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【摘 要】:对近10年中医药治疗非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的研究作了系统回顾,从辨证论治､复方中药治疗､中成药治疗､单味药物治疗研究等方面论述了近年来的研究进展,阐明了中医药治疗NASH的优势｡
【主题词】:非酒精性脂肪性肝炎;中医治疗;综述
【中图分类号】R575.1 【文献标识码】 B【文章编号】1007-8517(2009)01-0120-03
非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis,NASH)是指组织学改变与酒精性肝炎类似,但无过量饮酒史的临床病理综合征｡其组织学具有肝细胞脂肪性变､气球样变形和点状坏死以及混合性炎细胞浸润的特征,可伴有Mallory小体形成和肝纤维化[1]｡过去认为NASH是一种良性可逆性病变,但随着对其研究的深入, 目前已普遍认为NASH不再是良性病变,它可以发展为肝纤维化､肝硬化,从而导致一系列严重并发症,是非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)的一种较严重的类型,被认为是隐源性肝硬化原因之一｡自1980年NASH被提出以来,对其研究日渐深入,现就其中医治疗现状作一综述｡
1 病因病机
传统医学没有非酒精性脂肪性肝炎的病名,但根据其临床表现可以归属于“肝著”､“胁痛”､“黄疸”､“痰证”､“肥气”､“积聚”等病的范畴[2]｡其病因与饮食失节､饮酒过度､感受湿热疫毒､情志因素､久病体虚､多卧少动､形体肥胖等有关｡其病变部位在肝,与肝､胆､脾､胃､肾密切相关｡其病机主要为:肝失疏泄,脾失健运,湿热内蕴,痰浊内结,瘀血阻滞,最终导致湿痰瘀阻互结,痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝[3]｡除湿痰瘀这些病理产物外,也有人认为与机体气血亏虚,肝失调养以及肾精亏耗,水不涵木有关[4]｡且多虚实夹杂,在本虚的基础上,出现痰瘀互结的基本病机｡中医治疗脂肪肝以疏肝解郁､祛湿化痰､活血化淤､健脾消导为主,根据病情佐以清热､解毒､利胆､化积､补肾､养肝等方法｡
2 中医治疗
2.1 辩证论治 辩证分型治疗是中医常用的治疗方法,但目前对NASH尚无统一的辩证分型标准,众多医家根据其临床特点以及辨证施治经验,加以分型论治｡曹氏[5]分3型施治:痰浊中阻型,方用二陈汤合三子养亲汤加减;脾气虚弱型,方用参苓白术散加减;气滞血瘀型,方用血府逐瘀汤加减｡治疗脂肪肝60例,显效38例(63.3%),有效18例(30%),无效4例(6.7%),总有效率93.3%｡裴道灵等[6]按临床表现也将脂肪肝分为3型:肝郁脾虚型,治以疏肝理气,健脾和运,方用柴芍六君子汤加减;血瘀痰阻型,治以活血理气,化痰散结,方用膈下逐瘀汤合四逆散加减;肝肾阴虚型,治以补益肝肾,活血和络,一贯煎合六味地黄加减｡结果有效率为92.86%,未发现明显的毒性和不良反应,其中肝郁脾虚型有效率为93.98%,血瘀痰阻型有效率为92.16%,肝肾阴虚型有效率为91.18%｡经统计学处理,3型之间无显著性差异(P>0.05)｡潘氏等[7]分5型施治:肝气郁滞型,方用柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减;湿热内蕴型,方用柴平汤合五苓散加减;肝阴不足型,方用一贯煎加减;气滞血瘀型,方用血府逐瘀汤合失笑散加减;阳虚浊阻型,方用真武汤合济生肾气丸加减｡同时认为疏肝化瘀法是最基本的治疗方法,各型均宜兼顾此法｡王氏等[8]分6型施治:肝郁气滞型,方用逍遥散或柴胡疏肝散加减;肝胆湿热型,方用小柴胡汤合茵陈蒿汤加减;痰湿内阻型,方用平胃散合二陈汤加减;瘀血阻络型,方用膈下逐瘀汤加减;肝肾阴虚型,方用滋水清肝饮加减;脾肾亏虚型,方用四君子汤合真武汤加减｡上述医家对NASH的辩证分型各不相同,体现了不同医家对主次证的重点把握不同｡李少东等[9]检索了1983年至2005年公开发表在国内各种医学期刊上的中医药治疗脂肪肝全文文献发现,常见类型依次为痰瘀互结型､肝郁脾虚型､湿热内蕴型､气滞血瘀型及肝肾亏虚型五种,也证实了湿痰瘀阻互结,痹阻肝络的基本病机｡
2.2 复方中药治疗 复方中药治疗NASH也是目前临床报道的主流,多是针对湿痰瘀阻互结,痹阻肝络的基本病机,采用疏肝理气､活血化瘀､健脾祛痰､清热利湿和补益肝肾等治法,佐以解毒､利胆､化积等方法,选方多以自拟方为主｡车念聪[10]用疏肝祛脂方(柴胡､枳壳､桃仁､红花､郁金､赤白芍等)治疗脂肪肝30例,并与复方丹参滴丸､绞股兰总甙片做对照,疗程6~9周,治疗组优于对照组(P<0.01)｡徐荣花等[11]用舒肝活血软坚散结汤(党参､白芍､柴胡､当归､山楂､郁金等)治疗脂肪肝36例,总有效率91.6%｡谭行华等[12]以抗脂益肝汤(泽泻､荷叶､田七､草决明､姜黄､何首乌等)治疗脂肪肝31例,经过6个月治疗,患者甘油三酯､胆固醇明显下降,肝功能恢复,临床症状改善｡祝峻峰等[13]以消脂汤(桑寄生､何首乌､巴戟天､象贝､白芥子､赤芍等)治疗脂肪肝68例,取得显著疗效｡
2.3 中成药治疗 在NASH的治疗过程中,中成药携带服用方便,符合现代人的生活方式和节奏,而且疗效显著,临床应用广泛｡临床常用的中成药有水飞蓟素胶囊､当飞利肝宁､血脂康､消脂护肝胶囊等｡黄欣等[14]用当飞利肝宁胶囊治疗NASH 42例,并益肝灵片对照组,疗程均为12周｡结果显示两组患者治疗前后血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平差异有显著性意义(P<0.01)｡治疗组患者治疗前后血清总胆固醇(TC)及甘油三酯(TG)差异有显著性意义(P<0.01),对照组TC及TG的改变不显著(P>0.05)｡治疗组可显著改善肝脏影像学变化(P<0.05)｡证明当飞利肝宁胶囊可改善NASH患者的临床症状,且治疗疗效显著｡邓银泉等[15]用水飞蓟素胶囊治疗NASH64例,对照组用易善复胶囊,疗程均为三个月,结果显示,水飞蓟素胶囊能改善患者的临床症状､恢复肝功能､降低血脂､对抗脂质过氧化状态,从而减轻或阻止NASH进展｡张分明[16]用血脂康治疗伴有高脂血症的NASH患者35例,结果显示,血脂康能够显著改善血脂异常,增加胰岛素敏感性,逆转肝脏脂肪化进展,且无明显毒副作用｡安全､有效｡赵文霞等[17]在对消脂护肝胶囊的临床及实验研究中发现,消脂护肝胶囊不仅可以改善NASH患者右胁不适､乏力､腹胀､纳呆､厌油腻等临床症状,而且可以减轻体重,改善患者的肝功能､血脂等各项生化指标｡
2.4 单味药研究 现代药理研究证实,许多中草药,如泽泻､山楂､郁金､丹参､姜黄､茯苓､陈皮､半夏､大黄､决明子､柴胡､山豆根等具有抗脂肪肝的功效,其作用机制涉及减肥､调脂､抗氧化应激及脂质过氧化等方面｡曾民德[18]在对单味药的现代药理研究发现泽泻有阻止类脂质在血清内滞留或渗透到动脉内壁的作用,能促进血浆中胆固醇的运输和清除,还可使高脂饮食的兔肝内脂肪含量降低,对低蛋白饲料或CCl4所致大鼠脂肪肝亦有疗效｡据沈吉云报道[19]丹参可以改善肝脏局部微循环,增加肝血流量,阻止钙离子内流,提高网状内皮系统的吞噬功能及调理素活性,从而促进脂肪在肝中的氧化,降低肝中脂肪的含量｡此外,丹参还有降低细胞内胆固醇及抗脂蛋白氧化的作用｡另有实验[20]表明,丹参及其有效成分还具有清除自由基和抗脂质过氧化的作用｡戴兆云等[21]用自制山豆根醋浸液治疗NASH患者20例,结果提示山豆根醋浸液在降低ALT､AST及降低TG方面,有一定的初步疗效｡山豆根化学成分复杂,含有苦参碱､苦参素,有一定的保肝作用,也具体降酶及降脂作用,值得进一步研究｡
3 展望
目前对于NASH的治疗,西药疗效不理想且价格昂贵,而用中药治疗NASH,不仅疗效显著,且副作用少,长期使用无耐药性,价格低廉,因此中医药治疗NASH具有较大的优势和广阔的前景,但目前NASH的中医药研究还存在一些问题需要改善和完善,如①目前中医证型论述､分型方法､分型依据尚不统一,治疗方案不一,不利于中医药在治疗NASH上推广应用;②临床研究主要采用辨证论治及辨病辨证相结合,但由于临床治疗方法､诊断､疗效评价标准不规范,缺少重复性,不便于临床推广使用;③多数报道只说中药治疗脂肪肝,没有明确治疗哪种原因､哪种病理阶段的脂肪肝,缺少可信度｡随着对NASH研究的一步步深入,新的治疗方法,新的药物将会不断涌现,建立完善的辩证分型标准和疗效评价标准是下一步研究的关键｡
参考文献
[1]范建高,曾民德,主编. 脂肪性肝病.北京[M].人民卫生出版社,2005:101-197.
[2]李玉红,张伯礼,徐宗佩,等. 脂肪肝中医药辨治系统评价[J].辽宁中医杂志,2002;29(11):657-658.
[3]潘丰满. 脂肪肝中医病因病机特点探讨[J].陕西中医,2004,25(9):823-825.
[4]胡美兰. 脂肪肝的中医病因病机探讨[J].浙江中西医结合杂志,2003, 13(12):754-755.
[5]曹建春.辨证治疗脂肪肝60例疗效观察[J].浙江中西医结合杂志,2002,12(8):490.
[6]裴道灵,周玉琴,张先.辨证论治脂肪肝168例[J].河南中医,2001,21(50):39.
[7]潘金友,张爽秋.疏肝化瘀为主治疗脂肪肝[J].辽宁中医杂志,2001,28(3):152.
[8]王利军,杨学峰.中医对脂肪肝的认识及辨证施治[J].中医研究,2002,35(1):54.
[9]李少东,李红山,冯琴,等.脂肪肝中医证型分类的文献分析[J].中西医结合肝病杂志,2006,16(4):255-257.
[10]车念聪.疏肝祛脂方治疗脂肪肝30例临床观察[J].中医杂志2001,42(4):228-229.
[11]徐荣花,艾中华,陈丽娟.舒肝活血软坚散结汤治疗脂肪肝[J].新中医,2001,33(2):58.
[12]谭行华,谭俊,尹炽标,等.抗脂益肝汤治疗脂肪肝31例[J].中西医结合杂志,2001,(2):110.
[13]祝峻峰,李卫山.消脂汤治疗脂肪肝68例[J].中西医结合肝病杂志,2001,(2):109.
[14]黄欣,张哲永.当飞利肝宁胶囊治疗非酒精性脂肪性肝病32例临床观察[J].中医杂志,2007,48(6):524-525.
[15]邓银泉,范小芬,李友第.水飞蓟素治疗非酒精性脂肪性肝炎的临床观察[J].中国中医药杂志,2005,30(13):1044-1045.
[16]张分明.血脂康治疗非酒精性脂肪肝病35例临床分析[J].中国基层医药,2006,13(10):1682-1683.
[17]赵文霞,张玉禄.消脂护肝胶囊对非酒精性脂肪肝患者胰岛素抵抗及瘦素水平的影响[J].中医研究, 2005,18(5):21-23.
[18]曾民德.脂肪肝[J].中华消化杂志1999,19(2):120-122.
[19]沈吉云.丹参对消化系统药理作用及应用进展[J].中国中西医结合脾胃杂志,1998,8(6):380.
[20]胡义扬,刘平,刘成,等.丹参提取物对CCl4和DMN诱导的大鼠肝纤维化的影响[J].上海中医药杂志,1999,33(10):7-10.
[21]戴兆云,顾翔宇,吴一新.山豆根醋浸液治疗非酒精性脂肪性肝炎疗效初步观察[J].中国中西医结合杂志,2005,25(5):407.
(收稿日期:2008.11.19)
【主题词】:非酒精性脂肪性肝炎;中医治疗;综述
【中图分类号】R575.1 【文献标识码】 B【文章编号】1007-8517(2009)01-0120-03
非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis,NASH)是指组织学改变与酒精性肝炎类似,但无过量饮酒史的临床病理综合征｡其组织学具有肝细胞脂肪性变､气球样变形和点状坏死以及混合性炎细胞浸润的特征,可伴有Mallory小体形成和肝纤维化[1]｡过去认为NASH是一种良性可逆性病变,但随着对其研究的深入, 目前已普遍认为NASH不再是良性病变,它可以发展为肝纤维化､肝硬化,从而导致一系列严重并发症,是非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)的一种较严重的类型,被认为是隐源性肝硬化原因之一｡自1980年NASH被提出以来,对其研究日渐深入,现就其中医治疗现状作一综述｡
1 病因病机
传统医学没有非酒精性脂肪性肝炎的病名,但根据其临床表现可以归属于“肝著”､“胁痛”､“黄疸”､“痰证”､“肥气”､“积聚”等病的范畴[2]｡其病因与饮食失节､饮酒过度､感受湿热疫毒､情志因素､久病体虚､多卧少动､形体肥胖等有关｡其病变部位在肝,与肝､胆､脾､胃､肾密切相关｡其病机主要为:肝失疏泄,脾失健运,湿热内蕴,痰浊内结,瘀血阻滞,最终导致湿痰瘀阻互结,痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝[3]｡除湿痰瘀这些病理产物外,也有人认为与机体气血亏虚,肝失调养以及肾精亏耗,水不涵木有关[4]｡且多虚实夹杂,在本虚的基础上,出现痰瘀互结的基本病机｡中医治疗脂肪肝以疏肝解郁､祛湿化痰､活血化淤､健脾消导为主,根据病情佐以清热､解毒､利胆､化积､补肾､养肝等方法｡
2 中医治疗
2.1 辩证论治 辩证分型治疗是中医常用的治疗方法,但目前对NASH尚无统一的辩证分型标准,众多医家根据其临床特点以及辨证施治经验,加以分型论治｡曹氏[5]分3型施治:痰浊中阻型,方用二陈汤合三子养亲汤加减;脾气虚弱型,方用参苓白术散加减;气滞血瘀型,方用血府逐瘀汤加减｡治疗脂肪肝60例,显效38例(63.3%),有效18例(30%),无效4例(6.7%),总有效率93.3%｡裴道灵等[6]按临床表现也将脂肪肝分为3型:肝郁脾虚型,治以疏肝理气,健脾和运,方用柴芍六君子汤加减;血瘀痰阻型,治以活血理气,化痰散结,方用膈下逐瘀汤合四逆散加减;肝肾阴虚型,治以补益肝肾,活血和络,一贯煎合六味地黄加减｡结果有效率为92.86%,未发现明显的毒性和不良反应,其中肝郁脾虚型有效率为93.98%,血瘀痰阻型有效率为92.16%,肝肾阴虚型有效率为91.18%｡经统计学处理,3型之间无显著性差异(P>0.05)｡潘氏等[7]分5型施治:肝气郁滞型,方用柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减;湿热内蕴型,方用柴平汤合五苓散加减;肝阴不足型,方用一贯煎加减;气滞血瘀型,方用血府逐瘀汤合失笑散加减;阳虚浊阻型,方用真武汤合济生肾气丸加减｡同时认为疏肝化瘀法是最基本的治疗方法,各型均宜兼顾此法｡王氏等[8]分6型施治:肝郁气滞型,方用逍遥散或柴胡疏肝散加减;肝胆湿热型,方用小柴胡汤合茵陈蒿汤加减;痰湿内阻型,方用平胃散合二陈汤加减;瘀血阻络型,方用膈下逐瘀汤加减;肝肾阴虚型,方用滋水清肝饮加减;脾肾亏虚型,方用四君子汤合真武汤加减｡上述医家对NASH的辩证分型各不相同,体现了不同医家对主次证的重点把握不同｡李少东等[9]检索了1983年至2005年公开发表在国内各种医学期刊上的中医药治疗脂肪肝全文文献发现,常见类型依次为痰瘀互结型､肝郁脾虚型､湿热内蕴型､气滞血瘀型及肝肾亏虚型五种,也证实了湿痰瘀阻互结,痹阻肝络的基本病机｡
2.2 复方中药治疗 复方中药治疗NASH也是目前临床报道的主流,多是针对湿痰瘀阻互结,痹阻肝络的基本病机,采用疏肝理气､活血化瘀､健脾祛痰､清热利湿和补益肝肾等治法,佐以解毒､利胆､化积等方法,选方多以自拟方为主｡车念聪[10]用疏肝祛脂方(柴胡､枳壳､桃仁､红花､郁金､赤白芍等)治疗脂肪肝30例,并与复方丹参滴丸､绞股兰总甙片做对照,疗程6~9周,治疗组优于对照组(P<0.01)｡徐荣花等[11]用舒肝活血软坚散结汤(党参､白芍､柴胡､当归､山楂､郁金等)治疗脂肪肝36例,总有效率91.6%｡谭行华等[12]以抗脂益肝汤(泽泻､荷叶､田七､草决明､姜黄､何首乌等)治疗脂肪肝31例,经过6个月治疗,患者甘油三酯､胆固醇明显下降,肝功能恢复,临床症状改善｡祝峻峰等[13]以消脂汤(桑寄生､何首乌､巴戟天､象贝､白芥子､赤芍等)治疗脂肪肝68例,取得显著疗效｡
2.3 中成药治疗 在NASH的治疗过程中,中成药携带服用方便,符合现代人的生活方式和节奏,而且疗效显著,临床应用广泛｡临床常用的中成药有水飞蓟素胶囊､当飞利肝宁､血脂康､消脂护肝胶囊等｡黄欣等[14]用当飞利肝宁胶囊治疗NASH 42例,并益肝灵片对照组,疗程均为12周｡结果显示两组患者治疗前后血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平差异有显著性意义(P<0.01)｡治疗组患者治疗前后血清总胆固醇(TC)及甘油三酯(TG)差异有显著性意义(P<0.01),对照组TC及TG的改变不显著(P>0.05)｡治疗组可显著改善肝脏影像学变化(P<0.05)｡证明当飞利肝宁胶囊可改善NASH患者的临床症状,且治疗疗效显著｡邓银泉等[15]用水飞蓟素胶囊治疗NASH64例,对照组用易善复胶囊,疗程均为三个月,结果显示,水飞蓟素胶囊能改善患者的临床症状､恢复肝功能､降低血脂､对抗脂质过氧化状态,从而减轻或阻止NASH进展｡张分明[16]用血脂康治疗伴有高脂血症的NASH患者35例,结果显示,血脂康能够显著改善血脂异常,增加胰岛素敏感性,逆转肝脏脂肪化进展,且无明显毒副作用｡安全､有效｡赵文霞等[17]在对消脂护肝胶囊的临床及实验研究中发现,消脂护肝胶囊不仅可以改善NASH患者右胁不适､乏力､腹胀､纳呆､厌油腻等临床症状,而且可以减轻体重,改善患者的肝功能､血脂等各项生化指标｡
2.4 单味药研究 现代药理研究证实,许多中草药,如泽泻､山楂､郁金､丹参､姜黄､茯苓､陈皮､半夏､大黄､决明子､柴胡､山豆根等具有抗脂肪肝的功效,其作用机制涉及减肥､调脂､抗氧化应激及脂质过氧化等方面｡曾民德[18]在对单味药的现代药理研究发现泽泻有阻止类脂质在血清内滞留或渗透到动脉内壁的作用,能促进血浆中胆固醇的运输和清除,还可使高脂饮食的兔肝内脂肪含量降低,对低蛋白饲料或CCl4所致大鼠脂肪肝亦有疗效｡据沈吉云报道[19]丹参可以改善肝脏局部微循环,增加肝血流量,阻止钙离子内流,提高网状内皮系统的吞噬功能及调理素活性,从而促进脂肪在肝中的氧化,降低肝中脂肪的含量｡此外,丹参还有降低细胞内胆固醇及抗脂蛋白氧化的作用｡另有实验[20]表明,丹参及其有效成分还具有清除自由基和抗脂质过氧化的作用｡戴兆云等[21]用自制山豆根醋浸液治疗NASH患者20例,结果提示山豆根醋浸液在降低ALT､AST及降低TG方面,有一定的初步疗效｡山豆根化学成分复杂,含有苦参碱､苦参素,有一定的保肝作用,也具体降酶及降脂作用,值得进一步研究｡
3 展望
目前对于NASH的治疗,西药疗效不理想且价格昂贵,而用中药治疗NASH,不仅疗效显著,且副作用少,长期使用无耐药性,价格低廉,因此中医药治疗NASH具有较大的优势和广阔的前景,但目前NASH的中医药研究还存在一些问题需要改善和完善,如①目前中医证型论述､分型方法､分型依据尚不统一,治疗方案不一,不利于中医药在治疗NASH上推广应用;②临床研究主要采用辨证论治及辨病辨证相结合,但由于临床治疗方法､诊断､疗效评价标准不规范,缺少重复性,不便于临床推广使用;③多数报道只说中药治疗脂肪肝,没有明确治疗哪种原因､哪种病理阶段的脂肪肝,缺少可信度｡随着对NASH研究的一步步深入,新的治疗方法,新的药物将会不断涌现,建立完善的辩证分型标准和疗效评价标准是下一步研究的关键｡
参考文献
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(收稿日期:2008.11.19)