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【摘 要】 文章总结罗铨教授治疗绝经前后诸症的临证经验，罗铨教授推崇“肾为先天之本，脾为后天之本”的观点，临证重视脾、肾，对于绝经前后诸症的诊疗，形成补肾为主，心肝脾同调的诊治特点。
【关键词】 绝经前后诸症;罗铨;临证经验
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）16-0089-02
妇女在绝经前后，围绕月经紊乱或绝经出现的烘热汗出、手足心热、眩晕耳鸣、心悸失眠、烦躁易怒、精神抑郁、腰酸背痛等与其有关的症状，统称为“绝经前后诸症”或“经断前后诸症”。在中医古籍中并无对这一病证系统的论述，其内容多散在分布于“百合病”“郁证”“脏躁”“汗证”“不寐”“心悸”等病证中。绝经前后诸症属于现代医学的围绝经期综合征范畴，属于妇科常见病、多发病。围绝经期是妇女一生中一个重要的必经阶段，是机体的生殖功能从旺盛阶段逐渐减退直至后衰竭的一个过渡时期。随着中国人口老龄化及女性社会压力的增大，其发病率逐年升高[1]，严重影响绝经期妇女的身心健康。罗铨教授结合数十年临床诊治经验及对绝经前后诸症的深刻认识，总结了独具特色的中医辨治思路和方法，在临床应用中取得较好的疗效。笔者有幸跟师临诊两年，现将罗铨教授治疗该病的经验整理如下。
1 病因病机
《黄帝内经·素问》言：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”[2]解释了绝经前后诸症的病因病机：妇女七七之年，肾气由盛渐衰，天癸渐竭，冲任二脉逐渐亏虚。这本是妇女必须经历的正常生理衰退，若在此生理转折时期，受内、外环境的影响，如素体阴阳偏衰，平素抑郁，或家庭、社会等环境变化，以导致部分人难以迅速适应这一过渡时期，导致阴阳平衡失调，脏腑气血失衡而发病。由于肾阴肾阳乃一身阴阳之本，一旦其出现不足，必致全身脏腑经络失于滋养而引起全身功能失调，故罗铨教授认为“肾虚”为该病之本。
肾为先天之本，故肾之阴阳失调，每易波及其他脏腑病变，在肾虚的病理基础上，常累及心、肝、脾等多个脏腑，心为君主，主血脉，脾为后天之本，主气血运化，肝藏血主疏泄，为女子后天之本。肾阴耗伤，髓海失养则头晕目眩，虚阳上越则烘热耳鸣;肾之先天亏虚，肾水不能上济于心，心火亢盛，心肾不交则心悸失眠，心烦汗出;肾阳虚衰，脾失温煦而腰酸冷痛;肾精渐弱，肝血不足，冲任失调则经血紊乱;肝气疏泻失职则烦躁易怒，或抑郁少言。
罗铨教授认为，该病以肾虚冲任失调，气血阴阳失衡为基本病机。在此基础上累及脏腑功能异常，发为本病，证候复杂。治疗当分清主次，循序渐进。
2 治疗原则
绝经前后诸症病位在肾，涉及心、肝、脾等脏器，病性为本虚标实，以肾虚为本，心肝肾功能失调为标的虚实夹杂之证[3]。治疗原则以补肾为主，但具体侧重补益肾阴或肾阳需临证辨治，不可一味通补。对于肾精不足导致脏腑功能失调而产生的症状，需在调补肾之阴阳的基础上，心肝脾同治：或疏肝理脾，或健脾养心，或暖肾温脾，或益气养阴。但由于该病证候复杂，患者自觉症状颇多，临证时需认真询问病史，倾听主诉症状，概括和分析患者所訴，提取主要矛盾，选方用药时需考虑解决主要矛盾，再处理次要矛盾。由此形成了补肾填精贯穿始终，动态调整脏腑功能的治疗特点。除此之外，罗铨教授还指出绝经前后诸症病情进展是一个渐进的过程，在治疗上要循序渐进，不能急功近利，操之过急。多数患者症状持续时间长达数年甚至十数年，要加强对患者的心理疏导和情绪调节，配合生活调节、家庭陪伴、社会关注等方法保持乐观情绪，帮助绝经期妇女更加平稳的度过这一过渡时期。
3 分型论治
3.1 肝郁气滞证 见胸闷胁胀，烦躁易怒，口干口苦，时欲太息，情绪低落，失眠易醒，大便不爽，舌红苔薄黄，脉弦细。治以疏肝理气，常选逍遥散加减。若肝郁化热，可加丹皮、栀子疏肝清热;抑郁者加百合、合欢皮疏肝解郁;若气滞症状明显，可选四逆散合丹参饮加减。
3.2 心脾两虚证 见心悸怔忡，气短乏力，少气懒言，多愁善感，惶惶不可终日，纳食不佳，舌淡苔薄，脉沉细。治以健脾养心，多选归脾汤加减。若怔忡明显，可加珍珠母、琥珀末重镇潜阳;若夜寐不安，可加夜交藤、合欢皮宁心安眠;纳差可加砂仁、生山楂健脾开胃;若多愁善虑，可加用甘麦大枣汤。
3.3 肝肾阴虚证 见烘热汗出，心烦不寐，腰酸耳鸣，咽干口燥，面色潮红，性情暴躁易怒，舌红少苔，脉细数。治以滋肾柔肝，可选一贯煎合二至丸加减，或六味地黄丸加减。五心烦热甚者加知母、黄柏清热除烦;耳鸣明显者加杜仲补肾开窍;腰膝酸软者加牛膝、桑寄生补肾强骨;若长期服药可加砂仁防滋腻伤胃。
3.4 脾肾阳虚证 见自汗明显，时时汗出，畏寒肢冷，腰背冷痛，口淡纳差，大便偏稀溏，舌淡胖苔薄白，脉细。治以温补脾肾，肾虚甚者常选用赞育丹加减，脾虚甚者常选参苓白术散。便溏明显者加党参、白术健脾化湿;畏寒明显者加黄芪、防风补气升阳;若肾阳虚衰甚者，可加用桂附理中丸。
3.5 气阴两虚证 见头晕眼花，心慌阵作，盗汗自汗，动则汗出，五心烦热，疲乏少力，腰膝酸软、大便秘结，舌淡红少苔，脉细弱。治以养阴益气，方选生脉散合二仙汤加减。心悸明显者加丹参、枣仁强心复律;汗出明显可加浮小麦、糯稻根固涩敛汗。大便秘结者可加决明子、制首乌滋阴通便。
4 验案举隅
王某，女，54岁，2019年1月15日初诊。
患者烘热汗出，心慌胸闷半年余，2017年绝经，平素性情急躁，近期因退休在家，家中琐事烦躁易怒，时而悲伤欲哭，汗出明显，动则汗出，夜间汗出，醒后自止，时感手足心热，乏力气短，心慌心悸，胸闷时欲太息，眠差多梦易醒，大便干结难行，舌淡红少苔少津，脉弦细。结合患者症状及舌脉象，西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：绝经前后诸症（气阴两虚，冲任失调证），治以养阴益气，调理冲任。方选生脉散合二仙汤加减。药用：太子参30 g，麦冬15 g，五味子10 g，仙茅8 g，仙灵脾8 g，当归15 g，炒巴戟天15 g，炒知母15 g，百合30 g，莲子15 g，丹参15 g，炒黄柏10 g，浮小麦30 g，甘草10 g。7剂，水煎服，每日3次，日1剂。方中太子参益气生津，麦冬养阴生津，五味子滋肾敛汗，三药合用取益气敛汗，养阴生津之效;仙茅、仙灵脾、巴戟天补肾填精，当归养血柔肝，助二仙调理冲任;知母、黄柏滋肾阴泄肾火;百合、莲子安神解郁;丹参除烦清心;浮小麦固涩敛汗;甘草调和诸药，全方共奏益气补肾、调和阴阳之功。
2019年1月22日二诊，患者诸症减，仍有眠差易醒，上方加炒枣仁20 g，琥珀末3 g，7剂，水煎服，每日3次，日1剂。患者仍有眠差易醒，加炒枣仁养心安神，琥珀末重镇安神，共同加强安神助眠之功。
2019年2月12日三诊，烘热汗出明显减轻，手足心热减轻，心慌胸闷偶作，急躁易怒较前改善，疲乏无力明显改善，大便可，效不更方，继服原方，嘱其多出行，多运动，调畅情志。调治巩固半年后基本症愈。
5 结语
综上所述，罗铨教授认为本病发生主因是肾虚精亏，阴阳失和，冲任失调，同时与肝心脾密切相关。故治疗宜补肾为主，全面兼顾气血阴阳及相关脏器的功能恢复，调理冲任。此外，还需要结合其他保健措施：如保持外阴清洁、定期妇检，排除恶性肿瘤;注意加强运动，平衡饮食，劳逸结合;消除烦躁与忧郁心理，保持良好的心态[4]，增加治疗疾病的信心，方可取得良好的临床疗效。
参考文献
[1]徐芾，武卫平，吕伶，等. 中老年妇女更年期症状调查结果分析[J].中国妇幼保健，2007，22（ 31） ：4437-4439.
[2]孟景春，王新华.黄帝内经素问译释[M].上海： 上海科学技术出版社，2009：5.
[3]罗铨.调气行血，善治心脑疾病[M].北京： 中国中医药出版社，2015：144-145.
[4]李华碧.浅谈经断前后诸证的证治[J].亚太传统医药，2007，1（1）：55-58.
（收稿日期：2021-01-09 编辑：陶希睿）
作者简介：赵芙蓉（1995-），女，汉族，硕士研究生在读，住院规培医师，研究方向为中西医结合临床内科疾病的治疗。E-mail：[email protected]
通信作者：吴玉涛（1975-），女，汉族，硕士研究生导师、副教授，研究方向为中西医结合内科疾病诊治。E-mail：[email protected]
【关键词】 绝经前后诸症;罗铨;临证经验
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）16-0089-02
妇女在绝经前后，围绕月经紊乱或绝经出现的烘热汗出、手足心热、眩晕耳鸣、心悸失眠、烦躁易怒、精神抑郁、腰酸背痛等与其有关的症状，统称为“绝经前后诸症”或“经断前后诸症”。在中医古籍中并无对这一病证系统的论述，其内容多散在分布于“百合病”“郁证”“脏躁”“汗证”“不寐”“心悸”等病证中。绝经前后诸症属于现代医学的围绝经期综合征范畴，属于妇科常见病、多发病。围绝经期是妇女一生中一个重要的必经阶段，是机体的生殖功能从旺盛阶段逐渐减退直至后衰竭的一个过渡时期。随着中国人口老龄化及女性社会压力的增大，其发病率逐年升高[1]，严重影响绝经期妇女的身心健康。罗铨教授结合数十年临床诊治经验及对绝经前后诸症的深刻认识，总结了独具特色的中医辨治思路和方法，在临床应用中取得较好的疗效。笔者有幸跟师临诊两年，现将罗铨教授治疗该病的经验整理如下。
1 病因病机
《黄帝内经·素问》言：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”[2]解释了绝经前后诸症的病因病机：妇女七七之年，肾气由盛渐衰，天癸渐竭，冲任二脉逐渐亏虚。这本是妇女必须经历的正常生理衰退，若在此生理转折时期，受内、外环境的影响，如素体阴阳偏衰，平素抑郁，或家庭、社会等环境变化，以导致部分人难以迅速适应这一过渡时期，导致阴阳平衡失调，脏腑气血失衡而发病。由于肾阴肾阳乃一身阴阳之本，一旦其出现不足，必致全身脏腑经络失于滋养而引起全身功能失调，故罗铨教授认为“肾虚”为该病之本。
肾为先天之本，故肾之阴阳失调，每易波及其他脏腑病变，在肾虚的病理基础上，常累及心、肝、脾等多个脏腑，心为君主，主血脉，脾为后天之本，主气血运化，肝藏血主疏泄，为女子后天之本。肾阴耗伤，髓海失养则头晕目眩，虚阳上越则烘热耳鸣;肾之先天亏虚，肾水不能上济于心，心火亢盛，心肾不交则心悸失眠，心烦汗出;肾阳虚衰，脾失温煦而腰酸冷痛;肾精渐弱，肝血不足，冲任失调则经血紊乱;肝气疏泻失职则烦躁易怒，或抑郁少言。
罗铨教授认为，该病以肾虚冲任失调，气血阴阳失衡为基本病机。在此基础上累及脏腑功能异常，发为本病，证候复杂。治疗当分清主次，循序渐进。
2 治疗原则
绝经前后诸症病位在肾，涉及心、肝、脾等脏器，病性为本虚标实，以肾虚为本，心肝肾功能失调为标的虚实夹杂之证[3]。治疗原则以补肾为主，但具体侧重补益肾阴或肾阳需临证辨治，不可一味通补。对于肾精不足导致脏腑功能失调而产生的症状，需在调补肾之阴阳的基础上，心肝脾同治：或疏肝理脾，或健脾养心，或暖肾温脾，或益气养阴。但由于该病证候复杂，患者自觉症状颇多，临证时需认真询问病史，倾听主诉症状，概括和分析患者所訴，提取主要矛盾，选方用药时需考虑解决主要矛盾，再处理次要矛盾。由此形成了补肾填精贯穿始终，动态调整脏腑功能的治疗特点。除此之外，罗铨教授还指出绝经前后诸症病情进展是一个渐进的过程，在治疗上要循序渐进，不能急功近利，操之过急。多数患者症状持续时间长达数年甚至十数年，要加强对患者的心理疏导和情绪调节，配合生活调节、家庭陪伴、社会关注等方法保持乐观情绪，帮助绝经期妇女更加平稳的度过这一过渡时期。
3 分型论治
3.1 肝郁气滞证 见胸闷胁胀，烦躁易怒，口干口苦，时欲太息，情绪低落，失眠易醒，大便不爽，舌红苔薄黄，脉弦细。治以疏肝理气，常选逍遥散加减。若肝郁化热，可加丹皮、栀子疏肝清热;抑郁者加百合、合欢皮疏肝解郁;若气滞症状明显，可选四逆散合丹参饮加减。
3.2 心脾两虚证 见心悸怔忡，气短乏力，少气懒言，多愁善感，惶惶不可终日，纳食不佳，舌淡苔薄，脉沉细。治以健脾养心，多选归脾汤加减。若怔忡明显，可加珍珠母、琥珀末重镇潜阳;若夜寐不安，可加夜交藤、合欢皮宁心安眠;纳差可加砂仁、生山楂健脾开胃;若多愁善虑，可加用甘麦大枣汤。
3.3 肝肾阴虚证 见烘热汗出，心烦不寐，腰酸耳鸣，咽干口燥，面色潮红，性情暴躁易怒，舌红少苔，脉细数。治以滋肾柔肝，可选一贯煎合二至丸加减，或六味地黄丸加减。五心烦热甚者加知母、黄柏清热除烦;耳鸣明显者加杜仲补肾开窍;腰膝酸软者加牛膝、桑寄生补肾强骨;若长期服药可加砂仁防滋腻伤胃。
3.4 脾肾阳虚证 见自汗明显，时时汗出，畏寒肢冷，腰背冷痛，口淡纳差，大便偏稀溏，舌淡胖苔薄白，脉细。治以温补脾肾，肾虚甚者常选用赞育丹加减，脾虚甚者常选参苓白术散。便溏明显者加党参、白术健脾化湿;畏寒明显者加黄芪、防风补气升阳;若肾阳虚衰甚者，可加用桂附理中丸。
3.5 气阴两虚证 见头晕眼花，心慌阵作，盗汗自汗，动则汗出，五心烦热，疲乏少力，腰膝酸软、大便秘结，舌淡红少苔，脉细弱。治以养阴益气，方选生脉散合二仙汤加减。心悸明显者加丹参、枣仁强心复律;汗出明显可加浮小麦、糯稻根固涩敛汗。大便秘结者可加决明子、制首乌滋阴通便。
4 验案举隅
王某，女，54岁，2019年1月15日初诊。
患者烘热汗出，心慌胸闷半年余，2017年绝经，平素性情急躁，近期因退休在家，家中琐事烦躁易怒，时而悲伤欲哭，汗出明显，动则汗出，夜间汗出，醒后自止，时感手足心热，乏力气短，心慌心悸，胸闷时欲太息，眠差多梦易醒，大便干结难行，舌淡红少苔少津，脉弦细。结合患者症状及舌脉象，西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：绝经前后诸症（气阴两虚，冲任失调证），治以养阴益气，调理冲任。方选生脉散合二仙汤加减。药用：太子参30 g，麦冬15 g，五味子10 g，仙茅8 g，仙灵脾8 g，当归15 g，炒巴戟天15 g，炒知母15 g，百合30 g，莲子15 g，丹参15 g，炒黄柏10 g，浮小麦30 g，甘草10 g。7剂，水煎服，每日3次，日1剂。方中太子参益气生津，麦冬养阴生津，五味子滋肾敛汗，三药合用取益气敛汗，养阴生津之效;仙茅、仙灵脾、巴戟天补肾填精，当归养血柔肝，助二仙调理冲任;知母、黄柏滋肾阴泄肾火;百合、莲子安神解郁;丹参除烦清心;浮小麦固涩敛汗;甘草调和诸药，全方共奏益气补肾、调和阴阳之功。
2019年1月22日二诊，患者诸症减，仍有眠差易醒，上方加炒枣仁20 g，琥珀末3 g，7剂，水煎服，每日3次，日1剂。患者仍有眠差易醒，加炒枣仁养心安神，琥珀末重镇安神，共同加强安神助眠之功。
2019年2月12日三诊，烘热汗出明显减轻，手足心热减轻，心慌胸闷偶作，急躁易怒较前改善，疲乏无力明显改善，大便可，效不更方，继服原方，嘱其多出行，多运动，调畅情志。调治巩固半年后基本症愈。
5 结语
综上所述，罗铨教授认为本病发生主因是肾虚精亏，阴阳失和，冲任失调，同时与肝心脾密切相关。故治疗宜补肾为主，全面兼顾气血阴阳及相关脏器的功能恢复，调理冲任。此外，还需要结合其他保健措施：如保持外阴清洁、定期妇检，排除恶性肿瘤;注意加强运动，平衡饮食，劳逸结合;消除烦躁与忧郁心理，保持良好的心态[4]，增加治疗疾病的信心，方可取得良好的临床疗效。
参考文献
[1]徐芾，武卫平，吕伶，等. 中老年妇女更年期症状调查结果分析[J].中国妇幼保健，2007，22（ 31） ：4437-4439.
[2]孟景春，王新华.黄帝内经素问译释[M].上海： 上海科学技术出版社，2009：5.
[3]罗铨.调气行血，善治心脑疾病[M].北京： 中国中医药出版社，2015：144-145.
[4]李华碧.浅谈经断前后诸证的证治[J].亚太传统医药，2007，1（1）：55-58.
（收稿日期：2021-01-09 编辑：陶希睿）
作者简介：赵芙蓉（1995-），女，汉族，硕士研究生在读，住院规培医师，研究方向为中西医结合临床内科疾病的治疗。E-mail：[email protected]
通信作者：吴玉涛（1975-），女，汉族，硕士研究生导师、副教授，研究方向为中西医结合内科疾病诊治。E-mail：[email protected]