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【摘 要】 目的：对比溶栓和抗凝结合治疗与单纯抗凝治疗对急性肺血栓栓塞的治疗效果。方法：回顾性分析急性肺血栓栓塞80例患者的病例资料，根据治疗方法的不同将其分为单纯组和联合组，每组40例。单纯组用低分子肝素注射和华法林口服进行治疗，联合组用低分子肝素注射和华法林口服并联合尿激酶静脉滴注进行治疗，对比两组患者的临床效果和不良反应。结果：治疗后联合组的临床总有效率（95.00%）明显高于单纯组（72.50%），差异具有统计学意义（P<0.05）；联合组的不良反应多于单纯组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：溶栓联合抗凝治疗急性肺血栓栓塞的临床效果优于单纯抗凝治疗，但不良反应高于单纯抗凝治疗，应针对不良反应类型给予及时处理，改善患者预后情况。
【关键词】 溶栓；抗凝；尿激酶；低分子肝素；华法林；急性肺血栓栓塞
【中图分类号】R563.5 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）09-0082-02
急性肺动脉血栓栓塞症（PTE）的临床症状以呼吸困难最为常见，严重时还可引起咳血，因此应采取及时有效的治疗来改善患者的预后情况，提高患者的生活质量 [1]。本研究对急性肺血栓栓塞80例患者的病例资料进行回顾性分析，将80例患者分为单纯抗凝治疗组和溶栓联合抗凝治疗组，对比两组患者的治疗效果和并发症的发生情况，报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 回顾性分析2012年9月至2013年9月入我院治疗的急性肺血栓栓塞80例患者的病例资料，所有患者根据欧洲心脏病学会在2008年颁布的急性肺栓塞的诊断标准进行诊断 [2]，均为中危程度的急性肺血栓栓塞。所有患者通过肺动脉造影证实为肺栓塞，栓塞范围≥2个肺叶或7个肺段，存在右室功能不全、心肌损伤，但血流动力学没有明显的改变。根据治疗方法的不同分为单纯组36例和联合组44例。联合组中，23例男性患者，17例女性患者，平均年龄（58.43±14.61） 岁；单纯组中，22例男性患者，18例女性患者，平均年龄（59.27±14.82） 岁。两组患者临床症状表现为呼吸困难、胸闷、胸痛、心悸、咯血、咳嗽等；体征主要表现为血压下降、发绀、气促、颈静脉充盈、下肢水肿等，部分患者有肺动脉瓣第二音亢进和心动过速的表现。两组患者发病原因包括冠心病、扩张性心肌病、高血压、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、感染性疾病、糖尿病等。两组患者均无溶栓及抗凝治疗的禁忌症，半年内无脑卒中病史，凝血功能无障碍，所有患者及家属对治疗方案知情同意，均签署知情同意书。两组患者的临床基本情况比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 单纯组的患者给予低分子肝素注射和华法林口服进行治疗，联合组患者在单纯组患者治疗方法的基础上给予尿激酶静脉滴注的溶栓治疗。联合组：尿激酶（由吉林敖东洮南药业股份有限公司生产，批号：H22023693）20 kU/kg和50 ml生理盐水混合后进行静脉滴注，2 h内滴完。溶栓结束后每4 h要检查一次患者的活化部分凝血酶时间，如果>2倍正常值，这时开始皮下注射低分子肝素（生产单位：ALFA WASSERMANN S.p.A，批号：H20140280），2 次/d，0.1 ml/kg/次；2d后开始给予华法林（由上海信谊药厂有限公司生产，批号：H31022123）口服，首次剂量为3 mg/d，低分子肝素与华法林要重叠使用4～5 d，调整华法林的剂量，直到国际标准化比值达到正常的2.5倍时，可以停用停用低分子肝素，疗程为3个月。单纯组低分子肝素和华法林的使用方法和联合组相同，疗程为3个月，两组治疗期间密切注意患者生命体征变化。
1.3 疗效判定 [3] 显效：临床症状和体征消失或明显改善，肺动脉造影显示缺损肺段数减少75%以上，或肺动脉高压下降到正常水平；有效：临床表现有一定程度改善，肺动脉造影显示缺损肺段数减少50%以上，或肺动脉高压有所下降；无效：临床症状无改善或加重。总有效率=（显效病例数+好转病例数）/总例数×100%。
1.4 统计学处理 表中数据采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后的临床总有效率 联合组治疗后的临床总有效率（95.00%）明显高于对照组（72.50%），差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组不良反应发生情况 联合组治疗后发生鼻點膜出血1例，结膜出血1例、牙銀出血2例、血小板计数减少1例，不良反应发生率为12.50%；单纯组治疗后发生牙龈出血2例，不良反应发生率为5.00%，差异比较无统计学意义（P>0.05）。所有患者经相关止血处理、调整抗凝药量和护肝治疗后不良反应症状均消除，均未发生严重出血情况。
3 讨论
肺栓塞发生时，静脉或右心系统形成的血栓回流到肺动脉，瞬间阻断肺动脉的血液流动，使肺动脉压力急剧升高，导致右心衰竭。因此，及早进行溶解并将栓子远离肺动脉近端，减轻右心负荷防止右心衰竭是降低死亡率的关键。
溶栓的作用原理是血浆蛋白纤溶酶在药物的作用下转变为纤溶酶，使血块溶解，并且还能将凝血因子II、V和VII的活性清除，使凝血作用受到干扰从而发挥抗凝效应 [4]。早期通过溶栓治疗可以使右心功能得到迅速改善，病死率降低；降低慢性肺血管阻塞的发生率。低分子肝素为肝素与凝血因子X结合的产物，通过抗凝血酶III的介导的凝血因子Xa具有抑制作用 [5]。低分子肝素生物利用度高、很少引起出血反应，而且操作起来非常简单、无需监测。华法林可以阻断维生素K的作用，使凝血因子II、VII、IX和X的氨基末端谷氨酸转变为Y-羧基谷氨酸，从而起到抗凝的作用 [6]。
虽然华法林没有溶栓的作用，但其在抗凝的同时可以促使纤溶系统将血栓清除。因此本组将溶栓治疗和抗凝剂低分子肝素、华法林联合使用，可以将溶栓和抗凝作用得到最大程度的发挥，提高临床效果。
本组研究中，联合组的临床总有效率为95.00%，明显高于单纯组的临床总有效率，这说明溶栓和抗凝联合治疗的临床效果要好于单纯抗凝治疗，但联合治疗的不良反应高于单纯抗凝治疗，因此应密切监测患者的治疗情况，针对并发症及时进行处理，从而最大程度改善患者的预后。
参考文献
[1] 韦晓雯，高德伟.特发性肺血栓栓塞症33例臨床回顾性分析[J].中华老年多器官疾病杂志，2013，12（1）：41-44.
[2] 张士忠，陈阳，汤林峰.D-二聚体联合螺旋CT在肺血栓栓塞症中应用[J].牡丹江医学院学报，2013，34（6）：33-34.
[3] 季颖群，陈洁，张芝，等.194例肺血栓栓塞症的临床分析[J].中华结核和呼吸杂志，2012，27（23）：776-777.
[4] 王晓芳，陆慰萱，李国，等.老年急性肺血栓栓塞症68例临床分析[J].中华结核和呼吸杂志，2010，33（3）：206-209.
[5] 刘红军，卢建平，卢国群.肺栓塞患者临床心电图特征及探讨[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（21）：3165，3167.
[6] 刘璠，封辰叶，刘亭威，等.肺栓塞严重指数在非高危急性肺血栓栓塞症中的临床价值[J].中国医师进修杂志，2013，36（31）：18-21.
（收稿日期：2015.02.13）
【关键词】 溶栓；抗凝；尿激酶；低分子肝素；华法林；急性肺血栓栓塞
【中图分类号】R563.5 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）09-0082-02
急性肺动脉血栓栓塞症（PTE）的临床症状以呼吸困难最为常见，严重时还可引起咳血，因此应采取及时有效的治疗来改善患者的预后情况，提高患者的生活质量 [1]。本研究对急性肺血栓栓塞80例患者的病例资料进行回顾性分析，将80例患者分为单纯抗凝治疗组和溶栓联合抗凝治疗组，对比两组患者的治疗效果和并发症的发生情况，报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 回顾性分析2012年9月至2013年9月入我院治疗的急性肺血栓栓塞80例患者的病例资料，所有患者根据欧洲心脏病学会在2008年颁布的急性肺栓塞的诊断标准进行诊断 [2]，均为中危程度的急性肺血栓栓塞。所有患者通过肺动脉造影证实为肺栓塞，栓塞范围≥2个肺叶或7个肺段，存在右室功能不全、心肌损伤，但血流动力学没有明显的改变。根据治疗方法的不同分为单纯组36例和联合组44例。联合组中，23例男性患者，17例女性患者，平均年龄（58.43±14.61） 岁；单纯组中，22例男性患者，18例女性患者，平均年龄（59.27±14.82） 岁。两组患者临床症状表现为呼吸困难、胸闷、胸痛、心悸、咯血、咳嗽等；体征主要表现为血压下降、发绀、气促、颈静脉充盈、下肢水肿等，部分患者有肺动脉瓣第二音亢进和心动过速的表现。两组患者发病原因包括冠心病、扩张性心肌病、高血压、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、感染性疾病、糖尿病等。两组患者均无溶栓及抗凝治疗的禁忌症，半年内无脑卒中病史，凝血功能无障碍，所有患者及家属对治疗方案知情同意，均签署知情同意书。两组患者的临床基本情况比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 单纯组的患者给予低分子肝素注射和华法林口服进行治疗，联合组患者在单纯组患者治疗方法的基础上给予尿激酶静脉滴注的溶栓治疗。联合组：尿激酶（由吉林敖东洮南药业股份有限公司生产，批号：H22023693）20 kU/kg和50 ml生理盐水混合后进行静脉滴注，2 h内滴完。溶栓结束后每4 h要检查一次患者的活化部分凝血酶时间，如果>2倍正常值，这时开始皮下注射低分子肝素（生产单位：ALFA WASSERMANN S.p.A，批号：H20140280），2 次/d，0.1 ml/kg/次；2d后开始给予华法林（由上海信谊药厂有限公司生产，批号：H31022123）口服，首次剂量为3 mg/d，低分子肝素与华法林要重叠使用4～5 d，调整华法林的剂量，直到国际标准化比值达到正常的2.5倍时，可以停用停用低分子肝素，疗程为3个月。单纯组低分子肝素和华法林的使用方法和联合组相同，疗程为3个月，两组治疗期间密切注意患者生命体征变化。
1.3 疗效判定 [3] 显效：临床症状和体征消失或明显改善，肺动脉造影显示缺损肺段数减少75%以上，或肺动脉高压下降到正常水平；有效：临床表现有一定程度改善，肺动脉造影显示缺损肺段数减少50%以上，或肺动脉高压有所下降；无效：临床症状无改善或加重。总有效率=（显效病例数+好转病例数）/总例数×100%。
1.4 统计学处理 表中数据采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后的临床总有效率 联合组治疗后的临床总有效率（95.00%）明显高于对照组（72.50%），差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组不良反应发生情况 联合组治疗后发生鼻點膜出血1例，结膜出血1例、牙銀出血2例、血小板计数减少1例，不良反应发生率为12.50%；单纯组治疗后发生牙龈出血2例，不良反应发生率为5.00%，差异比较无统计学意义（P>0.05）。所有患者经相关止血处理、调整抗凝药量和护肝治疗后不良反应症状均消除，均未发生严重出血情况。
3 讨论
肺栓塞发生时，静脉或右心系统形成的血栓回流到肺动脉，瞬间阻断肺动脉的血液流动，使肺动脉压力急剧升高，导致右心衰竭。因此，及早进行溶解并将栓子远离肺动脉近端，减轻右心负荷防止右心衰竭是降低死亡率的关键。
溶栓的作用原理是血浆蛋白纤溶酶在药物的作用下转变为纤溶酶，使血块溶解，并且还能将凝血因子II、V和VII的活性清除，使凝血作用受到干扰从而发挥抗凝效应 [4]。早期通过溶栓治疗可以使右心功能得到迅速改善，病死率降低；降低慢性肺血管阻塞的发生率。低分子肝素为肝素与凝血因子X结合的产物，通过抗凝血酶III的介导的凝血因子Xa具有抑制作用 [5]。低分子肝素生物利用度高、很少引起出血反应，而且操作起来非常简单、无需监测。华法林可以阻断维生素K的作用，使凝血因子II、VII、IX和X的氨基末端谷氨酸转变为Y-羧基谷氨酸，从而起到抗凝的作用 [6]。
虽然华法林没有溶栓的作用，但其在抗凝的同时可以促使纤溶系统将血栓清除。因此本组将溶栓治疗和抗凝剂低分子肝素、华法林联合使用，可以将溶栓和抗凝作用得到最大程度的发挥，提高临床效果。
本组研究中，联合组的临床总有效率为95.00%，明显高于单纯组的临床总有效率，这说明溶栓和抗凝联合治疗的临床效果要好于单纯抗凝治疗，但联合治疗的不良反应高于单纯抗凝治疗，因此应密切监测患者的治疗情况，针对并发症及时进行处理，从而最大程度改善患者的预后。
参考文献
[1] 韦晓雯，高德伟.特发性肺血栓栓塞症33例臨床回顾性分析[J].中华老年多器官疾病杂志，2013，12（1）：41-44.
[2] 张士忠，陈阳，汤林峰.D-二聚体联合螺旋CT在肺血栓栓塞症中应用[J].牡丹江医学院学报，2013，34（6）：33-34.
[3] 季颖群，陈洁，张芝，等.194例肺血栓栓塞症的临床分析[J].中华结核和呼吸杂志，2012，27（23）：776-777.
[4] 王晓芳，陆慰萱，李国，等.老年急性肺血栓栓塞症68例临床分析[J].中华结核和呼吸杂志，2010，33（3）：206-209.
[5] 刘红军，卢建平，卢国群.肺栓塞患者临床心电图特征及探讨[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（21）：3165，3167.
[6] 刘璠，封辰叶，刘亭威，等.肺栓塞严重指数在非高危急性肺血栓栓塞症中的临床价值[J].中国医师进修杂志，2013，36（31）：18-21.
（收稿日期：2015.02.13）