unnecessary pain to the patients with rectal cancer，postoperative anastomotic fistula with ideal prevention effect，worthy of clinical application.
【Key words】 Fistula of anastomosis； Rectal cancer； Kangfuxin Liquid； Large caliber anal
First-author’s address：Yuebei People’s Hospital，Shaoguan 512026，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.060
直肠癌手术中的TME手术，即是全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）是上世纪80年代提出来的直肠癌手术治疗方法，经过近30年的临床实践，同时伴随相关手术技术及吻合器械的发展，目前已成为了一种比较理想的中低部直肠癌根治性手术操作方式，并且在保肛率方面表现良好[1]。然而遵循TME原则的经腹直肠癌前切除术后出现吻合口瘘的风险亦有增高趋势[2]。2009年1月-2012年10月期间，笔者所在的粤北人民医院胃肠外科应用康复新液配合大口径肛管引流减压对148例行经腹直肠癌前切除术的患者实施吻合口瘘预防，结果无一例发生吻合口瘘，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年1月-2012年10月期间在粤北人民医院胃肠外科接受经腹直肠癌前切除术的307例患者作为本研究之对象，所有患者均在术前经肠镜检查并病理确诊为腺癌。男180例，女127例，年龄25～80岁，平均（53.5±7.8）岁，肿瘤直径1.3～7.2 cm，平均（3.2±1.4）cm，中高位直肠癌（肿瘤下缘距肛缘大于8 cm）187例，低位直肠癌（肿瘤下缘距肛缘5～8 cm）92例，超低位直肠癌（肿瘤下缘距肛齿线小于5 cm）28例。将此307例患者随机分为观察组和对照组，其中观察组148例，对照组159例，两组性别、年龄、肿瘤大小以及性质等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法
1.2.1 大口径肛管的制备及康复新液的选择 采用7.5#的带有气囊的气管插管，并在其尾部连接引流袋制备而成，具体使用方法为先将肛管涂抹液状石蜡或蘸水，然后将其置于肛门括约肌上方，将注射器连接上充气管后向其充注约15 ml的空气，待气囊膨胀后可自行固定[3]；康复新液选用四川好医生攀西药业有限责任公司生产的产品（规格100 ml）。
1.2.2 手术方法 经中下腹绕脐正中切口进腹，探查腹腔，严格遵循TME原则操作。直肠上1/3段癌，肿瘤下缘切除肠段至少5 cm；中下段癌，至少切除肿瘤下缘肠段2～3 cm（术中常规行冰冻病理检查证实切缘阴性）：淋巴结清扫至肠系膜下动、静脉根部。术中冰冻或（和）术后石蜡切片病理检查残端无癌组织残留，器械重建消化道。冲洗盆腔，重建盆底，骶前间隙常规放置引流。围手术期按常规处理，术前充分肠道准备，术中常规放置大口径肛管，肛管留置时间1周左右。其中观察组术后1～7 d自肛管注入康复新液10 ml。两组患者完成手术后均行常规处理，如无吻合口瘘发生则在术后的第7天将肛管拔出[4]。
1.3 吻合口瘘的诊断 吻合口瘘的诊断需将患者的临床观察结果与结肠镜检查结果结合进行综合判断，如果发现出现下列情况者则可纳入考虑发生吻合口瘘的范围：（1）患者在术后未能保持正常体温，伴有体温升高或持续较低程度发热但并无其他感染灶出现等不清楚原因的感染征象；（2）观察骶前引流管时可见有引流液突然增多的情况，且其性状多表现为混浊、粪样或者是感染性脓液，有气体产生；（3）患者自感自述有下腹部出现坠胀不适和隐约作痛的情况，经临床检查可见患者伴有腹膜炎相关症状和体征；（4）经B超或CT等影像检查后确定患者的盆腔存有积液或伴有脓肿的情况；（5）低位吻合者直肠指诊可触及吻合口缺损；（6）经血常规检查发现患者的白细胞总数与中性粒细胞的比例均有所升高[5]。
1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 13.0软件包处理，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组148例患者在术后无一例患者发生吻合口瘘的情况，对照组159例患者当中有5例发生吻合口瘘，发生率为3.14%，观察组显著优于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。另外，对照组在术后有少部分患者出现有肛门疼痛或伴有坠胀感，其中发生吻合口瘘的5例患者自述感觉更为明显。对此发生吻合口瘘的5例患者其处理方法主要采用了利用生理盐水配庆大霉素通过骶前双套管实施持续冲洗并低压吸引、禁食、静脉营养支持、对抗感染以及积极纠正和维持水电解质平衡等处理方法，最终此5例发生吻合口瘘的患者其中有4例经保守治疗后分别于术后9～26 d内痊愈，仅有1例超低位吻合患者经治疗1个月后仍未见好转改行横结肠双腔造瘘后恢复。所有患者均在术后或吻合口瘘处理后随访半年，期间未见有任何异常的情况发生。
3 讨论
对于直肠癌手术而言，遵循TME的原则行经腹直肠癌前切除术具当前普遍认可的最可靠的保肛手术治疗方式，该治疗方法可显著降低术后的局部复发率。但由于该手术要求将肿瘤远端的直肠系膜同时切除，因此可在一定程度影响到残端的供血情况，尤其在近些年，其术后吻合口瘘的发生率表现出有缓慢攀升的趋势[6]。
大量临床实践表明，在直肠癌患者的手术当中采用普通的肛管实施引流减压诚然也能在一定程度上减少吻合口瘘的发生例数，然而据实际情况观察来看，具较小口径的普通肛管通常在气体的引流方面无任何不妥，但如果引流物包括粪便在内的话，其效果就会大打折扣了，而且其引流管还需要借助针线缝合的方式将其固定于肛周皮肤，患者需要承受相当的痛苦[7]。与之比较，本研究采用的大口径肛管具备了以下几方面的优点：（1）肛管的制作材料取用方便，仅需要一根7.5#带气囊的气管插管即可，且制备也即为简便，在其尾部将引流袋接上即可；（2）免除了小口径肛管需与肛周皮肤针线缝合固定的痛苦，通过充气将气囊膨胀后即可实现无创固定引流管的目的，患者普遍具较高的耐受度；（3）引流管口径更大，其引流力度会越强，既能实现较好的气液排除效果，同时也能将患者产生的稀便等废弃物较好引流出来，进而有效地将肠道压力控制在相对更合理的范围，这对吻合口的愈合是大有好处的[8]；（4）在治疗过程中发现，通过在术后早期对患者放置引流管后，基本均会在较短的时间内可在引流管与肛门间隙之间发现有稠便流出的情况，由此基本可推断防止肛管可在一定程度上有助于肛门括约肌的松弛，分析其原因可能与肛门括约肌受肛管的刺激后可表现为暂时性增强的松弛现象有关，同时，此方面的情况也进一步佐证了肠腔内可存在较高的内压，并认为这是引发患者在术后发生吻合口瘘的重要危险因素。
本研究认为，在应用大口径肛管对直肠癌术后吻合口瘘的预防过程中，应同时注意以下几方面的问题：（1）肛管在放置前，应采先行对其前端进行液状石蜡涂抹或蘸水，手法轻柔，确保不伤及肛管或低位吻合口，肛管的置放位置需确保不压迫骶前，因此选择在括约肌稍上方即可，其目的是防止损伤骶前静脉丛而引发出血；（2）在置放肛管之后1～2 d内，可能有极少部分患者会出现肛门有不适感和便意频发的情况，但基本均为置管初期的不适应所致，通常无需处理；（3）在患者肠道内压超高的情况下可能会导致肛管被逐渐推挤出体外，如有发生则重新将肛管置入即可；（4）肛管的置放时间需准确把握，通常的置放时间约为7 d，如果置放的时间太短，则达不到保护吻合口愈合的目的，时间过长则容易导致发生死腔造成细菌感染。
康复新液为大蠊干燥虫体内提取的生物制剂，其主要成分包括了多元醇及肽类等多种活性物质，现代医学证实具通利血脉和养阴生肌之功效，可促进肉芽组织生长和血管新生，改善肠黏膜创面微循环，加速机体病损组织修复再生，且对细菌的蛋白与RNA的合成可产生抑制作用[9]，同时激发免疫活性细胞的吞噬作用，从而达到灭活细菌的目的，用于直肠癌手术后，可有效降低吻合口感染的发生；另外也有研究发现，康复新液对细胞介素1、前列腺素以及白三烯等炎性介质均有调节作用，进而可减轻水肿和渗出液，最终使吻合口的愈合进程加快，且临床几乎少见有不良反应发生[10]。
综上所述，康复新液与大口径肛管配合应用，不仅该方法涉及材料简单，操作简便，且能够免除患者不必要的痛苦，对直肠癌术后发生吻合口瘘具理想的预防效果，值得临床推广应用。
参考文献
[1]易先武.肛管减压预防直肠癌吻合口瘘的临床观察[J].海南医学，2012，23（17）：67-68.
[2]廖传文，曹虹，胡淑琴.粗口径肛管和亚甲蓝混合液联用在预防直肠癌术后吻合口漏的临床研究[J].江西医药，2010，45（10）：961-963.
[3]涂小煌.大口径肛管预防直肠癌术后吻合口漏的对比研究[J].中国普外科基础与临床杂志，2009，12（10）：33-35.
[4]陈少全，李培峰，王瑜，等.低位直肠癌前切除术后肛门直肠内压力变化的临床研究[J].中国现代手术学杂志，2009，13（6）：411-413.
[5]李敬，于立书.直肠癌术后吻合口瘘的诊治体会[J].包头医学院学报，2011，27（1）：48-49.
[6]董小牛，夏晓峰，陈贵平，等.盆腔双管引流加肛管减压预防直肠癌保肛术后吻合口瘘的分析[J].浙江临床医学，2005，7（4）：376.
[7]汪建平，吴小剑，宋新明，等.不同时期低位直肠癌根治保肛率的变化及其因素分析[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（2）：107-110.
[8]李永军，李明，顾晋.直肠癌全直肠系膜切除术后吻合口漏的危险因素分析[J].中华普通外科杂志，2008，23（4）：248.
[9]张治远.康复新液治疗肛管直肠损伤12例临床观察[J].中国医药指南，2011，9（25）：307-308.
[10]魏强，杨运芳.康复新液治疗复发性阿弗他溃疡112例近期疗效观察[J].中国健康月刊，2010，29（1）：235-236.
（收稿日期：2012-12-20） （本文编辑：李静）
①广东省韶关市粤北人民医院 广东 韶关 512026
通讯作者：翁伟明