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摘要：目的：探讨保留肾单位手术治疗肾肿瘤的临床疗效。方法：将我院收治的150例肾肿瘤患者随机分为两组，每组75例，其中观察组采取保留肾单位手术治疗，对照组采取传统根治性肾切除术治疗，比较两组患者的手术情况、血肌酐一过性升高率及1年无瘤生存率。结果：观察组手术时间为（120.5±8.6）min，对照组为（93.7±8.0）min，观察组显著高于对照组（P<0.01），观察组术中出血量、肠道恢复时间、术后住院时间分别为（150.7±14.5）ml、（12.5±1.4）h、（10.3±0.9）d，均显著少于对照组，两组比较差异显著（P<0.01）；观察组血肌酐一过性升高率为4.00%，对照组为32.00%，观察组明显低于对照组，两组比较差异显著（P<0.01）；两组患者1年无瘤生存率无统计学差异（P>0.05）。结论：保留肾单位手术治疗肾肿瘤的手术效果与传统根治术无异，但能充分保护患者的肾功能，值得临床推广应用。
关键词：保留肾单位 肾肿瘤 根治性肾切除
肾肿瘤是成人肾脏最为常见的恶性肿瘤，在其治疗上，腹腔镜保留肾单位手术（nephron-sparingsurgery，NSS）近年来应用较为广泛，与传统根治性肾切除术（radicalnephrectomy，RN）相比，NSS不仅能保留患肾功能，减少血透机率，创伤小，术后恢复快，在局部复发率方面并未见上升，且生存率与根治术无异[1]。本研究对我院收治的肾肿瘤患者进行NSS治疗效果满意，现分析报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年2月～2014年6月来我院就诊的150例肾肿瘤患者，并将其随机分为两组，每组75例。所有患者术前均经B超、IVU、肾脏CT、MRI检查等确诊为肾肿瘤，且明确无周围组织器官浸润，无区域淋巴结及远处转移，无肾静脉瘤栓形成。观察组男44例，女31例，年龄29～77岁，平均（51.8±6.2）岁，肿瘤直径1.12～3.95cm，平均（2.65±0.16）cm，左侧39例，右侧34例，双侧2例；对照组男47例，女28例，年龄28～75岁，平均（51.2±6.0）岁，肿瘤直径1.10～3.98cm，平均（2.51±0.20）cm，左侧33例，右侧42例。两组患者在性别、年龄、肿瘤直径等方面比较均无显著性差异，（P>0.05），具有临床可比性。
1.2 方法
观察组患者采取保留肾单位手术治疗，气管插管全麻，取健侧卧位，抬高腰桥。常规三孔法建立腹膜后间隙。先清除腹膜后脂肪，显露出肾筋膜，于肾周筋膜外沿着腰大肌表面往内分离至肾门，尽可能向肾动脉根部方向显露出肾动脉，不用刻意暴露肾静脉。再用超声刀切开肾周筋膜与脂肪层，充分显露肿瘤。为保护肾功能，阻断肾动脉前应快递静滴肌酐。置入bulldog夹钳，夹闭阻断肾动脉血液供应。用冷刀锐性切除肿瘤及其周围0.5～1cm的正常肾组织。成功切除肿瘤后送检，检查创面并止血，使用2-0可吸收线缝合肾实质创面，对存在肾实质缺损者，给予生物蛋白胶喷洒创面后再缝合。移除bulldog血管夹，恢复血流，给予甘露醇等减少肾缺血性损伤。随后检查术野，无活动性出血后，于肾周放置引流管，逐层缝合切口。对照组患者采取传统根治性手术治疗，硬膜外麻醉，以第11肋做一切口，分离肾脏周围脂肪，将患肾及其周围脂肪与肾筋膜等切除，若肿瘤位于肾上极者，一并切除肾上腺。
1.3 观察指标
比较两组患者的手术时间、术中出血量、肠道恢复时间、术后住院时间。术前及术后3个月常规检查患者肾功能，观察患者的血肌酐一过性升高率及1年无瘤生存率。
1.4 统计分析
应用统计学软件Spss13.0处理数据，计量资料采取t检验，计数资料采取x2检验，显著性水平σ=0.05。
2. 结果
观察组手术时间为（120.5±8.6）min，对照组为（93.7±8.0）min，观察组显著高于对照组（P<0.01）；观察组术中出血量、肠道恢复时间、术后住院时间分别为（150.7±14.5）ml、（12.5±1.4）h、（10.3±0.9）d，均显著少于对照组，两组比较差异显著（P<0.01），具体见表1。
表1 两组患者手术情况比较
观察组血肌酐一过性升高率为4.00%，对照组为32.00%，观察组明显低于对照组，两组比较差异显著（P<0.01）；两组患者1年无瘤生存率无统计学差异（P>0.05），具体见表2。
表2 两组患者血肌酐一过性升高率与1年无瘤生存率比较
3. 讨论
RN一直是肾癌外科治疗的金标准，但随着临床诊断水平的上升与人们健康意识的提高，早期肾肿瘤检出率也越来越高。基于对肾癌生物学特征的重新认识、外科手术技术的提高以及早期肾肿瘤检出率的增高，NSS的临床应用越来越多[2]。
NSS的优点是最大限度地保留肾单位，故能最大限度地保留患者的肾功能，进而改善患者的生活质量[3]。不过NSS会存在患侧肾脏术后肿瘤局部复发的可能性。理论上讲，手术切缘距离肿瘤越远，局部复发的可能性也就越小，但手术切缘过远，所保留的肾单位会越少，NSS手术也就失去了意义。故NSS手术成功与否的关键在于恰当的手术切缘。肾癌没有真正意义上的组织学包膜，但通常存在被压迫的肾实质与纤维组织形成的假包膜。目前国内外通常采用的安全切除范围是假包膜外1cm的正常肾组织，而对于急需保留患肾的也可采取假包膜外0.5cm为安全切缘[4]。
NSS的手术并发症相对RN较多，主要有继发性出血、尿漏、切缘肿瘤复发等。但尽管如此，近年来大量研究表明，NSS和RN手术在生存率、局部复发以及远处转移等方面均无明显差异。而NSS相对于RN手术最大的优点就是最大限度保留患者的肾功能，且手术创伤小，恢复快。本研究结果显示，NSS患者的手术时间要长于RN手术，这主要是NSS手术的复杂性限制，但NSS术中出血量、术后肠道恢复时间与住院时间均优于RN组。NSS患者的血肌酐一过性升高率仅为4.00%，RN手术组则高达32.00%，表明NSS组患者的肾损害要显著低于RN组。两组患者的1年无瘤生存率相比，并无统计学差异。
综上所述，NSS技术上已经成熟，充分掌握手术适应证后，NSS手术完全可以替代RN手术，创伤小、恢复快、安全性高，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 贺毅，马彬.保留肾单位手术治疗肾肿瘤的研究现状[J].医学综述，2010，16（22）：3413-3415.
[2] 王刘中，魏金星，张雪培，等.后腹腔镜下保留肾单位手术治疗早期肾肿瘤临床观察[J].肿瘤基础与临床，2011，24（2）：127-129.
[3] 王超，郑美霞，路建磊，等.后腹腔镜下保留肾单位手术治疗肾肿瘤[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2012，4（2）：75-77.
[4] 王安，袁荫田，刘鹏，等.腹膜后腹腔镜保留肾单位手术治疗肾肿瘤的临床体会（附12例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（5）：344-346.
关键词：保留肾单位 肾肿瘤 根治性肾切除
肾肿瘤是成人肾脏最为常见的恶性肿瘤，在其治疗上，腹腔镜保留肾单位手术（nephron-sparingsurgery，NSS）近年来应用较为广泛，与传统根治性肾切除术（radicalnephrectomy，RN）相比，NSS不仅能保留患肾功能，减少血透机率，创伤小，术后恢复快，在局部复发率方面并未见上升，且生存率与根治术无异[1]。本研究对我院收治的肾肿瘤患者进行NSS治疗效果满意，现分析报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年2月～2014年6月来我院就诊的150例肾肿瘤患者，并将其随机分为两组，每组75例。所有患者术前均经B超、IVU、肾脏CT、MRI检查等确诊为肾肿瘤，且明确无周围组织器官浸润，无区域淋巴结及远处转移，无肾静脉瘤栓形成。观察组男44例，女31例，年龄29～77岁，平均（51.8±6.2）岁，肿瘤直径1.12～3.95cm，平均（2.65±0.16）cm，左侧39例，右侧34例，双侧2例；对照组男47例，女28例，年龄28～75岁，平均（51.2±6.0）岁，肿瘤直径1.10～3.98cm，平均（2.51±0.20）cm，左侧33例，右侧42例。两组患者在性别、年龄、肿瘤直径等方面比较均无显著性差异，（P>0.05），具有临床可比性。
1.2 方法
观察组患者采取保留肾单位手术治疗，气管插管全麻，取健侧卧位，抬高腰桥。常规三孔法建立腹膜后间隙。先清除腹膜后脂肪，显露出肾筋膜，于肾周筋膜外沿着腰大肌表面往内分离至肾门，尽可能向肾动脉根部方向显露出肾动脉，不用刻意暴露肾静脉。再用超声刀切开肾周筋膜与脂肪层，充分显露肿瘤。为保护肾功能，阻断肾动脉前应快递静滴肌酐。置入bulldog夹钳，夹闭阻断肾动脉血液供应。用冷刀锐性切除肿瘤及其周围0.5～1cm的正常肾组织。成功切除肿瘤后送检，检查创面并止血，使用2-0可吸收线缝合肾实质创面，对存在肾实质缺损者，给予生物蛋白胶喷洒创面后再缝合。移除bulldog血管夹，恢复血流，给予甘露醇等减少肾缺血性损伤。随后检查术野，无活动性出血后，于肾周放置引流管，逐层缝合切口。对照组患者采取传统根治性手术治疗，硬膜外麻醉，以第11肋做一切口，分离肾脏周围脂肪，将患肾及其周围脂肪与肾筋膜等切除，若肿瘤位于肾上极者，一并切除肾上腺。
1.3 观察指标
比较两组患者的手术时间、术中出血量、肠道恢复时间、术后住院时间。术前及术后3个月常规检查患者肾功能，观察患者的血肌酐一过性升高率及1年无瘤生存率。
1.4 统计分析
应用统计学软件Spss13.0处理数据，计量资料采取t检验，计数资料采取x2检验，显著性水平σ=0.05。
2. 结果
观察组手术时间为（120.5±8.6）min，对照组为（93.7±8.0）min，观察组显著高于对照组（P<0.01）；观察组术中出血量、肠道恢复时间、术后住院时间分别为（150.7±14.5）ml、（12.5±1.4）h、（10.3±0.9）d，均显著少于对照组，两组比较差异显著（P<0.01），具体见表1。
表1 两组患者手术情况比较
观察组血肌酐一过性升高率为4.00%，对照组为32.00%，观察组明显低于对照组，两组比较差异显著（P<0.01）；两组患者1年无瘤生存率无统计学差异（P>0.05），具体见表2。
表2 两组患者血肌酐一过性升高率与1年无瘤生存率比较
3. 讨论
RN一直是肾癌外科治疗的金标准，但随着临床诊断水平的上升与人们健康意识的提高，早期肾肿瘤检出率也越来越高。基于对肾癌生物学特征的重新认识、外科手术技术的提高以及早期肾肿瘤检出率的增高，NSS的临床应用越来越多[2]。
NSS的优点是最大限度地保留肾单位，故能最大限度地保留患者的肾功能，进而改善患者的生活质量[3]。不过NSS会存在患侧肾脏术后肿瘤局部复发的可能性。理论上讲，手术切缘距离肿瘤越远，局部复发的可能性也就越小，但手术切缘过远，所保留的肾单位会越少，NSS手术也就失去了意义。故NSS手术成功与否的关键在于恰当的手术切缘。肾癌没有真正意义上的组织学包膜，但通常存在被压迫的肾实质与纤维组织形成的假包膜。目前国内外通常采用的安全切除范围是假包膜外1cm的正常肾组织，而对于急需保留患肾的也可采取假包膜外0.5cm为安全切缘[4]。
NSS的手术并发症相对RN较多，主要有继发性出血、尿漏、切缘肿瘤复发等。但尽管如此，近年来大量研究表明，NSS和RN手术在生存率、局部复发以及远处转移等方面均无明显差异。而NSS相对于RN手术最大的优点就是最大限度保留患者的肾功能，且手术创伤小，恢复快。本研究结果显示，NSS患者的手术时间要长于RN手术，这主要是NSS手术的复杂性限制，但NSS术中出血量、术后肠道恢复时间与住院时间均优于RN组。NSS患者的血肌酐一过性升高率仅为4.00%，RN手术组则高达32.00%，表明NSS组患者的肾损害要显著低于RN组。两组患者的1年无瘤生存率相比，并无统计学差异。
综上所述，NSS技术上已经成熟，充分掌握手术适应证后，NSS手术完全可以替代RN手术，创伤小、恢复快、安全性高，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 贺毅，马彬.保留肾单位手术治疗肾肿瘤的研究现状[J].医学综述，2010，16（22）：3413-3415.
[2] 王刘中，魏金星，张雪培，等.后腹腔镜下保留肾单位手术治疗早期肾肿瘤临床观察[J].肿瘤基础与临床，2011，24（2）：127-129.
[3] 王超，郑美霞，路建磊，等.后腹腔镜下保留肾单位手术治疗肾肿瘤[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2012，4（2）：75-77.
[4] 王安，袁荫田，刘鹏，等.腹膜后腹腔镜保留肾单位手术治疗肾肿瘤的临床体会（附12例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（5）：344-346.