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小儿是指12岁以下的儿童，小儿烧伤多发生在幼儿期和学龄前期，特别是1～4岁小儿。小儿重度烧伤是指总面积在30%～49%，Ⅱ度烧伤或5%～14%的Ⅲ度烧伤。多重耐药菌（Multidrug Resistant Organism，MORD）是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，近年来多重耐药菌已成为院内感染的重要病菌[1]。由于重度烧伤患儿病情重、烧伤面积大、大量广泛使用抗生素、侵入性医疗操作、机体抵抗力下降等因素，成为多重耐药菌感染的高危人群，一旦合并多重耐药菌感染后大大增加了治疗难度，延长住院时间，加重经济负担，严重影响预后，若管理不当可引发医院内播散。现将我科收治的小儿重度烧伤患者控制多重耐药菌感染的护理进行总结分析如下。
1 临床资料
我科于2010年1月～2013年3月收治了23例重度以上烧伤患儿，合并多重耐药菌感染3例，其中男性2例，女性1例，年龄1～4岁，平均年龄2.4岁，3例均为肉汤烫伤，烧伤总面积均达到35%（TBSA）以上。其中深Ⅱ度达35%以上、Ⅲ度达15%以上，烧伤部位多为躯干、双下肢，无吸入性损伤。急诊入院后积极抗休克、抗感染及补液对症治疗，密切观察病情变化，准确记录生命体征及出入量，定时进行创面换药，及早行创面清理，环形三度创面给予行焦痂切开减张术，后行手术切痂、植皮术，期间由于反复高热，术后第10～20天行全血及创面细菌培养+药敏，检测结果：革兰染色阳性球菌感染2例，为耐甲氧金黄色葡萄球菌感染（MRSA），另1例为革兰染色阴性杆菌感染，铜绿假单胞菌感染。经治疗和护理均无造成院内感染。患儿痊愈出院。
2 护理
2.1严格执行消毒隔离措施
2.1.1病房隔离：因患儿均为重度烧伤，入院后即置于烧伤单间病房，室内保持气流通畅，温度控制在28℃～32℃。允许两人陪护，限制探视，严格按照探视陪护制度执行。陪护者必要时戴口罩、帽子、换鞋，穿隔离衣。
2.1.2多重耐药菌感染单元设置：多重耐药菌感染确诊者床头应放置接触隔离卡片（卡片标识为MDRO），提醒医护人员及陪护人员注意接触隔离，接触患者或环境表面前后戴手套、穿隔离衣、洗手，医疗垃圾单独处理、封闭污染物等。床边、病室入口处放置快速手消毒液，病室按需备隔离衣、手套、帽子、鞋套等防护用品。
2.1.3床单位清洁：管理好患儿大小便，妥善固定尿布或纸尿裤，勤更换。保持创面垫不被排泄物污染。每天更换无菌创面垫，必要时换床单，保持床单位整洁，如有污染立即更换，用后被服使用双层专用包装袋就地密封后送洗衣房消毒处理。晨晚间床单位清洁护理用具专用专放专处理。
2.1.4诊疗、监测仪器：患儿所用听诊器、体温计、监测仪等必须专人专用，每天用75%酒精擦拭，使用后终末消毒，所用一次性物品按感染性医疗垃圾处理，放入双层黄色垃圾袋。
2.1.5病房环境消毒：每天用1000mg/L含氯消毒液清洁擦拭病房的平面与区域，如物品表面、床栏、设备设施表面、地面、门把手等，使用过的抹布必须专区专用，用后及时消毒。
2.1.6加强落实手卫生：医护人员手卫生与医院感染的发生密切相关，据统计，目前医院感染中90%是接触性传播的病原体感染，尤其出现在侵入性检查和治疗以及医护人员和患者的手污染或携带病原体而导致感染[2]。接触患儿前后按七步洗手法洗手，操作中有可能接触伤口、体液、分泌物、排泄物时使用手套，必要时穿隔离衣，操作后及时脱去手套和隔离衣，进行手卫生，用快速手消毒液消毒双手，避免直接接触下一位患者。陪护人员接触患儿前后均需洗手、消毒，做好手卫生相关知识宣教。
2.1.7 相关科室隔离告知：正确留取各项标本，并标记为多重耐药菌标本；多重耐药菌感染者送手术室或检查前通知相关科室做好相应消毒隔离措施。
2.2重视医护人员培训：对科室医护人员进行多重耐药菌相关知识培训，包括消毒隔离措施、医院感染控制流程等，务必人人掌握并过关，提高全科医护人员自觉性和依从性。在为患儿进行各项护理操作时加强无菌观念，严格按照无菌技术要求规范操作，减少感染因素，多重耐药菌感染者各项操作应尽量集中进行。
2.3建立完善多重耐药菌的监测、追踪与反馈：检验科一旦确诊为多重耐药菌株感染者，按照危机值通报科室并立即通知医院感染管理科，科室核实后，接触隔离温馨提示卡放置患者床头，明显标示，单间病房，放置于病房入门口，清晰可见。由管床医生下达接触隔离+标准预防长期医嘱，由护士长、主管护士负责病区内多重耐药菌感染的接触隔离落实情况，做好患者及家属消毒隔离知识的健康宣教工作，掌握使用速干手消液。医院感染管理科监督科室MDRO控制落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO患者进行追踪，直至解除隔离。
2.4合理使用抗菌药物：根据耐药菌感染或定植情况及标本培养、药敏情况及时调整抗菌药物，防止因滥用抗生素产生新的耐药性[3]，护理人员定时定量准确执行给药，保证药物在患儿体内维持有效的血药浓度。
2.5加强营养支持治疗：小儿重度烧伤患儿及时进行静脉营养治疗，促进创面愈合，提高机体抵抗能力。病情稳定指导少量多餐进食高蛋白、高热量、高维生素易消化食物。患儿所用餐具均专人专用。
2.6保持创面敷料清洁干燥：加强创面换药，及时清除坏死组织，及时手术切痂，防止溶痂时毒素吸收及创面感染。烧伤创面使用纳米银辅料无菌纱布包扎，一旦被体液、粪便等污染时及时更换。
2.7加强基础护理：由于烧伤面积大，创面均于无菌棉垫包扎，患儿多不配合，无自理能力，需做好患儿的完好处皮肤护理，预防红臀及湿疹，每日温水擦洗，增加舒适感。每天口腔护理2次，注意观察口腔黏膜变化，有无真菌感染等。头面部创面暴露疗法者注意创面卫生，勿挠抓创面， 指导患儿家属管理好患儿大小便，减少污染包扎创面。常抱起患儿拍背，防止胃内容物返流。注意患儿眼部及耳部的清洁保护，每日早晚护理两次，防止分泌物流入。 2.8心理护理：由于小儿烧伤，患者家属特别担心能否治好、创面是否残留瘢痕、是否毁容，以后长大能否正常生活、工作等，心理压力非常大，情绪低落，悲观绝望，而这些因素恰恰会影响患儿的情绪，所以做好患儿家人的心理护理显得更为重要。首先稳定家人情绪，告知患儿家人医院会尽全力去救治，并介绍成功案例，使其正确认识疾病，面对现实；医护人员在进行每项治疗操作前耐心解释，告知患儿家人所做项目内容及目的，取得患儿家人人配合，尽可能满足家人合理要求，让家人多开导、逗引、安慰患儿，使其消除恐惧。加强对患儿家属健康宣教，针对耐药菌隔离、预防工作取得理解和配合。
3 小结
烧伤病房是医院感染防控管理的重点部门，同时也是容易产生多重耐药菌感染的高危科室。由于患儿烧伤后皮肤破损失去了原有的防御屏障功能，而且小儿在解剖生理上具有自己的特殊性，对于创面、休克、败血症等刺激反应与成人不同，抵抗力也有较大差异，对于同样面积的深度烧伤，小儿休克、败血症、死亡发生率均较成人高，一旦感染加大治疗难度，严重影响预后及将来的生活质量。加之耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA感染、铜绿假单胞菌感染患儿的存在极易造成病区内医院感染的蔓延流行。为防止交叉传播感染应及时有效地做好预防隔离控制工作。加强医务人员多重耐药菌感染防控知识培训学习和不断增强及早防控意识，医务人员对多重耐药菌处置应对能力，制定健全的规章制度和隔离流程以及医务人员的规范实施，也是做好护理防控工作的重要保证。烧伤多重耐药菌医院感染是导致抢救最终失败和增加医疗费用增加最重要的原因[4]。小儿烧伤多重耐药菌感染部位多为皮肤软组织感染多见，因此在临床护理工作中医护人员必须掌握多重耐药菌的相关知识，严格实施消毒隔离，遵守无菌技术操作规程，加强医护人员手卫生，重视多重耐药菌感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内传播，提高医疗护理质量，确保患儿安全。在护理多重耐药菌感染患儿必须实施标准化隔离措施，临床科室的医护人员接到微生物室感染检测报告单后，应立即做好记录，并在科室内做好交接班，设立专门登记本，悬挂标志牌。尽可能对感染患儿执行单间隔离或同类细菌感染或定植者同室安置，隔离室减少人员流动。加强对患儿家人的宣教，告知明确做好患儿接触者的手卫生和物品管理。这样有效控制在区域内扩散或流行，有效控制感染蔓延。
[参考文献]
[1]中华人民共和国卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）.（2011-01-17）[2011-01-26].
[2]牟玉英，王新，李君.不同病区医护人员手微生物监测及消毒方法[J].中华感染学杂志，2003，13（5）：440.
[3]蔡春娥.多重耐药菌感染患者的隔离体会[J].中国实用医药，2012，7（9）：190.
[4]唐平.烧伤病人发生多重耐药菌医院感染的原因分析及护理[J].护理研究，2010，24（7）中旬版：1824.
编辑/贺艳梅
1 临床资料
我科于2010年1月～2013年3月收治了23例重度以上烧伤患儿，合并多重耐药菌感染3例，其中男性2例，女性1例，年龄1～4岁，平均年龄2.4岁，3例均为肉汤烫伤，烧伤总面积均达到35%（TBSA）以上。其中深Ⅱ度达35%以上、Ⅲ度达15%以上，烧伤部位多为躯干、双下肢，无吸入性损伤。急诊入院后积极抗休克、抗感染及补液对症治疗，密切观察病情变化，准确记录生命体征及出入量，定时进行创面换药，及早行创面清理，环形三度创面给予行焦痂切开减张术，后行手术切痂、植皮术，期间由于反复高热，术后第10～20天行全血及创面细菌培养+药敏，检测结果：革兰染色阳性球菌感染2例，为耐甲氧金黄色葡萄球菌感染（MRSA），另1例为革兰染色阴性杆菌感染，铜绿假单胞菌感染。经治疗和护理均无造成院内感染。患儿痊愈出院。
2 护理
2.1严格执行消毒隔离措施
2.1.1病房隔离：因患儿均为重度烧伤，入院后即置于烧伤单间病房，室内保持气流通畅，温度控制在28℃～32℃。允许两人陪护，限制探视，严格按照探视陪护制度执行。陪护者必要时戴口罩、帽子、换鞋，穿隔离衣。
2.1.2多重耐药菌感染单元设置：多重耐药菌感染确诊者床头应放置接触隔离卡片（卡片标识为MDRO），提醒医护人员及陪护人员注意接触隔离，接触患者或环境表面前后戴手套、穿隔离衣、洗手，医疗垃圾单独处理、封闭污染物等。床边、病室入口处放置快速手消毒液，病室按需备隔离衣、手套、帽子、鞋套等防护用品。
2.1.3床单位清洁：管理好患儿大小便，妥善固定尿布或纸尿裤，勤更换。保持创面垫不被排泄物污染。每天更换无菌创面垫，必要时换床单，保持床单位整洁，如有污染立即更换，用后被服使用双层专用包装袋就地密封后送洗衣房消毒处理。晨晚间床单位清洁护理用具专用专放专处理。
2.1.4诊疗、监测仪器：患儿所用听诊器、体温计、监测仪等必须专人专用，每天用75%酒精擦拭，使用后终末消毒，所用一次性物品按感染性医疗垃圾处理，放入双层黄色垃圾袋。
2.1.5病房环境消毒：每天用1000mg/L含氯消毒液清洁擦拭病房的平面与区域，如物品表面、床栏、设备设施表面、地面、门把手等，使用过的抹布必须专区专用，用后及时消毒。
2.1.6加强落实手卫生：医护人员手卫生与医院感染的发生密切相关，据统计，目前医院感染中90%是接触性传播的病原体感染，尤其出现在侵入性检查和治疗以及医护人员和患者的手污染或携带病原体而导致感染[2]。接触患儿前后按七步洗手法洗手，操作中有可能接触伤口、体液、分泌物、排泄物时使用手套，必要时穿隔离衣，操作后及时脱去手套和隔离衣，进行手卫生，用快速手消毒液消毒双手，避免直接接触下一位患者。陪护人员接触患儿前后均需洗手、消毒，做好手卫生相关知识宣教。
2.1.7 相关科室隔离告知：正确留取各项标本，并标记为多重耐药菌标本；多重耐药菌感染者送手术室或检查前通知相关科室做好相应消毒隔离措施。
2.2重视医护人员培训：对科室医护人员进行多重耐药菌相关知识培训，包括消毒隔离措施、医院感染控制流程等，务必人人掌握并过关，提高全科医护人员自觉性和依从性。在为患儿进行各项护理操作时加强无菌观念，严格按照无菌技术要求规范操作，减少感染因素，多重耐药菌感染者各项操作应尽量集中进行。
2.3建立完善多重耐药菌的监测、追踪与反馈：检验科一旦确诊为多重耐药菌株感染者，按照危机值通报科室并立即通知医院感染管理科，科室核实后，接触隔离温馨提示卡放置患者床头，明显标示，单间病房，放置于病房入门口，清晰可见。由管床医生下达接触隔离+标准预防长期医嘱，由护士长、主管护士负责病区内多重耐药菌感染的接触隔离落实情况，做好患者及家属消毒隔离知识的健康宣教工作，掌握使用速干手消液。医院感染管理科监督科室MDRO控制落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，对MDRO患者进行追踪，直至解除隔离。
2.4合理使用抗菌药物：根据耐药菌感染或定植情况及标本培养、药敏情况及时调整抗菌药物，防止因滥用抗生素产生新的耐药性[3]，护理人员定时定量准确执行给药，保证药物在患儿体内维持有效的血药浓度。
2.5加强营养支持治疗：小儿重度烧伤患儿及时进行静脉营养治疗，促进创面愈合，提高机体抵抗能力。病情稳定指导少量多餐进食高蛋白、高热量、高维生素易消化食物。患儿所用餐具均专人专用。
2.6保持创面敷料清洁干燥：加强创面换药，及时清除坏死组织，及时手术切痂，防止溶痂时毒素吸收及创面感染。烧伤创面使用纳米银辅料无菌纱布包扎，一旦被体液、粪便等污染时及时更换。
2.7加强基础护理：由于烧伤面积大，创面均于无菌棉垫包扎，患儿多不配合，无自理能力，需做好患儿的完好处皮肤护理，预防红臀及湿疹，每日温水擦洗，增加舒适感。每天口腔护理2次，注意观察口腔黏膜变化，有无真菌感染等。头面部创面暴露疗法者注意创面卫生，勿挠抓创面， 指导患儿家属管理好患儿大小便，减少污染包扎创面。常抱起患儿拍背，防止胃内容物返流。注意患儿眼部及耳部的清洁保护，每日早晚护理两次，防止分泌物流入。 2.8心理护理：由于小儿烧伤，患者家属特别担心能否治好、创面是否残留瘢痕、是否毁容，以后长大能否正常生活、工作等，心理压力非常大，情绪低落，悲观绝望，而这些因素恰恰会影响患儿的情绪，所以做好患儿家人的心理护理显得更为重要。首先稳定家人情绪，告知患儿家人医院会尽全力去救治，并介绍成功案例，使其正确认识疾病，面对现实；医护人员在进行每项治疗操作前耐心解释，告知患儿家人所做项目内容及目的，取得患儿家人人配合，尽可能满足家人合理要求，让家人多开导、逗引、安慰患儿，使其消除恐惧。加强对患儿家属健康宣教，针对耐药菌隔离、预防工作取得理解和配合。
3 小结
烧伤病房是医院感染防控管理的重点部门，同时也是容易产生多重耐药菌感染的高危科室。由于患儿烧伤后皮肤破损失去了原有的防御屏障功能，而且小儿在解剖生理上具有自己的特殊性，对于创面、休克、败血症等刺激反应与成人不同，抵抗力也有较大差异，对于同样面积的深度烧伤，小儿休克、败血症、死亡发生率均较成人高，一旦感染加大治疗难度，严重影响预后及将来的生活质量。加之耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA感染、铜绿假单胞菌感染患儿的存在极易造成病区内医院感染的蔓延流行。为防止交叉传播感染应及时有效地做好预防隔离控制工作。加强医务人员多重耐药菌感染防控知识培训学习和不断增强及早防控意识，医务人员对多重耐药菌处置应对能力，制定健全的规章制度和隔离流程以及医务人员的规范实施，也是做好护理防控工作的重要保证。烧伤多重耐药菌医院感染是导致抢救最终失败和增加医疗费用增加最重要的原因[4]。小儿烧伤多重耐药菌感染部位多为皮肤软组织感染多见，因此在临床护理工作中医护人员必须掌握多重耐药菌的相关知识，严格实施消毒隔离，遵守无菌技术操作规程，加强医护人员手卫生，重视多重耐药菌感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内传播，提高医疗护理质量，确保患儿安全。在护理多重耐药菌感染患儿必须实施标准化隔离措施，临床科室的医护人员接到微生物室感染检测报告单后，应立即做好记录，并在科室内做好交接班，设立专门登记本，悬挂标志牌。尽可能对感染患儿执行单间隔离或同类细菌感染或定植者同室安置，隔离室减少人员流动。加强对患儿家人的宣教，告知明确做好患儿接触者的手卫生和物品管理。这样有效控制在区域内扩散或流行，有效控制感染蔓延。
[参考文献]
[1]中华人民共和国卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）.（2011-01-17）[2011-01-26].
[2]牟玉英，王新，李君.不同病区医护人员手微生物监测及消毒方法[J].中华感染学杂志，2003，13（5）：440.
[3]蔡春娥.多重耐药菌感染患者的隔离体会[J].中国实用医药，2012，7（9）：190.
[4]唐平.烧伤病人发生多重耐药菌医院感染的原因分析及护理[J].护理研究，2010，24（7）中旬版：1824.
编辑/贺艳梅