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目的分析妇产科1例护理不良事件发生的原因，为妇产科护理风险管理提供依据。方法对我科室1例护理不良事件进行分析。结果护理不良事件的发生与责任心不足、对核心制度掌握不够、未能按要求执行规章制度、临床经验不足、未做到规范带教、法律意识淡漠等因素有关。结论为减少护理不良事件，提高护理安全，应加强护士基本技能培训、强化查对制度落实。